文/王東進(jìn)

在基本醫(yī)保制度的運(yùn)行過程中，對為參保人員提供醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營單位實(shí)行準(zhǔn)入管理，看似“小題”，但茲事體大。它關(guān)涉到許多深層次問題和醫(yī)保運(yùn)行范式，以及醫(yī)保服務(wù)的有效管理等全局性問題，也關(guān)涉如何正確把握和實(shí)施社會保險(xiǎn)法的相關(guān)問題，還關(guān)涉到如何準(zhǔn)確把握減少行政審批、理性推進(jìn)政府機(jī)構(gòu)改革和行政職能轉(zhuǎn)變等問題。因此，確有深研細(xì)酌、弄個(gè)透徹澄明的必要。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位的準(zhǔn)入管理包括兩個(gè)層面或兩個(gè)環(huán)節(jié)：一個(gè)是準(zhǔn)入的資質(zhì)、標(biāo)準(zhǔn)、條件的管理；一個(gè)是服務(wù)協(xié)議管理。在此，筆者著重談?wù)劦诙h(huán)節(jié)，即服務(wù)協(xié)議管理，也就是業(yè)界通常說的“兩定”管理。

一、正確評價(jià)“三二一”管理范式

上世紀(jì)九十年代后期開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保以后，對醫(yī)保運(yùn)行實(shí)行什么管理范式，是當(dāng)時(shí)面臨的全新而重大的課題。因?yàn)樗粌H關(guān)系制度運(yùn)行是否穩(wěn)健有序、管理是否規(guī)范有效，而且關(guān)系保障是否可靠，制度是否可持續(xù)。于是根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)在規(guī)律和第三方購買服務(wù)的特點(diǎn)，借鑒國際上的一些通行做法和管理經(jīng)驗(yàn)，立足國情，致力改革，在實(shí)踐探索的基礎(chǔ)上，總結(jié)歸納出了既符合醫(yī)保一般規(guī)律，又具有中國特色的一整套管理方式方法，即“三二一”管理范式（即醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“三個(gè)目錄”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店“兩個(gè)定點(diǎn)”和醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算“一個(gè)辦法”）。這個(gè)管理范式實(shí)施以后，逐漸為醫(yī)、保、患三方以及社會相關(guān)方面所認(rèn)同，所接受，收到良好效果。許多有識之士深有感觸地說，十幾年來我國醫(yī)保運(yùn)行較為平穩(wěn)、管理較為規(guī)范有效、基金沒有出險(xiǎn)、能做到“收支平衡、略有結(jié)余”，其中，“三二一”管理范式是關(guān)鍵一環(huán)，其功不可沒。如果沒有“三二一”的規(guī)范約束，而是放牧式的信馬由韁，醫(yī)?；稹⑨t(yī)保制度因失范而失控，恐怕早就難以為繼了。余甚以為然。

“兩定”是“三二一”管理范式的重要環(huán)節(jié)，它和“三個(gè)目錄”一樣是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為的重要依歸，也是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方購買合理有效的醫(yī)療服務(wù)的重要抓手。實(shí)踐告訴我們，“三二一”是個(gè)好東西，“兩定”不可缺，更不可廢，因?yàn)樗且?guī)范管理優(yōu)化服務(wù)的客觀需要。

二、“兩定”是社會契約不是行政審批

既然“兩定”是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營單位行為（其實(shí)也規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行為），確保醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量的政策舉措，毫無疑問具有較強(qiáng)的約束力，不夠格者不能“定”，違規(guī)違約者則取消“定點(diǎn)資格”。但是，“定”或“取消”都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營單位與醫(yī)保經(jīng)辦之間服務(wù)協(xié)議的簽訂與終止，是責(zé)任主體雙方的契約關(guān)系，并非行政審批關(guān)系。

毋庸諱言，關(guān)于“兩定”的去留存廢的爭論并非起于今日，而是早已有之。在上一輪機(jī)構(gòu)改革時(shí)，有關(guān)部門曾以轉(zhuǎn)變政府職能、減少行政審批為由，擬將“兩定”作為“行政審批”項(xiàng)目予以廢止（當(dāng)然，也有的部門不僅要廢除“兩定”，連“三個(gè)目錄”也要廢除），經(jīng)社保部門陳述澄明，據(jù)理力爭，才得以保留。

三、“兩定”與社會保險(xiǎn)法并不相悖

社會保險(xiǎn)法頒布以后，有的人又以該法中沒有載明“兩定”為由要予以否定和取消。

社會保險(xiǎn)法中的確沒明文規(guī)定醫(yī)保管理要實(shí)行“兩定”，但社會保險(xiǎn)法的第三章“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”第三十一條明確規(guī)定：“社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。”并在第十一章“法律責(zé)任”第八十七條中明確規(guī)定：“社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險(xiǎn)基金支出的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議……”

“兩定”是協(xié)議管理的俗稱，就其本質(zhì)內(nèi)涵而言，非但不與社會保險(xiǎn)法相悖而且高度契合。再者，作為國家社保大法，不可能也沒必要把所有巨細(xì)事項(xiàng)包羅萬象地作出規(guī)定。常識告訴我們，凡是法律沒有明文禁止的，就是允許實(shí)施的。事實(shí)上，在“十二五”深化醫(yī)改規(guī)劃暨實(shí)施方案等官方文件中，仍用了“兩定”的概念，并賦予其新的任務(wù)與責(zé)任。明乎此，就應(yīng)該毫不含糊、毫不動搖地堅(jiān)守“三二一”管理范式，把行之有效的“兩定”即協(xié)議管理進(jìn)一步完善、強(qiáng)化，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營單位能更好地為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

四、若無“兩定”將會因失范而失控

前述“兩定”在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為、強(qiáng)化管理、確保制度穩(wěn)健運(yùn)行和基金使用效率等方面都發(fā)揮了不可替代的重要作用。倘若一旦廢除了“兩定”，沒有了這個(gè)“籠子”，像某些高人主張的，由參保人員自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位乃至醫(yī)生就醫(yī)購藥，極有可能出現(xiàn)混亂不堪的局面。一是因參保人員對自身患病狀況不甚了解或很不了解，對就醫(yī)購藥方面的知識知之不多或一無所知（可以毫不夸張地說大多數(shù)甚至絕大多數(shù)人都如是，屬于“醫(yī)盲”或“半醫(yī)盲”），其自主選擇必然帶有很大的盲目性，也就是俗話說的“有病亂投醫(yī)”。再之受人性中趨利傾向的驅(qū)使，不分青紅皂白地唯高等級醫(yī)院、高級別醫(yī)生、高價(jià)格藥品、高端檢查設(shè)備是瞻，既使醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等制度落空，又會使醫(yī)療秩序混亂不堪，還會導(dǎo)致醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。二是如果沒有協(xié)議規(guī)范、定點(diǎn)管理，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將失去抓手，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理對象變成不確定的“散沙”，管理難度之大可想而知，縱有十八般武藝和渾身解數(shù)，也難收管理之效，很可能因失范而失控，不僅基金支付風(fēng)險(xiǎn)陡增，而且會危及醫(yī)保制度的穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營單位如果不簽訂協(xié)議（即不納入“定點(diǎn)”）便可參與醫(yī)保服務(wù)，就難免出現(xiàn)不管資質(zhì)高低、不分良莠，魚龍混雜的局面，醫(yī)保的績效、參保人員的保障權(quán)益等都將大打折扣。如果出現(xiàn)這種局面，將會是醫(yī)保制度建設(shè)的悲哀。

五、依法完善服務(wù)協(xié)議管理

綜上所述，可以得出兩個(gè)基本結(jié)論：一是“兩定”不可廢。因?yàn)樗轻t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)的需要，是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的需要，是被十幾年醫(yī)保運(yùn)行的實(shí)踐證明是行之有效的管理范式的重要環(huán)節(jié)。二是協(xié)議須完善。因?yàn)榧韧?jīng)驗(yàn)告訴我們，“兩定”固然發(fā)揮了很大的積極作用，但無論協(xié)議簽訂還是協(xié)議執(zhí)行，都有失之于寬，失之于松之虞，“規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為”的職能還沒充分發(fā)揮，的確還有一些需要完善的方面和環(huán)節(jié)。所以，應(yīng)全面準(zhǔn)確地學(xué)習(xí)解讀社會保險(xiǎn)法，依法完善服務(wù)協(xié)議管理。社會保險(xiǎn)行政部門要嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，嚴(yán)格準(zhǔn)入條件；要切實(shí)加大行政執(zhí)法力度，強(qiáng)化法律責(zé)任，特別是對那些以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)?；鸬冗`法行為，要按照社會保險(xiǎn)法的規(guī)定進(jìn)行處罰，“屬于社會保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其資格。”醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)管理服務(wù)的需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂甲乙雙方責(zé)任明確、服務(wù)項(xiàng)目明晰、違約問責(zé)等規(guī)范的協(xié)議并嚴(yán)格按協(xié)議進(jìn)行管理，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營單位為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

只要按照社會保險(xiǎn)法不斷完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，切實(shí)加強(qiáng)“兩定”管理等各方面的工作，全民醫(yī)保體系建設(shè)就會在法制的軌道上穩(wěn)健運(yùn)行，可持續(xù)發(fā)展，讓民眾得到更可靠的醫(yī)療保障。