官孝熙

（福建省社會醫(yī)療保險協(xié)會 福州 350003）

1 癌癥高發(fā)凸顯，靶向藥應(yīng)用于抗癌

腫瘤登記是國際公認(rèn)的癌癥信息收集方法。全國腫瘤登記中心發(fā)布的《2012 中國腫瘤登記年報》顯示，我國腫瘤發(fā)病率為285.91/10 萬，死亡率為180.54/10 萬，每年新發(fā)癌癥病例約350 萬，因癌癥死亡約250 萬例。全國每6 分鐘就有1 人被確診為癌癥，每天有8550 人確診為癌癥患者，每7-8 人中就有1 人死于癌癥。預(yù)計到2020 年，我國每年癌癥患者總數(shù)將達(dá)660 萬，死亡總數(shù)將達(dá)300 萬。

腫瘤醫(yī)學(xué)正在進(jìn)入個性化治療、精確治療的嶄新時代，抗腫瘤藥物研發(fā)理念發(fā)生重大轉(zhuǎn)變——針對腫瘤細(xì)胞內(nèi)異常信號系統(tǒng)靶點(diǎn)特異性的新一代抗腫瘤藥物產(chǎn)生。這類藥物針對正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞之間的差異，通過抑制多重信號通路或一條通路上下游的多個分子達(dá)到協(xié)同治療、克服耐藥的雙重功能，具有高選擇性、低毒性的治療效果。

世界上首個被批準(zhǔn)進(jìn)入臨床應(yīng)用的靶向抗癌藥，是1997 年美國基因技術(shù)公司生產(chǎn)的利妥昔單抗(美羅華)，用于治療何杰金氏淋巴瘤。2001 年瑞士諾華公司推出甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）使慢性粒細(xì)胞白血病獲得60%的緩解率和80%的臨床受益率。同年，克唑替尼（賽可瑞）經(jīng)美國食品藥品管理局批準(zhǔn)上市，用于治療晚期非小細(xì)胞肺癌。在我國，多種靶向抗癌藥已進(jìn)入臨床應(yīng)用，腫瘤的藥物治療從傳統(tǒng)的化療向分子靶向治療過渡，用于指導(dǎo)用藥的相關(guān)基因突變檢測也已逐步開展，靶向抗癌藥的用藥指導(dǎo)逐漸步入正軌。

2 靶向抗癌藥應(yīng)用瓶頸

2.1 性價比考量

伴隨生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，改善腫瘤患者生活質(zhì)量成為抗癌治療的終極目標(biāo)之一。以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，用有限的藥物資源實(shí)現(xiàn)腫瘤患者最大的健康效果改善是抗癌治療的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)。從效益分析看，如果挽救了腫瘤患者生命、改善了生活質(zhì)量或降低了腫瘤發(fā)病率，那么生存者的貨幣金額值、改善生活質(zhì)量或避免因發(fā)病所消耗的全部衛(wèi)生資源的貨幣金額值就是效益。從效果分析看，比較健康效果差別和成本差別，其結(jié)果以腫瘤患者單位健康效果增加所需成本值（成本效果分析比值）表示，如延長患者生命時間等。

各國腫瘤專家一致認(rèn)為，靶向治療的療效評價不同于傳統(tǒng)治療。第一，腫瘤治療觀念發(fā)生改變。世界衛(wèi)生組織已將腫瘤定義為慢性疾病，晚期腫瘤的治療觀念亦從“根治腫瘤”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皫Я錾妗?。第二，抗腫瘤藥物評價標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生改變。美國食品藥品管理局對抗腫瘤藥物的審批，由僅依據(jù)緩解率轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)生存指標(biāo)。如1990-2002 年間，美國食品藥品管理局批準(zhǔn)的57 種抗腫瘤新藥中，僅有18 種以生存期改善作為主要評價指標(biāo)，2002 年以后，則以生存期改善作為抗腫瘤藥物唯一的評價標(biāo)準(zhǔn)。第三，靶向藥物評價的風(fēng)險比得到普遍認(rèn)同，風(fēng)險比越小，患者獲益越大。以風(fēng)險比衡量臨床治療中的獲益程度，可以排除入組人群、研究地域及方法的影響，對不同腫瘤、不同研究、不同治療方案進(jìn)行直接比較，更加客觀地評價治療的獲益程度和藥物的性價比。對分子靶向藥物來說，風(fēng)險比是評估藥物性價比和臨床獲益程度的一個比較客觀的指標(biāo)。如某種治療方案使乳腺癌患者中位生存期平均延長4.8 個月，風(fēng)險比為0.8，另一種治療方案使結(jié)直腸癌患者中位生存期平均延長4.7 個月，風(fēng)險比為0.66。從生存期看，二者基本相同，但前者中位生存期和過去的治療方案相比，只延長了25%，后者卻達(dá)到51.5%。顯然，后者獲益超過前者，二者的風(fēng)險比反映了這一差距。

2.2 費(fèi)用高昂制約臨床推廣

分子靶向抗癌藥物價格昂貴。如治療肺癌的易瑞沙，一粒藥高達(dá)550 元，治療乳腺癌的赫賽汀一盒更高達(dá)15000 元；治療非小細(xì)胞肺癌的藥物，每月需要1.6-2 萬元費(fèi)用，而治療肝癌的藥物每月費(fèi)用高達(dá)4-5 萬元。目前，國內(nèi)腫瘤患者靶向藥物治療每療程的費(fèi)用從10-15 萬元不等，完成單例治療需要10-50 萬元。許多腫瘤患者因承擔(dān)不起昂貴的藥費(fèi)而不能堅(jiān)持治療，分子靶向藥物的治療價值大打折扣，降低了癌癥患者得到理想治療的機(jī)會。

3 靶向抗癌藥應(yīng)用的思考

3.1 靶向抗癌藥的可及性

靶向抗癌藥使用的前提是癌癥患者體內(nèi)有“靶點(diǎn)”，即產(chǎn)生EGFR基因突變?yōu)殛栃?。即使患者處于癌癥晚期，如果適合靶向治療，患者的生存期和生活質(zhì)量也會明顯改善，體現(xiàn)了靶向藥物在癌癥患者中的可及性，最大化的發(fā)揮治療價值。靶向藥物的特點(diǎn)決定了其特別適合身體虛弱的晚期患者使用，因?yàn)檫@類患者的身體狀況無法承受化療、放療所帶來的副作用，也不能通過手術(shù)對病灶進(jìn)行清除。此外，靶向藥物雖然不能明顯提高患者的最終生存率，但在提高適應(yīng)人群生存質(zhì)量方面，展現(xiàn)了有數(shù)據(jù)支撐的明顯效果。

3.2 加快部分藥物納入醫(yī)保目錄

1971 年，美國總統(tǒng)尼克松宣布實(shí)施“向癌癥宣戰(zhàn)”國家計劃，實(shí)施至今，美國對癌癥研究的經(jīng)費(fèi)投入增加了30 多倍。索拉非尼等靶向抗癌藥在美國、澳大利亞、德國、日本、韓國等30 多個國家被醫(yī)保體系覆蓋，肺癌常用靶向藥，在歐美日也早已納入醫(yī)保體系。

近年來，跨國藥企一直在積極推動靶向藥進(jìn)入我國醫(yī)保目錄。如，3 年前阿斯利康等企業(yè)就已向政府相關(guān)部門多次提出抗腫瘤藥進(jìn)入醫(yī)保的建議； 2010 年廣州將易瑞沙等靶向抗癌藥納入醫(yī)保；2012 年羅氏公司生產(chǎn)的赫賽汀被納入青島市和江蘇省醫(yī)保目錄；2012 年?？颂婺嵩谡憬患{入醫(yī)保目錄。伴隨癌癥的高發(fā)，抗腫瘤藥物納入醫(yī)保的呼聲日漸高漲。醫(yī)患雙方都希望國家將此類藥物納入醫(yī)保目錄，即使不能全額報銷，也希望能夠報銷一部分，這樣可以使至少一半以上的癌癥患者能夠接受和承擔(dān)起靶向抗癌藥的治療費(fèi)用。

3.3 探索慈善捐贈與醫(yī)保結(jié)合的推廣方式

福建2005 年率先探索了昂貴藥品談判使用機(jī)制。省醫(yī)療保險管理部門、慈善總會通過與諾華公司對抗癌藥格列衛(wèi)使用的談判，將該藥納入2005 年版福建省醫(yī)保藥品目錄，對惡性腫瘤患者給予一定政策傾斜。每年格列衛(wèi)使用的費(fèi)用由醫(yī)保和患者各承擔(dān)半年，諾華公司以慈善捐贈形式無償贈藥半年，為癌癥患者提供幫助。

又如浙江經(jīng)過準(zhǔn)入談判，2013年2 月將抗癌藥凱美納納入醫(yī)保支付范圍，但將保障期限定在5 個月之內(nèi)，支付總額限定在5 萬元以內(nèi)。不過，凱美納的生產(chǎn)廠家貝達(dá)藥業(yè)與中國藥促會合作，對所有使用該藥治療5 個月以上有效的患者（含醫(yī)保支付5 個月期滿后），給予后續(xù)用藥免費(fèi)的捐贈。

3.4 合理降價，提高性價比

一方面，跨國藥企至今仍以研發(fā)投入等理由，在專利保護(hù)期內(nèi)或沒有替代藥品競爭的情況下，維持著進(jìn)口靶向抗癌藥的高價；另一方面，流通環(huán)節(jié)過多也導(dǎo)致靶向抗癌藥藥價虛高。曾有某跨國藥企人員透露，進(jìn)口靶向抗癌藥的價格成本中包含約6%的市場推廣費(fèi)。在全球藥品費(fèi)用僅占醫(yī)療總費(fèi)用10%的大背景下，我國靶向抗癌藥的費(fèi)用卻占到醫(yī)療總費(fèi)用的50%以上，值得反思。據(jù)黃海紅等人對上海某三級?？漆t(yī)院肺癌住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究，肺癌住院患者年人均總費(fèi)用為156950.09 元，顯然肺癌給患者、家庭及社會造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大，其中由直接醫(yī)療費(fèi)用引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重。因此，合理降價，提高靶向抗癌藥的性價比是進(jìn)一步擴(kuò)大此類藥物運(yùn)用于臨床的關(guān)鍵一環(huán)。

[1]王肇炎.腫瘤的個體化治療與辨證論治[J].中國癌癥雜志，2013，35（2）：158-160.

[2]石凱遠(yuǎn).克唑替尼——晚期非小細(xì)胞肺癌治療的新選擇[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，91：1272-1274.

[3]顧海，李洪超.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效果分析應(yīng)用的相關(guān)問題探討[J].中國藥房，2004，15(11)：674.