高 東，程亦斌，范利華

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200063）

1 案例

1.1 案情摘要

王某，女性，5歲，2006年12月26日，因摔倒受傷到當?shù)谹醫(yī)院就診，診斷為左肱骨髁上骨折，給予石膏托外固定等治療，后因出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱等癥狀多次到其它醫(yī)院就診，出現(xiàn)多個不同診斷。王某的監(jiān)護人認為A醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，訴至法院。當?shù)胤ㄔ何斜舅痉ㄨb定中心就A醫(yī)院在對王某的診療過程中是否存在過錯行為，如有過錯，其與王某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系，以及該過錯的參與程度進行法醫(yī)學(xué)鑒定（書證審查）。

1.2 病史摘要

2006年12月26日，王某到A醫(yī)院就診。X線檢查提示：左肱骨遠端骨折，斷端對位尚可。處理：給予半屈肘位石膏托外固定、口服藥物等治療，休息4～5周。臨床診斷：左肱骨髁上骨折。2007年1月3日，王某到A醫(yī)院復(fù)診。X線檢查提示：左肱骨遠端骨折，斷端移位并成角。處理：給予重新復(fù)位、石膏管型外固定等治療。2007年1月8日，王某因發(fā)熱到A醫(yī)院復(fù)診，臨床檢驗報告單摘錄：白細胞35.9×109/L（參考值4.0～10.0×109/L），淋巴細胞比率15.7%（參考值20.0%～40.0%），中性粒細胞比率82.4%（參考值50.0%～75.0%）。

2007年1月8日，王某到B醫(yī)院就診。主訴：發(fā)熱12d?，F(xiàn)病史：12d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃，熱型不規(guī)則，發(fā)熱時伴頭暈。查體：T36.8℃，神志清，精神尚可，咽稍充血，雙肺聽診呼吸音清，未聞及啰音，左上肢屈曲位，石膏固定，關(guān)節(jié)活動靈活，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。2007年1月9日，血常規(guī)示：白細胞31.9×109/L（參考值4.0～10.0×109/L），淋巴細胞百分比13.6%（參考值20.0%～45.0%），中性粒細胞百分比77.4%（參考值50.0%～75.0%）。2007年1月16日C－反應(yīng)蛋白檢查呈陽性。治療經(jīng)過：給予抗病毒、抗感染及對癥治療，患兒體溫仍高，最高達38.7℃。診斷：敗血癥。

2007年1月22日，王某到北京某三甲醫(yī)院就診。主訴：發(fā)熱25d?，F(xiàn)病史：患兒25d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達38.5℃，無皮疹及關(guān)節(jié)疼，無咳嗽、流涕、腹瀉，無乏力、盜汗，當?shù)卦\所給予肌注退熱藥物（具體不詳），體溫降至正常，未再發(fā)熱。入院前27d患兒摔傷，左肱骨骨折閉合性手法復(fù)位外固定后再次出現(xiàn)發(fā)熱，初為低熱，體溫37.3～37.8℃，未予處理，入院前20d重新手法復(fù)位后，出現(xiàn)中度發(fā)熱，體溫在38.5～39.3℃，一日2～4次體溫高峰，口服退熱藥體溫可降至正常，但仍反復(fù)發(fā)熱，自服頭孢菌素類抗生素治療兩天，發(fā)熱無好轉(zhuǎn)，入院前15d。就診于當?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)，血培養(yǎng)陰性，考慮“敗血癥”，給予抗感染治療12d，發(fā)熱無好轉(zhuǎn)。查體：T38.2℃，雙側(cè)頸部觸及數(shù)枚淋巴結(jié)腫大，大者1cm×1cm，余區(qū)域淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，咽無充血等，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度大，無明顯分泌物。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。右上肢及雙下肢肌力五級，肌張力正常。生理反射存在，雙側(cè)對稱，病理征未引出。頭顱MRI片示：大、小腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)散在的脫髓鞘病變，丘腦、胼胝體受累，考慮急性播散性腦脊髓膜炎。實驗室檢查：血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌。腦電圖檢查提示不正常。治療經(jīng)過：予抗感染、丙種球蛋白靜點、甲強靜點、口服強的松等治療。出院時查EB－IgG陽性，復(fù)查頭顱MRI顯示腦實質(zhì)內(nèi)多發(fā)異常信號范圍較前片縮小，數(shù)量減少。診斷：左肱骨骨折，敗血癥，急性播散性腦脊髓炎。

2007年8月17日至2008年9月11日王某多次到北京等地多家三級甲等醫(yī)院就診，最終確診為多發(fā)性硬化。

2 法醫(yī)鑒定

2.1 法醫(yī)閱片

2006年12月26日左肘部正側(cè)位X線片1張示：左肱骨髁上骨折，肱骨遠端略向背面成角，但斷端無明顯移位。

2007年1月3日左肘部正側(cè)位X線片1張示：左肱骨髁上骨折，左肘關(guān)節(jié)呈屈曲位（50度左右）石膏外固定，肱骨遠端向背面明顯成角。

2007年1月3日左肘部正側(cè)位X線片1張示：左肘關(guān)節(jié)呈屈曲位（100度左右）石膏外固定，肱骨遠端成角較前已改善，對位對線良好。

2007年2月26日頭顱MRI和MRA片5張示：雙側(cè)小腦中腳處見斑片狀等T1、長T2信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，雙側(cè)大腦額葉及左頂葉皮層區(qū)和左頂葉髓質(zhì)內(nèi)見等T1、等T2信號，F(xiàn)LAIR呈高信號；MRA未見明顯異常。

2009年6月26日頭部MRI片4張示：雙側(cè)大腦半球內(nèi)腦白質(zhì)、雙側(cè)額葉皮層區(qū)可見散在多處異常信號，雙側(cè)小腦中腳處異常信號已消失。

2.2 鑒定結(jié)果

A醫(yī)院在對被鑒定人王某實施的診療過程中存在一定的醫(yī)療過錯，該醫(yī)療過錯與王某外傷后發(fā)生的一系列不良后果之間存在間接因果關(guān)系（系輕微因素），醫(yī)療過錯的參與程度擬為5%。

經(jīng)委托人反饋，該案件已按照上述鑒定意見做出了妥善處理。

3 討論

本例中，王某因摔倒受傷導(dǎo)致閉合性肱骨遠端骨折，后并發(fā)敗血癥和多發(fā)性硬化。兒童肱骨遠端骨折是該年齡段常見的損傷類型，常因摔倒而導(dǎo)致。一般而言，對于無明顯移位的骨折類型，僅需手法復(fù)位并肘關(guān)節(jié)屈曲位石膏外固定即可。在臨床診療實踐中，此種程度和類型的損傷治療并非困難。然而，在本例中，患兒王某骨折后發(fā)生持續(xù)低熱，最終確診為敗血癥和多發(fā)性硬化。對于閉合性骨折后發(fā)生敗血癥、多發(fā)性硬化等損害后果的案例確屬罕見，鑒定人在此案的分析過程中，分別對醫(yī)療糾紛司法鑒定的三要素（即醫(yī)療過錯、不良后果、因果關(guān)系）進行分析和梳理，在此加以介紹，供同行參考。

3.1 關(guān)于醫(yī)療過錯

根據(jù)本中心閱王某受傷當日影像學(xué)資料顯示，A醫(yī)院對王某做出的臨床診斷“左肱骨無移位髁上骨折”可以成立。針對其骨折類型，經(jīng)治醫(yī)院給予“半屈肘位（肘關(guān)節(jié)屈曲約50度）石膏托外固定”治療符合臨床診療原則。

然而，根據(jù)2007年1月3日左肘部X線片顯示，王某原本僅略成角的左肱骨骨折發(fā)生明顯成角。其發(fā)生骨折明顯成角的可能原因主要為隨著受傷肢體腫脹的逐漸消退，石膏外固定物逐步松動，再加之患肢的活動，最終造成骨折成角加重。經(jīng)治醫(yī)院在首次行外固定時應(yīng)當預(yù)見上述情形的發(fā)生，告知傷者何時復(fù)診并及時更換外固定物。經(jīng)治醫(yī)院應(yīng)當預(yù)見而未能預(yù)見到上述因素，說明其未盡到高度的注意義務(wù)，存在不足，屬于醫(yī)療過錯。

根據(jù)B醫(yī)院和北京某三甲醫(yī)院關(guān)于王某發(fā)熱時間的記載，可推測王某大約在2006年12月26日外傷后2～3d（即2006年12月2日或29日）即開始出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。然而，A醫(yī)院于2007年1月3日王某再次就診時僅針對其骨折移位加以手法整復(fù)、重新石膏外固定等處理，而未對其可能業(yè)已存在的發(fā)熱癥狀予以足夠重視且未給予相應(yīng)檢查和記錄，直到2007年1月8日予行臨床檢驗后始發(fā)現(xiàn)感染的征象，說明A醫(yī)院在對王某的診療過程中，對其“發(fā)熱”等癥狀尚不至于遺留高度注意義務(wù)，存在不足，屬于醫(yī)療過錯。

3.2 關(guān)于不良后果及其因果關(guān)系

根據(jù)臨床病史記載，A醫(yī)院于2007年1月3日對王某予手法整復(fù)、重新石膏外固定后，左肱骨骨折對位對線良好，最終骨折愈合且未遺留明顯相應(yīng)肢體的關(guān)節(jié)活動功能障礙。A醫(yī)院在對王某左肘部骨折的診療過程中，雖然存在醫(yī)療過錯，致使王某左肱骨髁上骨折發(fā)生明顯成角，但經(jīng)再次復(fù)位和外固定后尚不至于遺留不良后果。

根據(jù)臨床病史記載，王某于2006年12月26日外傷后發(fā)生了“敗血癥、急性播散性腦脊髓膜炎、多發(fā)性硬化”等系列不良后果。根據(jù)王某自發(fā)病以來多次就醫(yī)的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查綜合分析，并結(jié)合本中心閱其影像學(xué)資料顯示，其敗血癥和多發(fā)性硬化的臨床診斷目前已可以明確。

敗血癥是指各種病原菌（致病菌和條件致病菌）侵入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的全身性嚴重感染。各種病原菌常循不同途徑侵入機體：葡萄球菌常經(jīng)皮膚感染侵入機體，或由體內(nèi)其它病灶（如肺炎等）播散入血；革蘭陰性桿菌（如大腸埃希桿菌）則多由腸道、泌尿系統(tǒng)、膽道等途徑侵入。大腸埃希桿菌是人類腸道常駐菌之一，一般不會致病，但在人體正常粘膜屏障受損、抵抗力下降等情況下，可引起敗血癥。

骨折后感染原因包括開放性骨折后的損傷部位感染（如皮膚感染）和骨折行內(nèi)固定術(shù)后的感染。根據(jù)現(xiàn)有材料記載，王某的左肱骨骨折屬于閉合性骨折，沒有證據(jù)表明王某因外傷致?lián)p傷部位發(fā)生皮膚破損、并由此發(fā)展為感染病灶。而且，根據(jù)臨床血培養(yǎng)結(jié)果記錄，王某敗血癥的致病菌為大腸埃希菌，亦不支持其敗血癥系由骨折部位皮膚破損發(fā)生感染所造成。另外，王某骨折后并未施行內(nèi)固定手術(shù)治療。

多發(fā)性硬化（Multiple Sclerosis，MS）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病，其確切發(fā)病原因至今尚未闡明，較公認的觀點認為多發(fā)性硬化可能與以下因素有關(guān)（1）病毒感染：大量流行病學(xué)資料顯示，MS與病毒感染有關(guān)，文獻報道在患者血清和腦脊液中可檢測到多種病毒抗體的滴度升高，如皰疹病毒（水痘、單純、水痘單純）、麻疹病毒等，但至今尚無直接證據(jù)證明病毒或其它微生物感染與MS的關(guān)系；（2）自身免疫反應(yīng)：MS的組織損傷及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被認為是直接針對髓鞘抗原的免疫反應(yīng)所致，認為是由T細胞所介導(dǎo)的自身免疫性疾?。唬?）遺傳因素：MS有一定程度的家族聚集傾向，約10%～15%的MS患者有家族史，患者的一級親屬患病機率比一般人群高12～15倍；（4）環(huán)境因素：MS的發(fā)病率與地理緯度的高低，氣候是否寒冷有關(guān)，大致是越遠離赤道，其發(fā)病率越高。

由上述分析可知，敗血癥、多發(fā)性硬化等均屬于自身疾病，其發(fā)生、發(fā)展與A醫(yī)院的診療行為無直接因果關(guān)系。但是，由于A醫(yī)院在對王某診療過程中，對其可能業(yè)已存在的“發(fā)熱”癥狀未盡到高度注意義務(wù)，致使王某的感染未能盡早診斷和盡早治療。A醫(yī)院的醫(yī)療過錯與上述后果之間存在間接因果關(guān)系（系輕微因素），參與度擬為5%。