耿 韜 陳興明

（上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所 上海 200040）

隨著醫(yī)改的逐步深化，上海醫(yī)保建立了藥品庫、診療項目和一次性材料庫，以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫，為本市醫(yī)保信息化、科學化、精細化監(jiān)管奠定了基礎。近年來，市醫(yī)保監(jiān)督所不斷創(chuàng)新，從起初探索使用計算機瀏覽尋找違規(guī)問題到開發(fā)簡單程序?qū)`規(guī)項目進行篩查，再發(fā)展到對參保人異常就診行為的網(wǎng)上監(jiān)控和初步建立違規(guī)預警監(jiān)控指標體系，經(jīng)歷了醫(yī)保信息化監(jiān)管從無到有、從有轉(zhuǎn)優(yōu)的發(fā)展過程。信息化監(jiān)管不僅提高了監(jiān)管的及時性和準確性，更增強了監(jiān)管的威懾力。

1 進展情況

1.1 成立專職部門

2008年11月，市醫(yī)保監(jiān)督所經(jīng)上級批準成立監(jiān)督四部，其主要職責是負責本市參保人員門急診異常就診行為、定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生的異常診療行為、定點藥店異常配售藥品行為的預警監(jiān)控、數(shù)據(jù)篩查、網(wǎng)審和違規(guī)查處等工作。

1.2 確立預警監(jiān)控框架思路

經(jīng)數(shù)年的不斷實踐總結(jié)，初步確立了網(wǎng)上預警監(jiān)控的框架思路：在本市醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)平臺的基礎上，按照參保人、醫(yī)生、定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)責任的不同，分別設定違規(guī)預警指標，建立異常篩選模型，構(gòu)建違規(guī)預警監(jiān)控體系，以提高醫(yī)保監(jiān)管的系統(tǒng)性、準確性和時效性。

1.3 啟動異常就診行為網(wǎng)上監(jiān)控

2008年12月，開始對全市參保人員的異常就診行為進行網(wǎng)上監(jiān)控，安排專人通過日就診5次以上、日就診涉及醫(yī)院4家以上等13個指標進行實時篩查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)目標，及時采取措施。

1.4 建立常見違規(guī)藥品用法用量庫

為方便使用計算機對參保人、定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)生超量配藥情況的篩查，2009年建立了常見違規(guī)藥品用法用量庫，收集了166種參保人常配、醫(yī)生常開、藥販收購的藥品。同時建立動態(tài)維護機制，一旦發(fā)現(xiàn)新的違規(guī)藥品立即維護到該庫中。

1.5 開展診療異常數(shù)據(jù)的分析、篩查

針對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生經(jīng)常發(fā)生的違規(guī)收費、過度醫(yī)療以及實行總額預付后群眾反映強烈的服務不足問題，定期開展超量用藥、超標準收費、重復檢查（化驗）、限制用藥、重復掛號、分解住院等10多項分析，為實地現(xiàn)場核查提供數(shù)據(jù)支撐。

1.6 探索開發(fā)計算機預警監(jiān)控系統(tǒng)

根據(jù)網(wǎng)上預警監(jiān)控的框架思路，在優(yōu)化各類預警指標和總結(jié)醫(yī)保違規(guī)篩查規(guī)則的基礎上，撰寫了計算機預警監(jiān)控系統(tǒng)的開發(fā)需求。目前分類給付藥品全額結(jié)算、空掛號、分解住院、不予支付、非約定醫(yī)院結(jié)算約定項目、超量配藥、超標準收費、重復收費等近10 項預警平臺正在設計、開發(fā)。同時，參保人多卡就醫(yī)聚集性模型也在研制中。

2 主要成效

2.1 準確查處違法違規(guī)行為

通過每日網(wǎng)上監(jiān)控，及時、準確鎖定醫(yī)?？ǖ姆钦Ｊ褂们闆r，對違法違規(guī)人員形成強大威懾。2009—2011年，市醫(yī)保監(jiān)督所根據(jù)網(wǎng)上監(jiān)控線索跟蹤調(diào)查近700人，發(fā)現(xiàn)500 余人的醫(yī)?？ㄓ谐鼋?、冒用等嚴重違法違規(guī)行為，占網(wǎng)上鎖定目標的70%以上；發(fā)現(xiàn)9名騙保人冒用65 張醫(yī)?？ㄔ诙嗉裔t(yī)院配藥販賣，其中3名騙保人在醫(yī)院盜竊老人醫(yī)?？?8 張，得手后瘋狂掛號配藥，被監(jiān)控人員及時發(fā)現(xiàn)，并采取?？ǖ扔行Т胧ｋS后，3名盜卡騙保人被監(jiān)督所布控抓獲并移交公安機關處理。

2.2 規(guī)范就醫(yī)與診療行為

通過按月定期網(wǎng)上審核，依法查處各種違規(guī)違法案件，不僅減少和挽回了基金損失，而且參保人員的就醫(yī)行為也得以規(guī)范。2009—2011年，醫(yī)保監(jiān)督所先后依法查處參保人員各類違規(guī)違法案件6.77萬件，退款7000多人次，個人退款金額達550萬元；行政處罰445人次，個人罰款76.98萬元。分析數(shù)據(jù)顯示，違規(guī)參保人員在被審核處理后，其門診費用、就診次數(shù)以及就診醫(yī)院數(shù)均有明顯下降，大部分參保人員自覺規(guī)范自己的就醫(yī)行為。

網(wǎng)上審核延伸到對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查，對違規(guī)醫(yī)生也產(chǎn)生制約和威懾。工作人員在對參保人員網(wǎng)上監(jiān)控和審核過程中也會發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生存在的違規(guī)嫌疑，查實后依法追究其責任。在查處一起參保人騙保案中，通過延伸審核，查出3名醫(yī)生有重大不規(guī)范診療行為，被吊銷了醫(yī)師執(zhí)照。

2.3 監(jiān)管效率空前提升

一是加強對違規(guī)項目數(shù)據(jù)的篩查，挽回巨額損失。2009—2011年，先后進行了數(shù)字化醫(yī)療影像數(shù)據(jù)介質(zhì)等醫(yī)保不予支付項目、關節(jié)置換等約定服務項目、CT 等重復收費項目、銷量前30 位藥品超最高零售價收費等數(shù)十種項目的篩查，發(fā)現(xiàn)2000 余家次的定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費5000多萬元，并依法予以追回。同期，還對參保人員在定點藥店購藥情況進行網(wǎng)審，認定違規(guī)費用1000 余萬元。

二是開展醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)專項分析，為科學管理提供決策參考。針對衛(wèi)生醫(yī)保聯(lián)合投訴電話反映的突出問題，進行了門診限量配藥、假出院、門診小結(jié)算、空掛號以及各級各類醫(yī)院門診服務量排名靠前醫(yī)生診療行為等一系列數(shù)據(jù)分析。

3 存在的問題

3.1 目前尚未真正實現(xiàn)網(wǎng)上實時預警監(jiān)控

一是當前醫(yī)保支付結(jié)算信息系統(tǒng)仍采用兩套技術(shù)渠道實施數(shù)據(jù)采集的方式，即費用支付結(jié)算采用實時交易賬務處理方式，收費明細項目采用事后打包定時提交的方式，上述技術(shù)方式必然導致明細項目上傳滯后于實時交易數(shù)據(jù)，直接影響監(jiān)控人員及時準確作出判斷。

二是盡管費用支付結(jié)算采用實時交易，但出于信息安全的考慮，監(jiān)控系統(tǒng)僅能使用一天前的實時交易數(shù)據(jù)進行預警篩查，監(jiān)控人員也只能根據(jù)滯后的預警信息進行網(wǎng)上跟蹤，之后再對被鎖定的嫌疑目標實施實時監(jiān)控，預警篩查滯后不利于及時發(fā)現(xiàn)線索。

三是管理上只要求定點醫(yī)療機構(gòu)在費用實時交易一天后、月底前上傳結(jié)算項目明細，定點醫(yī)療機構(gòu)在對及時上傳缺乏剛性規(guī)定的情況下，往往在最后截止日前才上傳，造成網(wǎng)上監(jiān)控明細數(shù)據(jù)不完整。

3.2 信息缺損使網(wǎng)上審核難以作出準確判斷

由于醫(yī)保監(jiān)控信息中缺少參保人健康檔案和診療記錄資料，監(jiān)控人員僅根據(jù)參保人就診次數(shù)、就診費用、涉及醫(yī)院數(shù)、藥品種類、交易時間等進行網(wǎng)上監(jiān)控審核，難以依據(jù)參保人的健康狀況和服務內(nèi)容及時作出判斷。少數(shù)欺詐者可能采取規(guī)避指標限度等手段，如果輔以健康檔案和診療記錄等信息，網(wǎng)上監(jiān)控和審核工作會再上一個臺階。

3.3 醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)生工作站未連接，影響事前監(jiān)管的開展

鑒于醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)生工作站未連接等因素，目前醫(yī)保信息化監(jiān)管側(cè)重于異常行為的事中監(jiān)控和事后審核，事前監(jiān)管工作推進緩慢。醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)生工作站連接后，在醫(yī)生工作站設置預警指標和重點監(jiān)控人群標識，不僅有利于系統(tǒng)自動提醒醫(yī)生慎重用藥、檢查和治療，還有利于醫(yī)保監(jiān)管人員及時提醒醫(yī)生注意，將違規(guī)行為控制在費用交易之前。

3.4 多庫分離，尚未整合

為醫(yī)保信息化監(jiān)管工作的需要而建立的常見違規(guī)藥品用法用量庫和藥品價格庫，初步實現(xiàn)了使用計算機對參保人員、醫(yī)院和醫(yī)生超量用藥，超標準收費的數(shù)據(jù)篩查，極大地提高了醫(yī)保監(jiān)督審核效率。但目前這兩個庫與市醫(yī)保事務中心動態(tài)維護的藥品庫相分離，不利于及時更新，同時也存在一定的重復勞動。

3.5 監(jiān)控工作人力不足

隨著網(wǎng)上監(jiān)控工作的深入開展，每天發(fā)現(xiàn)的違規(guī)嫌疑目標日益增多，后續(xù)跟蹤和查處更需人手，市醫(yī)保監(jiān)督所監(jiān)控人員數(shù)量明顯不足，區(qū)縣的人手更是捉襟見肘。目前，考慮到區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的人員力量薄弱，監(jiān)控工作仍由監(jiān)督所單獨承擔，但在網(wǎng)上監(jiān)控工作全面鋪開后，對違規(guī)嫌疑人的跟蹤、查處勢必受到影響。

4 建議

4.1 完善醫(yī)保信息采集，提高及時性，擴充內(nèi)容

一是升級實時交易接口，在硬件上實現(xiàn)醫(yī)療費用明細項目實時上傳。同時，在保證醫(yī)療費用交易數(shù)據(jù)安全有效的情況下，實現(xiàn)當天數(shù)據(jù)當天即時提供，真正做到實時預警、實時監(jiān)控。

二是擴充信息采集內(nèi)容。為更有效地判別醫(yī)療服務行為的合理性，以及多維度篩選違法違規(guī)信息，建議從醫(yī)院直接采集或與相關部門建立協(xié)同合作關系，從全市健康網(wǎng)項目間接采集參保人健康特征信息以及診療檔案資料（包括門診診斷、檢查檢驗報告、手術(shù)報告、病案首頁等），為醫(yī)保監(jiān)督審核提供有效依據(jù)。

三是實時上傳醫(yī)療費用結(jié)算明細。針對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算明細項目上傳滯后的問題，建議制定約束力更強的管理規(guī)范，確保定點醫(yī)療機構(gòu)及時上傳。

4.2 建立統(tǒng)一的醫(yī)生工作站嵌入式提醒功能

作為事前監(jiān)管的一個有效手段，需相應地在醫(yī)生工作站建立統(tǒng)一的醫(yī)保違規(guī)預警提醒功能，提示的內(nèi)容包括醫(yī)保規(guī)則、就診參保人的健康特征、近期重復配藥、重復檢查化驗以及醫(yī)保重點監(jiān)控對象等情況。同時，醫(yī)生工作站與醫(yī)保預警監(jiān)控系統(tǒng)相連接，參保人員的違規(guī)就診行為和醫(yī)生的違規(guī)診療行為全部納入醫(yī)保網(wǎng)上監(jiān)控。

4.3 完善醫(yī)保藥品使用管理及價格信息

為方便篩查定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生以及參保人超量配藥情況，建議以藥品庫為唯一平臺，統(tǒng)一設置各種藥品的用法用量；建立健全藥品、一次性材料價格動態(tài)維護機制，及時更新價格，滿足監(jiān)管篩查需要。

4.4 建立定點醫(yī)療機構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、參保人員信用檔案

借助網(wǎng)上監(jiān)控平臺，綜合定點醫(yī)療機構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、參保人員的監(jiān)管信息，建立信用檔案，根據(jù)其違規(guī)違法行為進行分類管理，使之成為規(guī)范就醫(yī)和診療行為的一種動力。

4.5 加強市、區(qū)兩級網(wǎng)上監(jiān)控力量

根據(jù)網(wǎng)上監(jiān)控工作設想，建立市、區(qū)兩級監(jiān)控機制，市醫(yī)保監(jiān)督所主要負責網(wǎng)上篩查、鎖定嫌疑目標，查處重大欺詐騙保案件以及定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的嚴重違法違規(guī)行為。各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責對被鎖定嫌疑對象進行日常查處。為此，建議在增強市醫(yī)保監(jiān)督所網(wǎng)上監(jiān)控人員力量的同時，增加各區(qū)縣的監(jiān)控查處人員編制,組建專門的網(wǎng)上監(jiān)控隊伍。

[1] 陳克涌.上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查實務[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2006.

[2] 陳興明.上海市醫(yī)療保險監(jiān)督的實踐與探索[M].上海:上海科學技術(shù)出版社，2009.

[3] 耿韜.上海市醫(yī)保部門對需方門診費用監(jiān)管的效果分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2009，(6):31-32.