肖志文肖群益

血液灌流串聯(lián)血液透析救治兒童藥物中毒17例臨床應(yīng)用與護(hù)理

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血液灌流；串聯(lián)血液透析；兒童中毒

血液灌流（HP）串聯(lián)血液透析（HD）是通過吸附和透析的原理使血液通過高效、大面積的清除內(nèi)源性或外源性毒物，由于療效快速而操作簡便，救治成功率高，近年來，血液灌流已廣泛應(yīng)用于各種藥物或毒物中毒的搶救與治療。小兒誤食毒物、藥物引起急性中毒癥狀發(fā)生迅速需要及時(shí)救治，但由于兒童特殊的生理特點(diǎn)，小兒血液灌流存在較大的難度，HP＋HD尚未在患兒中毒的救治中廣泛開展和應(yīng)用，然而只要掌握好適應(yīng)癥及操作規(guī)程，使可在臨床很好地推廣和應(yīng)用[1]。我院2009年6月至2012年12月采用經(jīng)外周動(dòng)、靜脈置管進(jìn)行床旁HP＋HD的方法救治急性中毒患兒17例，治療效果良好，現(xiàn)將護(hù)理分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年6月至2012年12月我院收治的急性中毒患兒17例，其中男11例，女6例；年齡3～12歲，平均6歲；體重15～35kg，平均21.4kg；毒鼠強(qiáng)中毒10例，安眠藥中毒3例，蘑菇中毒1例，蜂蟄傷1例，有機(jī)磷中毒1例，不明毒物1例，深昏迷11例，淺昏迷2例；中毒至就診時(shí)間2～20h?；純喝朐簳r(shí)Glows評分5～7分6例，入院后立即行內(nèi)科常規(guī)洗胃，解毒處理，然后行血液灌流聯(lián)合血液透析治療。

1.2 操作方法采用GambroAK-90血液透析機(jī)和兒童專用血液管路，YTS-60灌流器，GFSplus12透析器，透析膜面積1.2m2。采用6.5F型股靜脈雙腔導(dǎo)管行股靜脈插管術(shù)，建立體外循環(huán)血管通路，具體實(shí)施HP＋HD。

1.2.1 治療前準(zhǔn)備及護(hù)理

1.2.1.1 連接灌流器與管路并預(yù)沖將搶救藥品和透析器械準(zhǔn)備到位。根據(jù)操作常規(guī)連接灌流器與血液管道，首先將動(dòng)、靜脈管路連接成閉路，然后使用含100mg肝素的0.9%生理鹽水2000ml沖洗和排氣，排凈氣泡后用0.9%生理鹽水500ml對管路進(jìn)行預(yù)沖，手輕拍及轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器盡可能排凈灌流器內(nèi)空氣以抗凝。

1.2.1.2 建立患兒的血管通路由于患兒血管纖細(xì)，血容量、血壓穩(wěn)定性差，配合不好，首選雙腔血透用留置導(dǎo)管，選擇合適的中心靜脈做深靜脈置管。針對各年齡段患兒行血液灌流時(shí)，經(jīng)外周動(dòng)脈、靜脈置管法均適合。對于新生兒，如果臍部血管通暢，可經(jīng)臍靜脈將導(dǎo)管送至腔靜脈內(nèi)，嬰兒身體細(xì)小，深靜脈穿刺程序復(fù)雜，危險(xiǎn)性高，用14mm×25mm透析穿刺針直接穿刺動(dòng)靜脈快且安全，可穿刺患兒頭靜脈，作為靜脈回路[2]。

1.2.1.3 血液灌流中的抗凝預(yù)沖入管路后立即接體外循環(huán)，啟動(dòng)血泵開始治療，血泵速度維持6～8ml/（kg?min）。輸血預(yù)沖前需加入肝素，用量根據(jù)患兒凝血情況確定，低分子肝素用量按小兒體重占成人（按60kg）體重的比例估算，防止灌流器和透析器凝血。有出血傾向者于治療結(jié)束后用魚精蛋白中和并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。推注肝素時(shí)需勻速、劑量準(zhǔn)確，防止出血。早期發(fā)現(xiàn)凝血傾向，及時(shí)處理。在對17例患兒治療時(shí)，血流量控制在100～150ml/min，凝血時(shí)間均保持在45～60min，即無灌流器和透析器凝血，也無治療后出血[1]。

1.2.2 HP＋HD治療中的護(hù)理

1.2.2.1 保護(hù)血管通路，監(jiān)測透析器及灌流器內(nèi)血流情況HP＋HD治療中，與成人藥物中毒相比，患兒血流量低，肝素應(yīng)用劑量小，透析器、灌流器更易發(fā)生凝血?？紤]到灌流器吸附劑表面的吸附時(shí)限和飽和度，注意及時(shí)掌握透析器及灌流器內(nèi)血流情況。如觀察到血漿清除率低，部分被吸附的物質(zhì)開始解析而又再次進(jìn)入血液，這時(shí)應(yīng)更換灌流器；當(dāng)發(fā)現(xiàn)血液顏色加深，體外循環(huán)管道血液灌注差，靜脈壓、跨膜壓增大較快說明出現(xiàn)凝血[2]。本組病例共發(fā)現(xiàn)2例出現(xiàn)凝血跡象，經(jīng)及時(shí)輸入生理鹽水或加大肝素追加量處理后，改善良好。

1.2.2.2 密切觀察病情，監(jiān)測生命體征由于患兒血容量少、體重輕，危險(xiǎn)性明顯高于成年人，應(yīng)做好心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征的變化。每10min測血壓1次，面罩吸氧，密切觀察心率、呼吸，防止發(fā)生心律失常、肌肉痙攣、血小板等并發(fā)癥。及時(shí)觀察穿刺點(diǎn)是否腫脹、滲血、出血，血流量是否充足，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理?；純涸陝?dòng)還會(huì)造成靜脈針脫落，防止患兒躁動(dòng)，保護(hù)好血管通路，也是保證治療順利進(jìn)行的護(hù)理重點(diǎn)。

2 結(jié)果

17例患兒治愈16例，搶救成功率94%，治療效果良好，1例百草枯中毒由于服藥量過大而死亡。

3 討論

血液灌流是目前被證實(shí)能治療各種急性藥物、毒物中毒的有效治療方法。HP＋HD通過體外循環(huán)直接的方法，能更有效地清除人體內(nèi)生性炎性因子和外源性毒性物質(zhì)，減少臟器功能衰竭，在危重患者搶救中顯示出絕對的優(yōu)勢和良好的治療效果[3]。兒科急癥中誤服中毒發(fā)生較多，病情進(jìn)展迅速、癥狀重、病死率高，HP＋HD在患兒中毒的救治中尚未普遍開展和應(yīng)用，仍以藥物救治為主。血液灌流技術(shù)在兒童急性中毒搶救中的應(yīng)用難度較大，一旦凝血，患兒將血壓降低、丟失血量，從而危及生命。然而，采用HP＋HD提高了危重患兒救治成功率，有效地建立血管通路是小兒急診HP＋HD治療能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵?；純哼M(jìn)行血液灌流還有一個(gè)困難是血壓和血容量的穩(wěn)定，特別是小齡兒童。HP＋HD過程中，因灌流器對血漿和血細(xì)胞有一定程度的損耗，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)。由于較多的血液流入體外循環(huán)，體內(nèi)有效循環(huán)血量相對不足，應(yīng)注意監(jiān)測血壓、循環(huán)、呼吸。因此，提高HP＋HD搶救患兒中毒的成功率，探索研究HP＋HD在搶救患兒中毒時(shí)的最佳血流量、相關(guān)藥物劑量以及相應(yīng)的護(hù)理措施極為必要。

[1]周菊.小兒急診血液透析通路的建立[J].湖北省衛(wèi)生職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,15(1)：43.

[2]修云紅,王立紅,趙德燕.血液灌流治療重癥藥物中毒的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(1)：14-19.

[3]潘國權(quán),嚴(yán)純雪.小兒急性毒鼠強(qiáng)中毒的血液灌流治療[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2002,9(2)：80.

R473.72

A

1673-5846(2013)08-0165-02

1吉安市中心人民醫(yī)院，江西吉安 343000

2井岡山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江西吉安 343009