朱惠珊 胡德紅

乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢PICC置管化療的臨床應(yīng)用※

朱惠珊 胡德紅

目的探討PICC在乳腺癌患者患側(cè)上肢臨床使用效果。方法確定健側(cè)上肢無法置管，患側(cè)上肢無腫脹，術(shù)中只結(jié)扎腋靜脈的分支，對腋靜脈沒有影響的25例患者，實施患側(cè)上肢PICC置管，置管后做好肢體及導(dǎo)管護理。結(jié)果25例患側(cè)置管患者，14例在貴要靜脈置管，11例肘正中靜脈置管，胸片顯示：管尖端均進入上腔靜脈中下端，留置時間為126～168d，6～8療程。貴要靜脈發(fā)生穿刺口感染1例，肘正中靜脈發(fā)生靜脈炎4例，經(jīng)處理后癥狀改善，全部順利完成化療，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，順利拔管。結(jié)論正確評價患側(cè)上肢血管，嚴(yán)格規(guī)范置管和導(dǎo)管維護，重視對患者宣教，乳腺癌患者患側(cè)上肢可行PICC置管。

乳腺癌；化療；護理；PICC

化療是乳腺癌患者主要的治療手段之一，利用PICC建立靜脈通道，不僅可以減少患者重復(fù)靜脈穿刺的痛苦，還可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和對局部的刺激[1]。乳腺癌手術(shù)要根據(jù)情況做相應(yīng)的患肢腋下淋巴結(jié)清掃，引起上肢淋巴回流障礙導(dǎo)致循環(huán)不良，可能造成局部血管的損傷及結(jié)構(gòu)變異，因此，認(rèn)為乳腺癌手術(shù)后的患者不能在患肢進行靜脈輸液及留置PICC導(dǎo)管，只能選擇健肢或鎖骨下置管的方式完成化療。雙乳癌術(shù)后患者靜脈注射只局限于下肢，而下肢血液循環(huán)緩慢，藥物在局部停留時間長，各種原因滲漏到周圍的皮下組織，會引起嚴(yán)重的局部毒性反應(yīng)。臨床遇到不能在患肢置管及患肢外周靜脈輸液，健側(cè)肢體又無法PICC置管的難題。筆者獲悉現(xiàn)代乳腺癌的手術(shù)方式為根治術(shù)、改良根治術(shù)及區(qū)段切除術(shù)，在術(shù)中只結(jié)扎腋靜脈的分支，對腋靜脈沒有影響的信息，為患側(cè)肢體PICC置管，提供了理論依據(jù)[2]?，F(xiàn)將我科對25例乳腺癌患者在患側(cè)上肢行PICC置管，效果很好。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008年1月～2011年12月住院的23例單側(cè)乳腺癌、2例雙側(cè)乳腺癌患者，均為女性，年齡30～65歲。術(shù)后病理檢查確診乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。19例行乳腺癌改良根治術(shù)，6例行保乳術(shù)，均行輔助化療，化療藥物為艾素、吡柔吡星、環(huán)磷酰胺、泰素帝等。

1.2 方法

1.2.1 評估向患者及家屬說明置管的優(yōu)勢、可能發(fā)生的并發(fā)癥及費用情況，患者均同意置管并簽署置管知情同意書。確定健側(cè)上肢無法正常置管后，詳細檢查患側(cè)血管條件、了解乳腺癌手術(shù)時間、患側(cè)上肢有無腫脹、術(shù)中血管損傷狀況等。首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈。插管前向患者詳細講解化療毒副作用及應(yīng)用PICC的好處，使用PICC置管后，化療藥物通過導(dǎo)管進入血管后，被迅速稀釋，從而有效地保護了上肢血管，解除了藥物對外周血管的損傷，減少化療性靜脈炎的發(fā)生，利于全程靜脈化療。

1.2.2 置管后護理①置管及維護者均有經(jīng)過專門培訓(xùn)并且操作熟練的護士，嚴(yán)格無菌操作置管。②詳細做好護理記錄，包括導(dǎo)管的名稱、編號、型號、長度及穿刺血管的名稱，保持導(dǎo)管通暢，避免打折、脫落，各班嚴(yán)格交接，加強巡視。③防止穿刺點出血，穿刺后24～48h內(nèi)穿刺點局部可有少量滲血，予彈力繃帶加壓5～6h，穿刺后24h更換敷料，以后每周換藥1～2次，嚴(yán)格無菌操作，沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料。注意觀察穿刺點處有無紅腫、觸痛，液體外滲及導(dǎo)管脫出，嚴(yán)禁重新插入被拉出體外的部分導(dǎo)管，密切監(jiān)測體溫。④導(dǎo)管妥善固定，每天在置管護理單上準(zhǔn)確記錄臂圍、導(dǎo)管長度、穿刺點與封管情況。⑤置管當(dāng)天置管側(cè)肢體應(yīng)盡量避免劇烈活動，置管24h后可日?；顒?，由于是患側(cè)置管，在靜脈輸液過程中囑咐患者前臂抬高15～30cm，以促進血液循環(huán)，避免引起上肢水腫，囑咐患者如果出現(xiàn)疼痛、酸疼、出血量較多應(yīng)及時告知醫(yī)護人員，以便及時處理。⑥嚴(yán)禁使用＜10ml注射器，否則如遇導(dǎo)管阻塞將會導(dǎo)致導(dǎo)管破裂。輸入全血、血漿、蛋白等黏性較大的液體以及輸入化療藥物前后均應(yīng)使用無菌生理鹽水沖管，防止管腔堵塞。⑦出院帶管的護理：囑咐患者避免穿刺手臂負(fù)重，保持局部清潔干燥。治療間歇期每周對PICC導(dǎo)管進行沖洗，更換貼膜及正壓接頭。

2 結(jié)果

25例患者中14例在貴要靜脈置管，11例肘正中靜脈置管，PICC導(dǎo)管均采用美國巴德公司生產(chǎn)4Fr、60cm。置管后行胸部拍片顯示：管尖端均進入上腔靜脈中下端，留置時間為126～168d，6～8療程。貴要靜脈穿刺點發(fā)生感染1例，肘正中靜脈發(fā)生靜脈炎4例，經(jīng)處理后癥狀改善，25例患者全部完成化療療程后順利拔管。

3 討論

3.1 置管后并發(fā)癥的預(yù)防護理穿刺前需嚴(yán)格消毒穿刺部位，更換敷料時需注意導(dǎo)管周圍皮膚的消毒，順到逆時針消毒法能夠有效地清除汗毛孔周圍的細菌，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境，可減少細菌污染。本組1例患者是因出院后天氣炎熱出汗較多，敷料潮濕污染未及時更換導(dǎo)致穿刺點出現(xiàn)紅、腫、疼痛、有膿性分泌物，處理方法：先把分泌物清除干凈，再用Ⅲ型安爾碘消毒，在穿刺點周圍外涂百多邦軟膏，用紗塊覆蓋，再貼上透明敷貼，固定導(dǎo)管，每二日更換敷料，3d后患者癥狀消失，直到完成化療未出現(xiàn)其它并發(fā)癥，順利拔管，該案例提示，護理要重視對出院患者關(guān)于預(yù)防穿刺口感染的宣教。

3.2 靜脈炎的預(yù)防PICC置管后，由于血液流速減慢及導(dǎo)管在血管內(nèi)造成異物刺激，加之患者緊張致使血管收縮痙攣，易造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎[3]。預(yù)防的方法是：①穿刺動作要輕柔，減少對血管的刺激和損傷，置管后即用安普貼在透明敷料以外皮膚處粘貼。②輸入刺激性較強的化療藥物前，應(yīng)確保導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)。本組有4例患者在穿刺后48h出現(xiàn)靜脈走向紅腫、疼痛、觸之條索狀，發(fā)生靜脈炎后給予抬高患肢，適當(dāng)做握拳、松拳活動，用Ⅲ型安爾碘消毒，予雙柏散+地塞米松1支＋蜜糖外敷5～6h，再以喜療妥外涂，二者交替使用（涂于透明敷料以外的地方），每二日更換敷料。4d后患者癥狀消失。建議在化療過程中指導(dǎo)患者對患肢行循序漸進的功能鍛煉，可減少靜脈炎和肢體水腫的發(fā)生。

3.3 患肢置管為解決健側(cè)血管條件極差的問題，提供了有效的方法乳腺術(shù)后選擇患肢置管的禁忌消除，建立了治療通路?；紓?cè)上肢穿刺的優(yōu)點是減少了頻繁的外周靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，留置時間長達一年，能為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療，能滿足腫瘤患者常規(guī)化療療程的需要[4]，解決了健肢外周血管條件差的患者輸液難的問題。

綜上所述，25例乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢PICC置管化療的臨床實踐，說明患側(cè)置管的患者能順利完成全過程治療，而正確評價患側(cè)上肢血管，嚴(yán)格規(guī)范置管和導(dǎo)管維護，重視對患者護理宣教，是乳腺癌患者患側(cè)上肢PICC置管的成功保證。

參考文獻

[1]張曉毅,賈軍,閆小麗,等.經(jīng)外周插管的中心靜脈置管病人的觀察和護理[J].陜西腫瘤醫(yī)學(xué),2002,10(2)：159-160.

[2] 于立娟,劉綱新,羅延偉.乳腺癌術(shù)后患肢置PICC管化療的臨床應(yīng)用[J].護理研究,2004,18(4)：254.

[3] 姚聰,王力,姚晚霞,等.乳腺癌改良根治術(shù)后患者健側(cè)肢體置入PICC導(dǎo)管的臨床觀察及護理體會[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,34(7)：128-129.

[4] 解麗娟,王蓓.乳腺癌術(shù)后健肢與患肢置PICC管的臨床效果[J].江蘇醫(yī)藥,2007(11)：11.

Breast Cancer Patients Postoperative Upper limb PICC Clinical Application Of Chemotherapy

Zhu Huishan Hu Dehong

ObjectiveTo explore the role of PICC in breast cancer patients with upper side effect in clinical use.MethodsDetermine the healthy side upper limb cannot tube, upper limbs no swelling, intraoperative ligation of branches only axillary vein, 25 patients had no effect on the axillary vein, the implementation of the affected upper limb PICC catheter, catheter do after limb and catheter care.Results25 cases of ipsilateral catheter, 14 cases in the basilic vein catheterization, 11 cases of median cubital vein catheter, chest radiograph shows: tube tip into the lower end of the superior vena cava, the indwelling time was 126 ～ 168 days, 6 ～ 8 courses. The basilic vein puncture infection occurred in 1 cases, 4 cases of phlebitis median cubital vein, the improvement of symptoms after treatment, all the successful completion of chemotherapy, no serious complications occurred, successful extubation.ConclusionThe correct evaluation of ipsilateral upper extremity vascular, strictly regulate the catheter and catheter maintenance, pay attention to patient education, breast cancer patients with upper limb feasible PICC catheter.

Breast cancer; Chemotherapy; Nursing; PICC

R473.73;R730.532

A

1673-5846(2013)03-0065-03

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510000

廣州醫(yī)學(xué)院課題（編號：y201014-gyfy）