宮 軍 苑宇飛

（沈陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 沈陽(yáng) 110031）

為配合門診統(tǒng)籌，沈陽(yáng)市醫(yī)保局自行設(shè)計(jì)并推廣使用了門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷系統(tǒng)。與此同時(shí)，提升醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管水平，將監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)與門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷相結(jié)合，為提升醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理水平開辟了廣闊空間。

1 門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷系統(tǒng)概況

1.1 背景和設(shè)計(jì)初衷

由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)量大、醫(yī)院對(duì)紙質(zhì)門診病歷不留存，基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌實(shí)施后對(duì)事后復(fù)核帶來(lái)不便。同時(shí)為了便于醫(yī)生迅速了解患者的病史與病情變化，在啟動(dòng)門診統(tǒng)籌前期，醫(yī)保局開發(fā)了定點(diǎn)醫(yī)院門診電子病歷實(shí)時(shí)上傳軟件系統(tǒng)。

門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷要求全部門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院使用統(tǒng)一的電子病歷軟件系統(tǒng)，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行信息錄入和上傳。為與高等級(jí)醫(yī)院正在使用的門診電子病歷相區(qū)分，沈陽(yáng)醫(yī)保將該電子病歷系統(tǒng)命名為門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷。

1.2 實(shí)施進(jìn)展情況

按照門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷分階段實(shí)施的目標(biāo)，從2013年1月1日起，在全市200多家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面施行門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷。截至6月份，共有181家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，共上傳204109份門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷。上半年門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷實(shí)施工作進(jìn)展順利，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保局積極配合，上傳率達(dá)到預(yù)期的效果。接著，醫(yī)保局制定了《沈陽(yáng)市門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷管理規(guī)范》，進(jìn)一步規(guī)范病歷的錄入、上傳工作，從2013年10月1日起，全市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化病歷的使用、上傳率達(dá)到100%。

1.3 發(fā)展方向和目標(biāo)

市醫(yī)保局將進(jìn)一步完善系統(tǒng)功能，結(jié)合基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的居民健康檔案，充分利用五險(xiǎn)合一社保卡的功能，讓病歷隨著患者走，讓醫(yī)生能夠及時(shí)了解患者病情，及時(shí)有效地提供醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷系統(tǒng)建設(shè)，形成覆蓋全市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理格局，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域的醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享，加快醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的相互協(xié)同，逐步完善實(shí)時(shí)高效的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)動(dòng)態(tài)監(jiān)管體系。

2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)概況

2.1 建設(shè)背景

根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法和國(guó)家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃精神，緊緊圍繞人社部《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和管理的意見》要求，以指標(biāo)審核為監(jiān)控基礎(chǔ)，以醫(yī)療服務(wù)為監(jiān)控核心，依靠技術(shù)手段與制度創(chuàng)新，積極建設(shè)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控系統(tǒng)，切實(shí)提高醫(yī)保監(jiān)管水平，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)參保群眾的基本權(quán)益，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

2.2 建設(shè)現(xiàn)狀

為確保監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)方案落到實(shí)處，醫(yī)保局在2013年4月成立了醫(yī)療監(jiān)控管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)指標(biāo)控制分析、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、數(shù)據(jù)信息規(guī)劃三個(gè)工作組。

（1）醫(yī)療監(jiān)控管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控管理工作的總體決策；協(xié)調(diào)、決定監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)中的重要事項(xiàng)；監(jiān)督、檢查各項(xiàng)工作進(jìn)展情況。

（2）指標(biāo)控制分析小組負(fù)責(zé)建立定點(diǎn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)；制定主要指標(biāo)重點(diǎn)監(jiān)控制度、主要病種費(fèi)用監(jiān)控制度、住院費(fèi)用分析報(bào)告制度；完善住院費(fèi)用控制指標(biāo)和評(píng)定管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)化病歷審核監(jiān)控系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用和藥品通報(bào)公示制度；圍繞付費(fèi)方式進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)分析。

（3）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控小組負(fù)責(zé)完善系統(tǒng)監(jiān)管程序規(guī)則；根據(jù)監(jiān)管程序規(guī)則對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行定期篩查，分析可疑數(shù)據(jù)，并按醫(yī)院匯總；監(jiān)控全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的醫(yī)療行為；監(jiān)控全市門診統(tǒng)籌、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治醫(yī)保患者的診療過(guò)程；監(jiān)控全市參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥行為。

（4）數(shù)據(jù)信息規(guī)劃小組負(fù)責(zé)根據(jù)業(yè)務(wù)需求和系統(tǒng)實(shí)際情況，建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)，健全醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)管理；確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要上傳的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，發(fā)布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保程序改造接口文檔；配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)上傳的程序改造；組織確認(rèn)醫(yī)?；颊卟v審核信息范圍及內(nèi)容；完成醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的程序改造，保障醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)平穩(wěn)運(yùn)行。

2.3 建設(shè)目標(biāo)

充分利用信息化監(jiān)控手段，通過(guò)確立標(biāo)準(zhǔn)、制定規(guī)則、完善系統(tǒng)、設(shè)立指標(biāo)等措施的實(shí)施，將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保從業(yè)人員延伸，培養(yǎng)造就高素質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管隊(duì)伍、設(shè)計(jì)實(shí)施規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控流程、建立完善的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管水平整體提升的總體目標(biāo)。

3 監(jiān)控系統(tǒng)與門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷有機(jī)結(jié)合

2013年5月，全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控會(huì)議在沈陽(yáng)召開，正式建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系工作機(jī)制，沈陽(yáng)市被確定為重點(diǎn)聯(lián)系城市之一。醫(yī)保局抓住契機(jī)，在監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)與門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷的結(jié)合上進(jìn)行了有益的實(shí)踐探索。

3.1 結(jié)合方式及具體流程

門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷通過(guò)軟件系統(tǒng)與國(guó)家監(jiān)控系統(tǒng)中的指標(biāo)結(jié)合在一起，監(jiān)控系統(tǒng)可以篩查出可疑數(shù)據(jù)，監(jiān)控人員通過(guò)瀏覽門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷綜合分析問(wèn)題，以減少實(shí)地檢查病歷、處方的過(guò)程，節(jié)省時(shí)間，提高效率。監(jiān)控流程如下：

（1）通過(guò)預(yù)設(shè)的監(jiān)控指標(biāo)，系統(tǒng)會(huì)篩查出可疑數(shù)據(jù)。

（2）系統(tǒng)會(huì)校對(duì)每條可疑數(shù)據(jù)中門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷的診斷名稱與醫(yī)院上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)中病名是否一致，醫(yī)師姓名是否一致，患者基礎(chǔ)信息是否一致，就診日期是否一致。如發(fā)現(xiàn)不一致的情況，會(huì)將錯(cuò)誤數(shù)據(jù)分類導(dǎo)出。

（3）通過(guò)核實(shí)門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷中錄入的主訴、現(xiàn)病史、治療、檢查等具體診療過(guò)程，綜合分析可疑數(shù)據(jù)的發(fā)生原因。

（4）監(jiān)控人員對(duì)監(jiān)控系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)一步跟蹤核實(shí)。

同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)也可以對(duì)門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷進(jìn)行質(zhì)量管理，可以將標(biāo)準(zhǔn)化病歷中錄入的項(xiàng)目與醫(yī)院上傳的結(jié)算項(xiàng)目進(jìn)行比對(duì)，從而比對(duì)出不一致的項(xiàng)目，及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷中存在的問(wèn)題，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性。

3.2 初步效果

門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷的建立，為提升醫(yī)保監(jiān)管的精確化水平提供了比較可靠的依據(jù)，提升了監(jiān)管的效率和效益。通過(guò)監(jiān)控，又規(guī)范了門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷的錄入、上傳工作。以2013年7-9月為例，監(jiān)控系統(tǒng)共篩查出可疑數(shù)據(jù)信息930余條，通過(guò)門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷的診斷名稱與醫(yī)院上傳結(jié)算數(shù)據(jù)中病名、醫(yī)師姓名、患者信息、就診日期等比對(duì)，發(fā)現(xiàn)不一致的錯(cuò)誤數(shù)據(jù)710余條。監(jiān)控人員通過(guò)進(jìn)一步跟蹤核實(shí)，系統(tǒng)篩出的可疑數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率達(dá)到76.3%。通過(guò)醫(yī)?；?，避免基金損失11萬(wàn)元，維護(hù)了基金安全，也使醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)了規(guī)范服務(wù)的意識(shí)。

3.3 發(fā)展前瞻

（1）進(jìn)一步完善軟件系統(tǒng)。完善門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷系統(tǒng)，將電子處方、診療項(xiàng)目等與標(biāo)準(zhǔn)化病歷系統(tǒng)相結(jié)合，在醫(yī)務(wù)人員錄入處方、診療項(xiàng)目等內(nèi)容的同時(shí)，將相關(guān)信息自動(dòng)采集到相應(yīng)的門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷系統(tǒng)的“治療”、“處置”項(xiàng)目中，不但可以提高工作效率，還可以確保信息上傳的準(zhǔn)確性，便于監(jiān)督管理。

（2）通過(guò)醫(yī)保工作站與定點(diǎn)醫(yī)院建立實(shí)施監(jiān)控的橋梁。2013年初開始建立醫(yī)保工作站，通過(guò)醫(yī)保專網(wǎng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立溝通的橋梁。將信息查詢、發(fā)布通知、相關(guān)政策法規(guī)等都發(fā)布在醫(yī)保工作站上，不但方便醫(yī)院查詢政策、通知等內(nèi)容，也方便患者通過(guò)觸摸屏瀏覽醫(yī)保工作站，及時(shí)了解政策，以及個(gè)人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院、報(bào)銷明細(xì)等。醫(yī)、保、患三方信息公開，相互監(jiān)督，相互制約，提高監(jiān)管的透明度，讓監(jiān)管真正為民服務(wù)。

（3）加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，方便群眾監(jiān)督。參保人員不但可以通過(guò)醫(yī)院、醫(yī)保局的觸摸屏查詢到個(gè)人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院、報(bào)銷明細(xì)等信息，還可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)瀏覽沈陽(yáng)醫(yī)保局的官方網(wǎng)站。官方網(wǎng)站上有個(gè)人信息查詢系統(tǒng)等功能，患者可以實(shí)時(shí)了解就診結(jié)算信息等內(nèi)容，將網(wǎng)上查詢到的信息與患者的病歷、醫(yī)院的明細(xì)清單、費(fèi)用收據(jù)相比對(duì)，起到保障個(gè)人權(quán)益、監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、收費(fèi)等醫(yī)療行為的作用。

3.4 需要繼續(xù)改進(jìn)和完善的方面

（1）在繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)保和醫(yī)療兩個(gè)積極性上下功夫。將實(shí)施門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷和醫(yī)保監(jiān)管的結(jié)合，由醫(yī)保一個(gè)積極性轉(zhuǎn)化為醫(yī)保和醫(yī)療兩個(gè)積極性。這既是沈陽(yáng)醫(yī)保的經(jīng)驗(yàn)，又是今后應(yīng)該長(zhǎng)期堅(jiān)持的醫(yī)保治理之道。在門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷實(shí)施之前，醫(yī)保局進(jìn)行了為期一年的調(diào)研問(wèn)計(jì)活動(dòng)，走訪了幾十家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過(guò)與門診醫(yī)生、醫(yī)院管理者、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人、醫(yī)保患者等相關(guān)人員數(shù)以千計(jì)次面對(duì)面的交流，誕生了門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷系統(tǒng)。門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷與醫(yī)保監(jiān)控兩個(gè)系統(tǒng)的有效銜接，實(shí)際上是有效發(fā)揮兩個(gè)積極性的結(jié)果。今后要充分發(fā)揮門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷的精確化管理作用，仍需將調(diào)研問(wèn)計(jì)作為基礎(chǔ)性工作持續(xù)做下去。

（2）在充分發(fā)揮 “兩個(gè)提示”作用上下功夫。醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)管系統(tǒng)的指標(biāo)預(yù)警功能，既能提示醫(yī)保加強(qiáng)監(jiān)管的準(zhǔn)確性，也能提示醫(yī)院及時(shí)自查原因，主動(dòng)整改。要實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)提示”，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)該是開放的，讓醫(yī)院能從監(jiān)控系統(tǒng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)警。這里的關(guān)鍵在于“提示”，而不是處罰。沈陽(yáng)醫(yī)保人從實(shí)踐中感受到，提示的作用優(yōu)于處罰，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)樂(lè)于接受，甘于整改，久而久之，不僅有利于形成醫(yī)保與醫(yī)療的正向聯(lián)動(dòng)，更有利于促使醫(yī)方提高自我監(jiān)督意識(shí)。當(dāng)醫(yī)方將醫(yī)保監(jiān)管作為主動(dòng)行為時(shí)，那才是醫(yī)保監(jiān)管的最高境界和理想狀態(tài)。

（3）在加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍轉(zhuǎn)型升級(jí)上下功夫。信息化和標(biāo)準(zhǔn)化的現(xiàn)代科技含量，要求監(jiān)管隊(duì)伍須由行政事務(wù)型向科學(xué)管理型和專業(yè)技術(shù)型轉(zhuǎn)化。應(yīng)該承認(rèn)，我們的隊(duì)伍總體上處在前一種類型，在科學(xué)管理和專業(yè)化建設(shè)上亟待狠下功夫。轉(zhuǎn)型升級(jí)的階梯就是系統(tǒng)化的專業(yè)理論研究和專業(yè)技能培訓(xùn)。這兩個(gè)方面都亟待加強(qiáng)，特別是理論研究，它能深化對(duì)醫(yī)保基本規(guī)律的認(rèn)知程度，提升醫(yī)保文化水準(zhǔn)，還能為專業(yè)技能的提高注入動(dòng)力，是提升監(jiān)管隊(duì)伍綜合素質(zhì)和治理能力的必然要求。

（4）在監(jiān)管由事后向事中與事前轉(zhuǎn)變上下功夫。我們現(xiàn)在的監(jiān)管重點(diǎn)是事后監(jiān)管，掌握違規(guī)證據(jù)之后再進(jìn)行處理。從監(jiān)管的成本、效率、目的看，事后與事中、事前，盡管只有一字之差，效果卻差之巨大甚至相反。監(jiān)控的目的是維護(hù)基金安全，基金被騙走了再去處理，這樣的事后監(jiān)管難以確?；鸢踩?。在基金處在安全狀態(tài)時(shí)防范和及時(shí)消除被騙保的隱患，才能確?；鸢踩?。所以，由事后向事前、事中轉(zhuǎn)變，不是工作方法問(wèn)題，而是由監(jiān)管的根本目的所決定的，是監(jiān)管由被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)、由初級(jí)階段轉(zhuǎn)向高級(jí)階段的標(biāo)志。

4 與相關(guān)政策措施銜接聯(lián)動(dòng)

4.1 與社區(qū)健康檔案管理有效銜接

社區(qū)居民健康檔案是衛(wèi)生計(jì)生部門通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立的信息系統(tǒng)檔案。將門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷系統(tǒng)與每個(gè)人的健康檔案掛鉤勢(shì)在必行。參保人走到哪里，只要讀取社保卡內(nèi)的信息，在就診過(guò)程中醫(yī)生就能了解到其既往的健康情況、診療情況，從而綜合分析患者的病情，使診療更合理、更準(zhǔn)確。

4.2 與住院監(jiān)控有效銜接

門診與住院是密不可分的兩個(gè)過(guò)程。無(wú)論從基金使用效率效益還是從有序就醫(yī)等各個(gè)角度分析，都是必須處理好的一對(duì)關(guān)系。因此，將門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)化病歷與住院監(jiān)管兩個(gè)系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合，應(yīng)該成為管理的著力點(diǎn)。

4.3 與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)制度銜接

現(xiàn)階段門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算與管理還沒有與信用等級(jí)制度相關(guān)聯(lián)。但是，理論研究告訴我們，關(guān)聯(lián)增合力，分離兩不利。將信用等級(jí)制度貫徹到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)管理中勢(shì)在必行，通過(guò)信用等級(jí)評(píng)定可促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我監(jiān)督，形成醫(yī)保與醫(yī)療聯(lián)動(dòng)局面。

[1]王東進(jìn).把握客觀規(guī)律堅(jiān)持基本方針確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,40(1):9-12.

[2]龔憶莼.標(biāo)準(zhǔn)化：經(jīng)辦管理精確化的基礎(chǔ)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,42(3):56-58.

[3]賴詩(shī)卿.信息化是醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的必由之路[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,47(8):27-29.

[4]宋京燕,景璽.以信息化手段開辟醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控之路[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,48(9):23-25.