闞小冬
(福建省委黨校 福州 350002)
我國有關(guān)權(quán)威機(jī)構(gòu)用“未富先老”、“未備先老”來說明人口老齡化的特征,恰如其分。如何應(yīng)對“未富”與“未備”并存的矛盾,以及由此帶來的社會問題,盤活個人賬戶沉淀的過多結(jié)余基金,多渠道解決老年人的護(hù)理費(fèi)用,不失為一種可選擇的辦法。
1.1 家庭結(jié)構(gòu)的變化使得傳統(tǒng)的護(hù)理功能日漸式微。“四二一”的小型家庭已成為我國典型的家庭結(jié)構(gòu),即兩個年輕人要承擔(dān)4個老人和至少一個孩子的經(jīng)濟(jì)和照顧義務(wù)。一旦老人失去生活自理能力,占用工作時間看護(hù)的成本十分高昂,現(xiàn)實(shí)中難以做到。如果依賴護(hù)理機(jī)構(gòu)提供的服務(wù),對一個普通家庭而言,這項(xiàng)費(fèi)用則是沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。公辦護(hù)理機(jī)構(gòu)的月照護(hù)費(fèi)用普遍在2000元以上,民辦老年公寓一般為四、五千元甚至更高,目前,全國的月人均養(yǎng)老金水平是1721元。如果按天計算,福州市的全護(hù)理行情,每人每天約為120元-150元左右,而“十二五”期間,福州市基本養(yǎng)老金平均水平力爭達(dá)到月人均1500元左右。所以,一旦家中有老人需要長期護(hù)理,即便是舉全家之力,彌補(bǔ)長期護(hù)理費(fèi)用的缺口也難以為繼。
1.2 老年人護(hù)理費(fèi)用由個體風(fēng)險逐漸演變?yōu)樯鐣L(fēng)險。我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度,保的是“基本醫(yī)療費(fèi)用”的支出,目前的籌資水平,還難以將護(hù)理費(fèi)用納入報銷范圍。在護(hù)理費(fèi)用上漲趨勢加劇、護(hù)理保險缺失的情況下,一些半失能、失能的退休老人,為了減輕個人和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),將醫(yī)院當(dāng)作護(hù)理場所,長期占用病床,通過住院,將護(hù)理費(fèi)用變相轉(zhuǎn)為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。據(jù)統(tǒng)計,老年人平均住院時間為非老年人的1.5倍,其中不乏非治療性的護(hù)理住院,也是老年人住院費(fèi)用居高不下的原因之一。通過住院轉(zhuǎn)嫁個人的護(hù)理費(fèi)用,不僅加大了統(tǒng)籌基金的支出,也占用了相當(dāng)一部分緊缺的醫(yī)療資源,加劇了目前住院難的矛盾。
人口老齡化是個社會問題,2013年,我國老年人口數(shù)量已突破2個億,老齡化水平達(dá)到14.8%。根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示,65歲及以上老年人有49%的不同程度失能。60歲以上老年人的生命期內(nèi),平均有1/4左右的時間處于肌體功能受損狀態(tài),需要不同形式的護(hù)理服務(wù)。老年人護(hù)理費(fèi)用的個體風(fēng)險,如果不能得到有效解決,有可能拖垮基本醫(yī)療保險制度,從而演化為整體的社會性風(fēng)險。
長期護(hù)理保險是為年老體衰、疾病或傷殘而生活不能自理,需要長期照顧的被保險人,提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N保險制度。當(dāng)被保險人達(dá)到合同約定的需要長期護(hù)理狀態(tài)時,由保險機(jī)構(gòu)給付保險金以補(bǔ)償其護(hù)理費(fèi)用。它轉(zhuǎn)嫁的風(fēng)險具有兩大特點(diǎn):一是低發(fā)生率。二是期限長、費(fèi)用總額高。但長期護(hù)理的費(fèi)用風(fēng)險,單靠純粹的市場運(yùn)作難以得到有效化解,為此,許多國家都先后頒布了一些法案,充分發(fā)揮政府調(diào)配行政資源的作用,支持運(yùn)用保險機(jī)制籌集護(hù)理資金,以此來緩解老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療保險基金的支付壓力。從全球范圍看,長期護(hù)理保險已成為國際上普遍的制度選擇,并形成了兩種發(fā)展模式。
2.1 以日本和德國為代表的社會保險模式。這種模式將護(hù)理保險納入社會保障體系,建立強(qiáng)制性的長期照護(hù)保險制度,由政府、企業(yè)、個人三方共同籌集健康保障資金,制定統(tǒng)一的管理制度和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),并根據(jù)不同護(hù)理等級提供相應(yīng)的服務(wù)。
2.2 以商業(yè)性保險為主的美國模式。20世紀(jì)70年代,美國為了應(yīng)對日益增長的老年人護(hù)理需求、緩解醫(yī)療費(fèi)用快速上漲,率先推出了商業(yè)性的長期護(hù)理保險,將商業(yè)保險公司開發(fā)的老年護(hù)理保險產(chǎn)品納入國民醫(yī)療保障計劃之中,政府以稅收補(bǔ)貼的方式,鼓勵民眾購買。對低收入人群,政府通過老年醫(yī)療輔助計劃、低收入家庭醫(yī)療補(bǔ)助計劃提供的資金,向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)集中采購。在政府的主導(dǎo)下,保險公司成為國家醫(yī)療保障計劃的重要經(jīng)辦機(jī)構(gòu),這不僅降低了醫(yī)療服務(wù)的成本,控制醫(yī)療保險費(fèi)用的支出,還提高了長期護(hù)理保險的運(yùn)行效率。
3.1 高費(fèi)率的商業(yè)長期護(hù)理保險難解我國人口老齡化困局。長期護(hù)理保險是以疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)期長短和照護(hù)費(fèi)用為基礎(chǔ),按照被保險人投保時的年齡厘定費(fèi)率。我國的保險公司開發(fā)這個險種的時間不長,缺乏歷史賠付數(shù)據(jù),經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)樣本不夠,加上核保方式的局限性,有些慢性病在體檢時,不會表現(xiàn)出癥狀,而有些認(rèn)知障礙的人,身體機(jī)能往往與常人無異。再就是護(hù)理保險對象為老年人,屬體質(zhì)差、疾病多、遭受意外概率高且避險能力差的高風(fēng)險群體,賠付率較高,這些都是導(dǎo)致商業(yè)長期護(hù)理保險費(fèi)率偏高的重要原因。例如國泰人壽推出的康寧長期看護(hù)險,如果購買的保額為10萬元,約定20年繳費(fèi),那么年均需要繳費(fèi)3760元。2012年,我國的城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資46769元,職工基本醫(yī)保個人繳費(fèi)費(fèi)率是2%,個人一年繳費(fèi)數(shù)額為935.38元,而康寧長期看護(hù)險等于職工基本醫(yī)保籌資的4倍。2012年,我國私營單位就業(yè)人員年平均工資28752元,按照2%的職工個人繳費(fèi)費(fèi)率,參加基本醫(yī)保一年繳費(fèi)數(shù)額為575.04元,還不到康寧長期看護(hù)險的六分之一。比較之下,商業(yè)長期護(hù)理保險的保費(fèi)顯然過高,能夠承受現(xiàn)有保費(fèi)的只能是少數(shù)高收入群體,而大部分人無法負(fù)擔(dān)。雖然不斷增加的老年人口,構(gòu)成了巨大的潛在長期護(hù)理保險需求,但由于保費(fèi)偏高而難以轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)需求。
3.2 分層次、分步驟、有選擇地建立長期照護(hù)保險制度。基于人口快速老齡化的壓力,長期護(hù)理保險制度的推行是大勢所趨,但我國“未富先老”的基本國情,高費(fèi)率的商業(yè)長期照護(hù)保險只能解決少數(shù)高收入人群的護(hù)理費(fèi)用風(fēng)險;如果將長期護(hù)理保險納入社會基本醫(yī)療保險制度,也是政府現(xiàn)有財力達(dá)不到的。針對我國尚不具備為長期護(hù)理保險提供充分籌資的背景下,有必要借鑒發(fā)達(dá)國家的成功經(jīng)驗(yàn),探索適合我國國情的老年護(hù)理服務(wù)模式,即分層次、分步驟、有選擇地建立長期照護(hù)保險制度。如鼓勵高收入人群通過購買商業(yè)長期護(hù)理保險,實(shí)現(xiàn)自我保障;低收入人群,則可利用保險的杠桿作用,由地方政府籌資,通過公開招標(biāo)的方式,向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)集中采購長期護(hù)理保險;作為中間層次占大多數(shù)的城鎮(zhèn)職工,其醫(yī)療保險實(shí)行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的模式,目前個人賬戶結(jié)余基金過多,發(fā)揮作用有限,可考慮商業(yè)保險與社會醫(yī)保對接,利用個人賬戶結(jié)余基金購買長期護(hù)理保險,或是在購買了一定金額時,允許從個人賬戶劃撥一部分基金作為保費(fèi),這實(shí)際上是將長期護(hù)理保險納入了員工福利計劃,由符合資質(zhì)的保險公司進(jìn)行經(jīng)營管理。
4.1 個人賬戶過多的結(jié)余基金可作為長期護(hù)理保險的籌資來源。當(dāng)前,全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,已有2.25億人建立了個人賬戶,約占參保總?cè)藬?shù)的90%以上。截至2011年末,全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存2165億元,個人賬戶平均結(jié)存約960元。以福建省本級職工醫(yī)保為例,2011年當(dāng)年個人賬戶結(jié)余達(dá)到1.33億元,但同期統(tǒng)籌基金結(jié)余卻僅有0.23億元,有一半以上的參保人賬戶結(jié)余為1000元以上,3000元以上的參保人占到31.13%。并且個人賬戶的人均累積結(jié)余呈逐年遞增趨勢,從2001年的568元提高到2011年的3532元。一方面顯示了個人賬戶基金支付范圍窄、使用效率不高;另一方面則表明,個人賬戶過多的結(jié)余基金作為長期護(hù)理保險的籌資渠道具有可行性。
4.2 個人賬戶購買長期護(hù)理保險是互助共濟(jì)性的體現(xiàn)?;ブ矟?jì)性是保險的本質(zhì)特征,即與他人互助共濟(jì),從而獲得較高的保障。在基本醫(yī)療保險制度設(shè)計中,社會統(tǒng)籌賬戶所表現(xiàn)出的互助共濟(jì)性是毋庸置疑的。但受限于現(xiàn)行基本醫(yī)療制度的支付范圍,個人賬戶基金只有縱向單一的積累功能,而不能體現(xiàn)橫向的互濟(jì)性功能,保險的效用無法達(dá)到最大化。如果參保人通過個人賬戶結(jié)余基金購買長期護(hù)理保險,集中全社會成員的保險費(fèi)建立的基金,就有了互助共濟(jì)性,從而能夠有效放大其保障效應(yīng),真正起到化解未來護(hù)理費(fèi)用的支付風(fēng)險。
4.3 個人賬戶結(jié)余基金購買長期護(hù)理保險符合其功能定位。個人賬戶主要用于參保人的普通門診醫(yī)療費(fèi)用支出、起付標(biāo)準(zhǔn)以下和封頂線以上未報銷部分的醫(yī)療費(fèi)用支出,及在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用。當(dāng)初,個人賬戶設(shè)置的主要功能之一是建立縱向的個人積累保障機(jī)制,以應(yīng)付年老、大病時的支付風(fēng)險。用個人賬戶基金購買長期護(hù)理保險,既符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的設(shè)計初衷,亦符合我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體方向。《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》(國辦發(fā)[2012]20號)中要求“職工醫(yī)保結(jié)余過多的地方要采取有效辦法把結(jié)余逐步降到合理水平”。筆者認(rèn)為,降低過多結(jié)余,理應(yīng)包括個人賬戶基金。同時,近年來已有一些地方,探索用個人賬戶結(jié)余基金購買長期護(hù)理保險,成為活化個人賬戶的一項(xiàng)合理有效的政策。職工通過個人賬戶結(jié)余基金購買了長期護(hù)理保險后,當(dāng)年老失能時,就不再會將醫(yī)院當(dāng)作護(hù)理場所,不僅有助于緩解基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付壓力,也有利于規(guī)范就醫(yī)行為。
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