謝繼紅 殷世榮 吳愛玲

重型顱腦損傷患者的病情觀察及護理

謝繼紅 殷世榮 吳愛玲

目的探討重型顱腦損傷患者的病情觀察及護理。方法選擇36例重型顱腦損傷患者，通過意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸體溫及神經(jīng)系統(tǒng)的嚴密觀察，采取針對性的護理措施，積極預防并發(fā)癥。結(jié)果36例重型顱腦損傷患者治愈25例，好轉(zhuǎn)9例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院2例。結(jié)論嚴密的病情觀察和完善的護理措施能提高重型顱腦損傷患者的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

重型顱腦損傷；病情觀察；護理

重型顱腦損傷在樂平礦山醫(yī)院是一種常見及多發(fā)病，且病情重，變化快，病死率和致殘率極高。因此，為了能及時準確的對病情進行判斷和評估，護理人員應(yīng)密切觀察患者的意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)的變化特點，從而更好地掌握疾病的變化過程。我院于2009年6月～2012年6月共搶救和護理36例重型顱腦損傷患者，取得了較為滿意的效果。現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

選擇我院2009年6月～2012年6月共搶救和護理的重型顱腦損傷病例36例，男25例，女11例；年齡8～77歲，平均年齡33歲；砸傷16例，交通事故傷9例，高處墜落傷11例。CT檢查證實：廣泛腦挫裂傷9例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫17例，硬腦膜外血腫6例，顱底骨折合并腦挫裂傷4例。所有患者均對癥治療，其中手術(shù)治療21例，治療后患者中，治愈25例，好轉(zhuǎn)9例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院2例。

2 病情觀察

2.1 意識觀察顱腦損傷患者最常見的變化之一是意識障礙。意識障礙的程度和變化反映出顱腦損傷患者病情的輕重、緩急。根據(jù)意識障礙出現(xiàn)的早晚以及是否進行性加重，來鑒別顱腦損傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性的。我院均采用格拉斯哥（GCS）昏迷評分法對患者進行觀察和判斷。根據(jù)患者睜眼、語言及運動反應(yīng)進行評分，三項得分相加的總和可反映出意識障礙的程度。最高分15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低為3分，分數(shù)越低表明意識障礙越重[1]。通過意識障礙的變化來判斷病情的好壞，如未使用鎮(zhèn)靜劑或抗癲癇藥物患者突然由躁動變?yōu)榘察o或昏睡，應(yīng)高度懷疑患者病情惡化；如做口腔護理時昏迷患者有出現(xiàn)吞咽反射、躲避動作等，則說明患者病情轉(zhuǎn)好。

2.2 瞳孔觀察顱腦損傷患者可因動眼神經(jīng)、視神經(jīng)及腦干部位的損傷引起瞳孔的變化。瞳孔的變化對判斷病情及發(fā)現(xiàn)腦疝先兆起著非常重要的參考作用。因此，在臨床上對此類患者要定時觀察并做好記錄，如瞳孔的大小、形狀及對光反應(yīng)、上眼有無下垂、兩側(cè)眼裂是否大小相等。若患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小及形狀多變、對光反應(yīng)消失、眼球分離或異位，則提示有中腦損傷；若患者出現(xiàn)眼球震顫，則提示有小腦或腦干損傷；若患者出現(xiàn)一側(cè)瞳孔進行性散大、對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，則提示腦受壓或腦疝；若患者出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去皮質(zhì)強直，則多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。

2.3 生命體征的觀察生命體征的變化可反映出顱內(nèi)壓的改變?；颊邆蟪霈F(xiàn)血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高[2]，應(yīng)警惕患者發(fā)生顱內(nèi)血腫或腦疝；出現(xiàn)呼吸次數(shù)明顯減慢，有鼾聲、嘆息、抽泣樣呼吸，提示患者病情危重；若患者突然出現(xiàn)呼吸心跳停止，提示發(fā)生枕骨大孔疝；若患者傷后出現(xiàn)高熱，多為視丘下部或腦干損傷；若患者傷后數(shù)日出現(xiàn)體溫升高，常提示患者發(fā)生了感染性；體溫不升或中樞性高熱，常提示有間腦或腦干損傷。任何一項指標的異常都應(yīng)尋找原因，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好詳細記錄，緊急處理，避免在短時間內(nèi)發(fā)生腦疝。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察患者傷后一段時間才出現(xiàn)一側(cè)肢體運動障礙且進行性加重，同時伴有意識障礙和瞳孔變化，則提示小腦膜切跡疝壓迫中腦所致。

3 護理措施

3.1 保持呼吸道通暢

3.1.1 體位意識清醒者取斜坡臥位，以利于靜脈回流?；杳曰蛲萄使δ苷系K者取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位，以免嘔吐物、分泌物誤吸而發(fā)生肺部感染。

3.1.2 及時清除口腔及呼吸道內(nèi)分泌物意識障礙患者，自主咳嗽與吞咽反射喪失，不能有效排除呼吸道內(nèi)的分泌物及嘔吐物。為防止患者發(fā)生窒息，護士應(yīng)嚴密觀察及時清除口腔和呼吸道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢。吸痰時嚴格無菌操作，動作輕柔，一次吸痰連續(xù)時間不＞15s，以免損傷氣管黏膜。腦脊液鼻漏者，嚴禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，以免引發(fā)顱內(nèi)感染。

3.2 預防腦疝危象抬高床頭15～30°，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。遵醫(yī)囑靜脈給予脫水劑降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫。持續(xù)或間斷給氧，降低PaCO2，使腦血管收縮，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓。限制液體入量，成人每日攝入量應(yīng)限制在1500～2000ml，避免一切引起顱內(nèi)壓驟然升高的因素，如高熱、癲癇、便秘等。

3.3 高熱護理重型顱腦損傷并發(fā)高熱，主要是中樞性高熱，體溫高達38～40℃，高熱可使機體代謝率增高，加重腦缺氧。為了降低患者腦耗氧量和新陳代謝率，減少腦血流量、改善細胞膜通透性、增加腦對缺血缺氧的耐受力、防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展，臨床上常采用降低患者體溫的方法，除了藥物降溫還有物理降溫，尤其是頭部置冰袋、冰枕，配合冬眠藥物，使患者體溫嚴格控制在32～35℃，以防患者體溫過低。

3.4 并發(fā)癥的預防及護理

3.4.1 口腔護理重型顱腦損傷患者，咳嗽反射和吞咽反射均有不同程度的障礙，口腔內(nèi)的分泌物不能自行排出，口腔內(nèi)溫度和濕度適宜，使細菌迅速繁殖引起感染，因此，做好口腔護理可防止口腔感染及吸入性肺炎的發(fā)生。

3.4.2 壓瘡護理意識障礙患者由于大、小便失禁，長期受壓，加上營養(yǎng)不良，易發(fā)生壓瘡，所以，患者床鋪要始終保持清潔干燥、整齊、無皺褶，每3～4小時叩背翻身一次，消瘦患者，傷后初期及高熱者則應(yīng)每小時翻身一次，翻身時動作要輕柔，避免拖拉或用力過猛，受壓處定時按摩，尤其注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，避免皮膚連續(xù)受壓時間過長。

3.4.3 泌尿系護理意識障礙患者因排尿功能紊亂，常需留置導尿，操作時應(yīng)做到嚴格無菌，留置導尿期間還應(yīng)加強會陰部的清潔，并定時放尿訓練膀胱功能；留置尿管時間不宜超過3～5d，以防泌尿系感染。

4 小結(jié)

綜上所述，重型顱腦損傷患者，病情重，變化快，并發(fā)癥多，因此，護理人員嚴密觀察和完善的護理措施，方能有效提高患者的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。

[1]李夢櫻.外科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：148-149.

[2]曾紹祥,曾倩.橋腦出血24例[J].中風與神經(jīng)病雜志,1998,15(4)：236-237.

R473.6

A

1673-5846(2013)08-0157-02

樂平礦務(wù)局第一職工醫(yī)院，江西景德鎮(zhèn) 333000

謝繼紅（1969.2-），女，南昌大學醫(yī)學院畢業(yè)，主管護師。