張志軍，高繼霞，劉 元

石家莊醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校醫(yī)學(xué)系，石家莊 050071

據(jù)2011年“中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒”報(bào)告，我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術(shù)人員中高級(jí)職稱人員不到4%，大專及以上學(xué)歷的不足23%，56.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)師不具備報(bào)考國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的資格;每千農(nóng)業(yè)人口村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師只有0.22人［1］。可以看出基層衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷、職稱偏低，臨床醫(yī)學(xué)人才緊缺。現(xiàn)有基層醫(yī)療條件不能滿足“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”、“人人享有醫(yī)療保障服務(wù)”［2］的需求。針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)社會(huì)需求，石家莊醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)定位于立足河北、輻射全國、面向基層、服務(wù)農(nóng)村，以培養(yǎng)“下得去、留得住、用得上”，具有診斷治療、預(yù)防保健等方面職業(yè)能力，能勝任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師崗位的高素質(zhì)技能型人才［3］。作為高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，目前大部分課程仍然沿襲本科院校同類專業(yè)課程設(shè)置，與培養(yǎng)高質(zhì)素技能型人才的目標(biāo)要求存在較大差距。

1 基于工作過程課程體系構(gòu)建的必要性

1.1 傳統(tǒng)的課程體系和人才培養(yǎng)模式不適應(yīng)高素質(zhì)技能型人才培養(yǎng)目標(biāo)

目前，高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)一般采取“三段式”(基礎(chǔ)課、專業(yè)課、臨床實(shí)習(xí))課程設(shè)置和本科“壓縮型”學(xué)科式的人才培養(yǎng)模式［4］。學(xué)生被動(dòng)地接受專業(yè)知識(shí)和技能，使得培養(yǎng)出來的學(xué)生不適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)和社會(huì)發(fā)展的需求。近年來，雖然積極開展一系列的課程改革，但始終沒有脫離傳統(tǒng)學(xué)科教育的模式，專業(yè)課程體系與基層醫(yī)療行業(yè)需求還沒有建立起有機(jī)的聯(lián)系。導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教育培養(yǎng)的畢業(yè)生，不能短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)崗位要求，畢業(yè)生就業(yè)率偏低。

1.2 高職學(xué)生適宜以實(shí)踐知識(shí)為學(xué)習(xí)起點(diǎn)的培養(yǎng)模式

多元智能理論認(rèn)為，不同的智力類型有著不同的學(xué)習(xí)方式。如語言智力較強(qiáng)的人擅長通過聽說讀寫方式進(jìn)行學(xué)習(xí);身體運(yùn)動(dòng)智力較強(qiáng)的人，適宜用觸摸、操作等方式來學(xué)習(xí)［5］。高職學(xué)生具有形象思維強(qiáng)，邏輯思維弱，實(shí)踐操作能動(dòng)性強(qiáng)，理論學(xué)習(xí)興趣性弱的智能結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，適宜以實(shí)踐知識(shí)為學(xué)習(xí)起點(diǎn)的培養(yǎng)模式。構(gòu)建基于工作過程課程體系，符合高職學(xué)生智能結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

1.3 基于工作過程課程體系的優(yōu)勢(shì)

基于工作過程的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系，是以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師崗位工作過程具體操作為根本出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合具體的項(xiàng)目教學(xué)、情境教學(xué)和融“教、學(xué)、練”一體的課程體系。是以醫(yī)師診療活動(dòng)為主線、以培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)能力為本位、重新組織和設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，以改變學(xué)科型課程教學(xué)以知識(shí)灌輸、學(xué)生被動(dòng)接受，實(shí)踐與理論脫節(jié)的施教方式［6］。通過項(xiàng)目引導(dǎo)、教學(xué)情境的設(shè)計(jì)、學(xué)生主動(dòng)構(gòu)建知識(shí)體系，打破傳統(tǒng)學(xué)科型課程以學(xué)科知識(shí)邏輯為主線、專業(yè)理論知識(shí)為主體的教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)內(nèi)容的針對(duì)性和實(shí)用性。

2 基于工作過程課程體系構(gòu)建的思路與步驟

根據(jù)基層醫(yī)療行業(yè)實(shí)際，按醫(yī)師診治疾病過程任務(wù)的相關(guān)性來實(shí)現(xiàn)知識(shí)與實(shí)踐技能的整合，并以學(xué)生的“學(xué)”和基層醫(yī)療崗位的“需”為中心，以工學(xué)結(jié)合為切入點(diǎn)，融入執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建理論和實(shí)踐一體化的專業(yè)課程體系，使學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)的過程變成符合或接近醫(yī)師診治疾病的工作過程?，F(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)正在按照職業(yè)崗位(群)的確定→職業(yè)能力分析→學(xué)習(xí)領(lǐng)域構(gòu)建→學(xué)習(xí)情境設(shè)計(jì)［7］四個(gè)步驟，進(jìn)行基于工作過程課程體系的構(gòu)建工作。

2.1 確立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)所面向的崗位(群)

以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才社會(huì)需求調(diào)研、專家專訪、畢業(yè)生跟蹤調(diào)查等形式開展專業(yè)定位調(diào)研，確定臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)對(duì)應(yīng)的工作崗位為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科及公共衛(wèi)生科等醫(yī)師崗位。

2.2 分析基層醫(yī)療崗位職業(yè)能力

通過衛(wèi)生部網(wǎng)站、教育部網(wǎng)站、高職高專網(wǎng)站等文獻(xiàn)查閱，較為詳實(shí)地了解國家對(duì)基層醫(yī)師的政策法規(guī)及基層醫(yī)師的行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)。圍繞診斷治療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康、計(jì)劃生育等工作任務(wù)對(duì)河北省服務(wù)于一線的醫(yī)師進(jìn)行崗位調(diào)研，歸納出基層醫(yī)療崗位工作任務(wù)與職業(yè)能力的狀況(如表1所示)。

表1 崗位工作任務(wù)與職業(yè)能力分析表

2.3 構(gòu)建學(xué)習(xí)領(lǐng)域

以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)職業(yè)工作崗位(群)的知識(shí)、能力、素質(zhì)要求來確定學(xué)習(xí)領(lǐng)域框架［8］。學(xué)習(xí)領(lǐng)域的設(shè)計(jì)必須充分考慮教學(xué)的可操作性，以行動(dòng)為導(dǎo)向，針對(duì)基層醫(yī)療實(shí)際過程組織教學(xué)，同時(shí)要考慮到學(xué)生的基本素質(zhì)和拓展能力的培養(yǎng)。按照由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由單一能力到綜合能力的遞進(jìn)規(guī)律，通過新的課程體系，從而把系統(tǒng)、完整的學(xué)科知識(shí)按照工作過程需要進(jìn)行整合，形成工作過程學(xué)習(xí)領(lǐng)域。

2.4 設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境

學(xué)習(xí)情境是學(xué)習(xí)領(lǐng)域的具體化，它是由一個(gè)或多個(gè)任務(wù)組成，每個(gè)學(xué)習(xí)領(lǐng)域課程的教學(xué)情境都是一個(gè)相對(duì)完整的工作過程。該專業(yè)學(xué)習(xí)情境實(shí)施采用六步法，依次為咨詢、計(jì)劃、決策、實(shí)施、檢查、評(píng)估［9］。讓學(xué)生在“工學(xué)”教學(xué)情境中盡早體驗(yàn)臨床工作過程。

3 以工作過程為導(dǎo)向的課程體系

根據(jù)基層醫(yī)療崗位職業(yè)能力要求和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考核標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建“1個(gè)理念、1個(gè)體系、3個(gè)模塊、3個(gè)結(jié)合、5門核心課程”的11 345課程體系?！?個(gè)理念”即課程設(shè)計(jì)理念緊貼基層醫(yī)療崗位任務(wù);“1個(gè)體系”即理論實(shí)踐一體化課程體系;“3個(gè)模塊”即專業(yè)知識(shí)模塊、專業(yè)能力模塊、職業(yè)素質(zhì)模塊;“4個(gè)結(jié)合”即理論教學(xué)與實(shí)踐技能相結(jié)合、教學(xué)內(nèi)容與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考核相結(jié)合、學(xué)習(xí)領(lǐng)域與工作領(lǐng)域相結(jié)合、醫(yī)學(xué)技能與護(hù)理技術(shù)相結(jié)合;“5門核心課程”即診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)所開設(shè)的27門必修課和15門選修課，理論1 350學(xué)時(shí)、實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)858學(xué)時(shí)、畢業(yè)實(shí)習(xí)1 110學(xué)時(shí)，使實(shí)踐教學(xué)總時(shí)達(dá)總學(xué)時(shí)的59.3%。

4 基于工作過程課程體系構(gòu)建的措施

4.1 建立“工學(xué)”一體的實(shí)訓(xùn)室，讓學(xué)生感受真實(shí)的職業(yè)環(huán)境

為了保證課程的改革，學(xué)校加大了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)校內(nèi)實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)。在現(xiàn)有實(shí)訓(xùn)條件基礎(chǔ)上，把部分實(shí)訓(xùn)室改建成模擬病房，建立了仿真的“工學(xué)”一體臨床實(shí)訓(xùn)中心。通過項(xiàng)目教學(xué)，學(xué)生隨時(shí)能夠在實(shí)訓(xùn)室進(jìn)行模擬訓(xùn)練，感受真實(shí)職業(yè)環(huán)境［10］，觀察診療全過程，為培養(yǎng)高素質(zhì)技能型人才奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4.2 加大教師培訓(xùn)力度

為了滿足課程改革需要，有計(jì)劃地安排教師到醫(yī)院實(shí)踐進(jìn)修，到附屬醫(yī)院頂崗實(shí)踐。每年每位教師的醫(yī)院一線實(shí)踐工作不低于3個(gè)月，從而有效地促進(jìn)了教師對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的了解，促進(jìn)了教師對(duì)醫(yī)師工作過程的掌握，幫助教師將典型工作任務(wù)轉(zhuǎn)化為適合于教學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容，并通過教學(xué)情境設(shè)計(jì)，將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、專業(yè)技能有機(jī)地結(jié)合到工作過程中去，進(jìn)一步提高了教師課程開發(fā)和整體設(shè)計(jì)能力。

4.3 編寫新的教學(xué)文件

為了課程的改革達(dá)到專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)，重新制定了教學(xué)大綱、課程標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)訓(xùn)教學(xué)指導(dǎo)、見習(xí)和實(shí)習(xí)大綱，重新編寫《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)診斷技能訓(xùn)練手冊(cè)與操作標(biāo)準(zhǔn)》、《外科學(xué)操作技能訓(xùn)練手冊(cè)》等具有本專業(yè)特色的實(shí)訓(xùn)教材。

4.4 改進(jìn)教學(xué)方法和手段

積極探索工學(xué)結(jié)合、任務(wù)驅(qū)動(dòng)、項(xiàng)目導(dǎo)向、頂崗實(shí)習(xí)等教學(xué)模式，積極推廣啟發(fā)式、案例式和探究式教學(xué)方法，對(duì)專業(yè)性、實(shí)踐性較強(qiáng)的課程，把教學(xué)地點(diǎn)由教室轉(zhuǎn)到校內(nèi)實(shí)驗(yàn)中心，通過“教、學(xué)、做”為一體的情境式教學(xué)，使項(xiàng)目導(dǎo)向與崗位需求實(shí)現(xiàn)對(duì)接，講練結(jié)合，把理論教學(xué)與實(shí)踐技能培訓(xùn)有機(jī)地結(jié)合起來。

4.5 建立教、證融合的“三站式”專業(yè)技能考核制度

針對(duì)人才培養(yǎng)目標(biāo)，按執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試標(biāo)準(zhǔn)為學(xué)生建立“三站式”專業(yè)技能考核制度(病史采集及病歷書寫、體格檢查和內(nèi)外科基本技能操作、輔助檢查)，提出“專業(yè)技能不達(dá)標(biāo)不頂崗”的要求，實(shí)行頂崗實(shí)習(xí)準(zhǔn)入技能考核制度。

通過基于工作過程課程體系的構(gòu)建，使教學(xué)過程與基層醫(yī)師診療過程有機(jī)的結(jié)合起來，教師教學(xué)目標(biāo)更加清晰了，學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)更加明確了，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)動(dòng)力，有效地培養(yǎng)了學(xué)生系統(tǒng)工作和處理問題的能力，受到了用人單位和病人的好評(píng)。

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