趙紅玲， 李世軍， 王蘇平， 岳慶雄， 解麗麗， 李福榮， 孫喜琢

TCD發(fā)泡試驗(yàn)對(duì)偏頭痛合并卵圓孔未閉患者的篩查及封堵治療后評(píng)價(jià)的意義

趙紅玲1， 李世軍2， 王蘇平1， 岳慶雄3， 解麗麗1， 李福榮1， 孫喜琢2

目的 觀察TCD發(fā)泡試驗(yàn)(c－TCD)對(duì)偏頭痛患者篩查卵圓孔未閉(PFO)的價(jià)值及封堵PFO后的療效。方法 偏頭痛患者126例，男45例，女81例，平均年齡42.3±3.6歲，其中先兆偏頭痛(MA)78例，非先兆偏頭痛(MO)48例。所有患者均行c－TCD、食道超聲心動(dòng)圖(TEE)及頭部CT檢查。對(duì)診斷為卵圓孔未閉且同意封堵治療的患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺介入封堵治療，并在封堵術(shù)后1m、3m行c－TCD及常規(guī)經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖(TTE)檢查，在術(shù)后6m行TTE聯(lián)合TCD聲學(xué)造影及頭部CT檢查。結(jié)果 126例偏頭痛患者中，46例(36.5%)c－TCD提示心臟存在右向左分流且TEE證實(shí)存在卵圓孔未閉，其中MA 32例，MO 14例;12例(MA 8例，MO 4例)接受介入封堵治療，其中10例封堵術(shù)后偏頭痛癥狀消失，2例封堵術(shù)后患者偏頭痛癥狀明顯改善;4例封堵術(shù)后3m內(nèi)c－TCD提示存在右向左分流，較術(shù)前明顯減少，其中2例僅在Valsalva動(dòng)作后出現(xiàn)。封堵術(shù)后6m c－TCD聯(lián)合TTE聲學(xué)造影檢查，2例(均為術(shù)后3m常規(guī)c－TCD陽(yáng)性)患者仍存在右向左分流，所有頭部CT無(wú)新發(fā)梗死病灶。結(jié)論 c－TCD對(duì)PFO的篩查及介入封堵術(shù)后隨訪具有重要指導(dǎo)價(jià)值;介入封堵治療可明顯改善合并PFO患者的偏頭痛癥狀;封堵治療6m后仍有部分患者存在殘余右向左分流。

卵圓孔未閉; 偏頭痛; 經(jīng)顱多普勒超聲; 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖; 介入封堵治療

R747.2

A

偏頭痛是一種常見的原發(fā)性頭痛，是嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病，越來(lái)越多的研究證據(jù)表明偏頭痛和卵圓孔未閉(PFO)之間存在著密切相關(guān)性［1］，研究顯示封堵 PFO能緩解偏頭痛癥狀［2］。TCD發(fā)泡試驗(yàn)(c－TCD)在篩查PFO過(guò)程中具有快速、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)［3］。本研究采用c－TCD對(duì)我院小于60歲的偏頭痛患者進(jìn)行PFO篩查及介入封堵術(shù)后隨訪，分析c－TCD的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 我院自2010年8月～2012年9月收治的偏頭痛患者126例，男45例，女81例，年齡29～57(42.3±3.6)歲，其中先兆偏頭痛(MA)78例，非先兆偏頭痛(MO)48例。所有患者均行c－TCD、食道超聲心動(dòng)圖(TEE)及頭部CT檢查。12例接受介入封堵治療并在術(shù)前及術(shù)后隨訪中進(jìn)行視覺模擬(VAS)評(píng)分法［4］。

1.2 TCD發(fā)泡試驗(yàn)

1.2.1 方法 (1)患者仰臥于床上，在患者的肘靜脈留置通路，連接三通管，在三通管一端安裝10ml裝滿鹽水注射器。(2)安裝栓子監(jiān)測(cè)設(shè)備，采用單通道或雙通道單深度，主要監(jiān)測(cè)一側(cè)或雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)，深度設(shè)置在50～60mm，由于氣栓信號(hào)強(qiáng)，與背景差別大，適當(dāng)減小增益即可。(3)取10ml注射器2支，一支9ml水，一支1ml空氣，通過(guò)三通管將兩支注射器相連，然后將兩支注射器來(lái)回推注10余次，使空氣與鹽水充分混合，成為氣泡與鹽水混合體，最后將氣泡與鹽水存于一支注射器，稱之為激活鹽水。(4)將充分混合后氣水混合物彈丸式(2～3s內(nèi))注射。將步驟(1)中安裝好的10ml生理鹽水靜脈推注。(5)陰性結(jié)果者再次將充分混合后氣水混合物彈丸式注射后5s行Valsalva動(dòng)作，監(jiān)測(cè)微氣泡信號(hào)。

1.2.2 陽(yáng)性結(jié)果判斷(1999年威尼斯會(huì)議推薦標(biāo)準(zhǔn)) 以10s出現(xiàn)微氣泡信號(hào)(MB)作為陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)微氣泡數(shù)量進(jìn)行分級(jí):I:無(wú)MB(陰性結(jié)果);II:1～10個(gè)MB;III:大于10個(gè)MB但未形成雨簾;Ⅳ:雨簾。

1.3 TCD聯(lián)合經(jīng)胸心臟超聲心動(dòng)圖(TTE)聲學(xué)造影 安裝栓子監(jiān)測(cè)設(shè)備，采用單通道或雙通道單深度，監(jiān)測(cè)一側(cè)或雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)，深度設(shè)置在50～60mm，同時(shí)將TTE探頭放置于心尖部獲取四腔心圖像，完成TCD發(fā)泡試驗(yàn)步驟，分別觀察左心系統(tǒng)及大腦中動(dòng)脈有無(wú)微氣泡信號(hào)。

1.4 介入封堵治療 選用北京華醫(yī)圣杰公司生產(chǎn)的輸送長(zhǎng)鞘及PFO封堵器。股靜脈穿刺后送6F右心導(dǎo)管及導(dǎo)引鋼絲于右心房，經(jīng)卵圓孔將導(dǎo)絲及導(dǎo)管送入左心房及左上肺靜脈(見圖1)。更換加硬導(dǎo)絲后，將輸送長(zhǎng)鞘自下腔靜脈、右心房、未閉卵圓孔到左心房，經(jīng)輸送鞘管送PFO封堵器進(jìn)行封堵治療(見圖2)。經(jīng)胸超聲判斷封堵器位置良好、穩(wěn)定固定且未影響心臟瓣膜功能后，釋放封堵器(見圖3)。術(shù)后口服阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d，3m，阿司匹林100mg/d持續(xù)口服至6m。

1.5 隨訪 分別于術(shù)后1m、3m及6m詢問(wèn)患者偏頭痛發(fā)作情況，行c－TCD及常規(guī)TTE檢查;在術(shù)后6m同時(shí)進(jìn)行TCD及TTE聲學(xué)造影檢查，復(fù)查頭部CT確定有無(wú)新發(fā)梗死病灶。

圖1 導(dǎo)絲及右心導(dǎo)管通過(guò)PFO送至左心房及左上肺靜脈

圖2 經(jīng)輸送長(zhǎng)鞘送入PFO封堵器封堵治療

圖3 封堵治療術(shù)后將封堵器釋放

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 126例偏頭痛患者中，46例(36.5%)c－TCD提示心臟存在右向左分流，且TEE證實(shí)存在卵圓孔未閉，其中MA32例，MO14例。12例接受介入封堵治療患者VAS評(píng)分8分4例、6分5例、5分3例，TCD發(fā)泡試驗(yàn)II級(jí)4例、III級(jí)6例、Ⅳ級(jí)2例。術(shù)前TEE提示PFO直徑1～3mm，5例合并房間隔膨出瘤，4例頭部CT提示雙側(cè)皮質(zhì)及/或皮質(zhì)下多發(fā)小灶腦梗死。

2.2 介入封堵治療結(jié)果 12例(MA8例，MO4例)PFO患者接受介入封堵治療，選用PFO封堵器，直徑18/25mm(10例)，18/18mm(1例)，30/30mm (1例)，所有患者一次性介入封堵成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 隨訪結(jié)果 在封堵術(shù)后1m及3m，9例VAS評(píng)分0分，1例VAS評(píng)分2分，2例VAS評(píng)分4分。8例c－TCD陰性，4例c－TCD提示存在右向左分流，3例較術(shù)前明顯減少，其中2例僅在Valsalva動(dòng)作后陽(yáng)性，1例術(shù)前后c－TCD均為Ⅳ級(jí)，與封堵前比較無(wú)變化。

封堵術(shù)后6m隨訪，10例VAS評(píng)分0分，2例VAS評(píng)分3分。TCD聯(lián)合TTE聲學(xué)造影檢查，10例無(wú)右向左分流消失(見圖4、圖5)，2例術(shù)后3m常規(guī)c－TCD陽(yáng)性患者(均合并房間隔膨出瘤)仍存在右向左分流(見圖6、圖7)，其中1例微氣泡明顯減少(c－TCD由Ⅳ級(jí)轉(zhuǎn)變?yōu)镮I級(jí))，TTE未見過(guò)隔血流;1例無(wú)明顯變化(術(shù)前后c－TCD均為Ⅳ級(jí))，TTE發(fā)現(xiàn)心房頂部封堵器(封堵器直徑30/30mm)上緣可見1mm右向左過(guò)隔血流。所有患者復(fù)查頭部CT無(wú)新發(fā)梗死病灶。

圖4 TCD未檢測(cè)到微氣泡信號(hào)

圖5 大量微氣泡僅存在于右心系統(tǒng)(箭頭所指)，左心系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)微氣泡信號(hào)

圖6 TCD檢測(cè)到少量微氣泡信號(hào)(箭頭所指)

圖7 大量微氣泡僅存在于右心系統(tǒng)，少量微氣泡信號(hào)通過(guò)封堵器縫隙滲到左心系統(tǒng)(箭頭所指)

3 討論

偏頭痛是一種以反復(fù)發(fā)作的單側(cè)搏動(dòng)性頭痛為特點(diǎn)的常見慢性疾病，人群發(fā)病率為10%～12%，多于兒童期和青春期起病，中青年期達(dá)發(fā)病高峰，女性至少為男性的2倍［5］。WHO指出偏頭痛是世界上排名第19位的最常見疾病，每年因偏頭痛導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失在60億美元左右。

PFO可能與偏頭痛有關(guān)，研究表明在PFO患者中偏頭痛患病率為36%［6］。一項(xiàng)薈萃分析了7個(gè)相關(guān)右向左分流疾病和偏頭痛關(guān)系的研究表明，存在右向左分流的患者先兆偏頭痛發(fā)病率比一般人群高3.5倍［1］。

以前一直認(rèn)為TEE是診斷卵圓孔未閉的首選方法，但TEE需要食管插管，要求患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)并且承受痛苦，少數(shù)患者不能耐受插管或插管失敗，限制了TEE的廣泛使用，又由于TEE不能正常完成Valsalva動(dòng)作，降低了陽(yáng)性率。c－TCD檢查具有無(wú)創(chuàng)、方便、安全等優(yōu)點(diǎn)［3］，不受患者體位、一般狀況等限制。c－TCD不僅具有使用方便的特點(diǎn)，其對(duì)PFO診斷的準(zhǔn)確性正逐漸得到認(rèn)可，研究顯示［7］c－TCD對(duì)PFO診斷敏感性及特異性高達(dá)95.3%和100%。本研究采用c－TCD對(duì)126例偏頭痛患者進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)，46例提示心臟存在右向左分流且TEE證實(shí)存在卵圓孔未閉，進(jìn)一步證實(shí)c－TCD敏感性較高［8］且患者更容易接受，認(rèn)為c－TCD應(yīng)作為偏頭痛的首選檢查之一。

介入封堵治療PFO可明顯改善及或治愈合并PFO相關(guān)偏頭痛癥狀，并可減少發(fā)生反常栓塞的發(fā)生，封堵治療可使89%的患者偏頭痛發(fā)作明顯減少，46%患者偏頭痛完全消失［9］。對(duì)高栓塞風(fēng)險(xiǎn)合并有PFO偏頭痛患者進(jìn)行介入封堵治療可明顯改善偏頭痛癥狀，尤其是對(duì)有先兆卒中患者效果更為顯著［2］。本研究中，12例偏頭痛患者接受了介入封堵治療，其中4例頭部CT提示雙側(cè)皮質(zhì)及/或皮質(zhì)下多發(fā)小灶腦梗死，隨訪6m，12例封堵術(shù)后患者10例偏頭痛癥狀消失(VAS評(píng)分0分)，2例封堵術(shù)后患者偏頭痛癥狀明顯改善(VAS評(píng)分由術(shù)前8分和6分降至術(shù)后3分)，所有患者復(fù)查頭部CT無(wú)新發(fā)梗死病灶，進(jìn)一步提示合并PFO的偏頭痛患者可通過(guò)介入封堵治療臨床獲益。PFO封堵術(shù)后殘余右向左分流發(fā)生率報(bào)道并不一致，多數(shù)研究采用TEE或TTE進(jìn)行封堵術(shù)后右向左殘余分流評(píng)估，而TEE或TTE評(píng)價(jià)心房水平右向左分流的敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于c－TCD及超聲聲學(xué)造影檢查［10］，c－TCD及/或超聲聲學(xué)造影檢查發(fā)現(xiàn)封堵后3m有7%～13%的患者存在心房水平右向左殘余分流［2，11］。本研究中采用c－TCD及超聲聲學(xué)造影隨診發(fā)現(xiàn)，12例偏頭痛患者接受封堵治療6m后2例存在右向左殘余分流，發(fā)生率為16.7%，其中僅1例(術(shù)前后c－TCD均為Ⅳ級(jí)) TTE可見1mm的右向左分流。認(rèn)為c－TCD及/或超聲聲學(xué)造影檢查對(duì)PFO封堵術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)更為客觀和準(zhǔn)確。

總之，c－TCD用于卵圓孔未閉篩查，具有無(wú)創(chuàng)、方便、安全、敏感性及特異性高等優(yōu)勢(shì);介入封堵治療PFO可明顯治愈及/或緩解患者的偏頭痛癥狀。c－TCD及/或TTE聲學(xué)造影能更精確評(píng)價(jià)封堵術(shù)后是否真正意義的完全達(dá)到阻斷心房水平分流，其對(duì)術(shù)后的隨訪具有重要意義。

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Screening Migraine Caused by Patent Foramen Ovale and Evaluating Transcatheter Closure Treatment with con-trast-transcranial-doppler

ZHAO Hong－ling，LI Shi－jun，WANG Su－ping，et al.(Affiliated Dalian Municipal Center Hospital of Dalian Medical University，Dalian116033，China)

ObjectivePatent foramen ovale(PFO)is one of the etiologies that cause the migraine.Transcatheter PFO closure can reduce the occurrence of aheadache episodes.Transcranial Doppler ultrasound(TCD)can increase the opportunities of successfully diagnosing，screening the PFO and discover the residual shunt after the transcatheter closure. Methods We had enrolled 126 migraine patients(male 45，female 81，mean age 42.3±3.6 ys)from August 2010 to September 2012 in our hospital，including 78 cases of migraine with aura(MA)，48 cases of non－migraine with aura(MO). All patients underwent contrast－transcranial－doppler(c－TCD)，transesophageal echocardiography(TEE)and head computed tomography examinations(CT).The patients who were diagnosed the patent foramen ovale and agreed transcatheter therapy in the cases were taken the percutaneous transcatheter closure therapy，and then hold on the c－TCD and transthoracic echocardiography(TTE)at 1 month，3 months after the transcatheter closure.The c－TCD and contrast transthoracic echocardiography were performed simultaneously and the head CT was screened at 6 months after transcatheter closure.ResultsThe c－TCD discovered 46/126 patients existing right－to－left shunt in the heart，which were confirmed the presence of the PFO by TEE，including 32/46 cases of the MA and 14 cases of the MO.12 patients(MA 8，MO 4)accepted the transcatheter closure therapy.There weare 10 cases of the migraine symptoms disappeared and 2 cases reduced the onset of migraine symptoms significantly after transcatheter closure.There were 4 cases which showed the presence of the right to left shunt decreased significantly comparing with the preoperative at 3 months after the transcatheter closure with the c－TCD，including two cases only after the Valsalva maneuver.There were 2 patients(the conventional c－TCD positive after 3 months)still existing a right to left shunt by c－TCD joint contrast TTE and no new stroke was detected by CT at the 6 months after transcatheter closure.Conclusionc－TCD hasve the guiding function to screen PFO and postoperative follow－up.The transcatheter closure therapy can significantly mitigate headaches.There are still some patients with right to left shunt after transcatheter therapy at 6 months.

Patent foramen ovale; Migraine; Transcranial doppler ultrasound; Transthoracic echocardiography;Transcatheter closure treatment

1003－2754(2013)01－0234－04

2012－11－29;

2012－12－20

大連市領(lǐng)軍人才支持項(xiàng)目(2012)

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，遼寧大連116033;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧大連116033;3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院超聲影像科，遼寧大連116033)

孫喜琢，E－mail:xizhuomd@163.com