林存斌

（海南省人力資源和社會保障廳 ?？?570203）

異地就醫(yī)結(jié)算辦法及付費(fèi)方式探索
——基于海南省的實(shí)踐

林存斌

（海南省人力資源和社會保障廳 海口 570203）

海南已與13個(gè)省份、20個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)、3家省外醫(yī)院簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算合作協(xié)議，2012年省際異地就醫(yī)結(jié)算人數(shù)7231人次，發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用1530萬元，深受參保人員的好評。但也存在著網(wǎng)絡(luò)對接難、異地監(jiān)管難等問題，需要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，實(shí)行全國統(tǒng)一的管理制度。

異地就醫(yī)；結(jié)算；監(jiān)管；聯(lián)網(wǎng)

海南作為全國最大的經(jīng)濟(jì)特區(qū)，外來人口多。特別是海南國際旅游島上升為國家戰(zhàn)略后，來瓊定居、度假、投資興業(yè)的人數(shù)大增。為解決他們的就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算問題，海南利用泛珠區(qū)域經(jīng)貿(mào)洽談會這一跨區(qū)域合作平臺，與多省份簽訂了省際異地醫(yī)療保險(xiǎn)合作框架協(xié)議，成為與其他省份實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算最多的省份。

1 異地就醫(yī)結(jié)算辦法的選擇

1.1 跨省異地就醫(yī)結(jié)算辦法

結(jié)算辦法的選擇和信息系統(tǒng)平臺建設(shè)，是實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算的關(guān)鍵點(diǎn)。異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺，是異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)施操作的前提和基礎(chǔ)，它為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息交流搭起溝通橋梁，解決信息共享問題。我們依據(jù)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺已開發(fā)的功能，探索以下結(jié)算辦法。

1.1.1 參保地結(jié)算辦法。互簽異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)議的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雙方在異地就醫(yī)信息系統(tǒng)平臺上，對各自就醫(yī)人員信息進(jìn)行維護(hù)。異地就醫(yī)行為發(fā)生時(shí)，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保人員就醫(yī)信息回傳系統(tǒng)平臺，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核和結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)審核結(jié)果與參保人進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。目前與廣西、貴州、山西、黑龍江、吉林等省本級，以及沈陽、長春、南寧等市實(shí)行的就是這種辦法。

1.1.2 就醫(yī)地結(jié)算辦法。雙方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在各自醫(yī)保系統(tǒng)中開發(fā)對方的結(jié)算模塊，參保人異地就醫(yī)時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，按參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核和醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)復(fù)審就醫(yī)信息并對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理。這種結(jié)算辦法建立在雙方醫(yī)保政策差異不大，且雙方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)互信互認(rèn)的基礎(chǔ)上，目前只與廣州市采用這種辦法。

1.1.3 點(diǎn)對點(diǎn)結(jié)算辦法。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過系統(tǒng)平臺確認(rèn)參保人員信息，并將就醫(yī)信息上傳系統(tǒng)平臺，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)審核結(jié)果數(shù)據(jù)與參保人結(jié)賬。這種結(jié)算辦法一般用于參保人異地集居地區(qū)，如在廣東省湛江市。

1.2 省內(nèi)跨市縣就醫(yī)結(jié)算辦法

2012年1月起全省按照“五統(tǒng)一”原則實(shí)行省級統(tǒng)籌，即統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一基金調(diào)劑使用，基金征收和支付由各市縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)。在使用網(wǎng)絡(luò)經(jīng)辦業(yè)務(wù)方面，制訂了省內(nèi)參保人跨市縣就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程。參保人可在省內(nèi)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。出院時(shí)，其就醫(yī)信息由參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在網(wǎng)上審核結(jié)算，結(jié)算信息傳至省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺，由省異地就醫(yī)辦公室復(fù)核并統(tǒng)一支付統(tǒng)籌費(fèi)用。

2 異地就醫(yī)付費(fèi)方式的選擇

由于缺乏國家政策層面上的異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法，加之各地醫(yī)保政策互存差異，應(yīng)用目錄名稱、代碼不統(tǒng)一，醫(yī)藥價(jià)格不一致，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)接口數(shù)據(jù)不匹配等，造成異地就醫(yī)結(jié)算工作的特殊性和復(fù)雜性。選擇結(jié)算辦法和與之相應(yīng)的醫(yī)保付費(fèi)方式，應(yīng)首先保證統(tǒng)籌基金的安全和合理使用，再根據(jù)具體情況在操作程序上做選擇。

2.1 參保地付費(fèi)方式的選擇

參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本地政策選擇按項(xiàng)目、人次定額、人頭、服務(wù)單元、病種等付費(fèi)方式進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。基金劃撥首先在互簽異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)議的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行，然后再支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使基金安全得到保障。

2.2 就醫(yī)地付費(fèi)方式的選擇

實(shí)現(xiàn)就醫(yī)地結(jié)算是建立在雙方醫(yī)保政策差異不大、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間高度互信的基礎(chǔ)上，其醫(yī)保付費(fèi)方式是按就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用支付明細(xì)、支付匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行付費(fèi)，這種付費(fèi)方式只能發(fā)生在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間。由于雙方應(yīng)用目錄存在差異，基金支出與散單報(bào)銷的對比可能產(chǎn)生差異，當(dāng)差異太大時(shí)允許其選擇傳統(tǒng)的散單報(bào)銷方式。另外，就醫(yī)信息滯后審核，審核結(jié)果延遲返回參保地等，都會造成參保人累計(jì)信息“空窗期”。因此，要實(shí)行就醫(yī)地結(jié)算方式，必須預(yù)先進(jìn)行測算，緊縮業(yè)務(wù)鏈，縮短“空窗期”，同時(shí)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，保證費(fèi)用支付安全合理。

2.3 點(diǎn)對點(diǎn)付費(fèi)方式的選擇

相對于本地，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以約束規(guī)范異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。因缺乏約束機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都樂于接受按項(xiàng)目審核后付費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也無需投入大量時(shí)間和經(jīng)費(fèi)開發(fā)專門的結(jié)算平臺，且管理簡單、環(huán)節(jié)少、見效快，對于按項(xiàng)目付費(fèi)也別無選擇。這種付費(fèi)方式與傳統(tǒng)的散單報(bào)銷相比，對基金支付安全、參保人待遇影響不大，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)會在過度治療、過度檢查上做文章，需要加大對醫(yī)保違規(guī)的懲罰力度來彌補(bǔ)按項(xiàng)目付費(fèi)方式的不足。同時(shí)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的時(shí)效性要求更高。

2.4 省內(nèi)跨市縣付費(fèi)方式的選擇

采用按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算的后付費(fèi)方式，即參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)賬出院，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對就醫(yī)信息進(jìn)行審核，并劃撥審核后的統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用到省異地就醫(yī)結(jié)算專用賬戶，由省異地就醫(yī)辦公室定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用。這種方式實(shí)現(xiàn)了異地統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)一支付，規(guī)范并約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定收治參保病人并形成自覺行為，為全省實(shí)現(xiàn)真正意義上的統(tǒng)籌打下了良好的基礎(chǔ)。

3 實(shí)施效果

3.1 網(wǎng)絡(luò)功能不斷完善

海南省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺的設(shè)計(jì)開發(fā)，以實(shí)現(xiàn)基金安全運(yùn)行、方便參保人、對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行有效管理為基點(diǎn)，兼顧各統(tǒng)籌地區(qū)不同特點(diǎn)與不同結(jié)算辦法、支付方式，通過反復(fù)論證和優(yōu)化，逐步完善平臺的各項(xiàng)功能。如信息共享、平臺與業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的連接、信息的錄入導(dǎo)入及導(dǎo)出、登錄權(quán)限的分配、結(jié)算模塊的開發(fā)、數(shù)據(jù)與系統(tǒng)的安全設(shè)置等。系統(tǒng)開通以來，運(yùn)行正常，解決了省際省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算信息共享和數(shù)據(jù)來源等問題，為各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)開發(fā)提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒。

3.2 省際異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)快速增長

截至2012年12月，已與13個(gè)省份、20個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)、3個(gè)外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算合作。2010年開始至2011年全年，省際異地就醫(yī)結(jié)算6700人次，其中住院980人次，門診5720人次，發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用1160萬元；2012年省際異地就醫(yī)7231人次，發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用1530萬元，其中住院1244人次，門診5987人次，醫(yī)療費(fèi)用共1876萬多元。深受各地外來參保人員的歡迎。隨著本省省級統(tǒng)籌穩(wěn)步推進(jìn)，省內(nèi)跨市縣就醫(yī)結(jié)算已于2012年第四季度全面鋪開，全省20個(gè)統(tǒng)籌區(qū)205萬職工醫(yī)保參保人可在51個(gè)分布全省的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算。

3.3 政策影響力日益凸顯

我省異地就醫(yī)結(jié)算工作在社會上產(chǎn)生了廣泛影響和關(guān)注，來海南居住、旅游度假的外省參保人員紛紛到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢。這項(xiàng)工作受到異地就醫(yī)參保人員的普遍歡迎和上級的充分肯定。國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志在國務(wù)院醫(yī)改辦《關(guān)于海南省際異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算情況的調(diào)研報(bào)告》上批示，“這項(xiàng)工作對建設(shè)全民醫(yī)保體系，提高保障水平有積極意義，應(yīng)予總結(jié)推進(jìn)”。

4 存在的問題與解決思路

4.1 存在的問題

首先是網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后。協(xié)議雙方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在信息網(wǎng)絡(luò)開發(fā)上有時(shí)因某個(gè)方面的問題而難以達(dá)成共識，使開發(fā)投入和建設(shè)周期不同步，導(dǎo)致利用網(wǎng)上功能開展業(yè)務(wù)活動(dòng)受到制約。參保地結(jié)算辦法、點(diǎn)對點(diǎn)結(jié)算辦法實(shí)現(xiàn)不了即時(shí)結(jié)算，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需要加入手工操作流程，耗時(shí)耗力；就醫(yī)地結(jié)算辦法雖可即時(shí)結(jié)算，但后續(xù)的信息處理使雙方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增添了不少業(yè)務(wù)量。

其次是監(jiān)管難。目前雙方各種方式的合作基本上還停留在費(fèi)用結(jié)算上，對一直存在的異地就醫(yī)監(jiān)管難這個(gè)老問題并未從根本上得到解決。異地就醫(yī)監(jiān)管是一個(gè)涉及管理體制的深層次問題。讓參保地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅存在著時(shí)空距離遠(yuǎn)、力不從心的難題，而且還存在著管理體制不順以及操作上的難題；讓就醫(yī)地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來監(jiān)管異地就醫(yī)，盡管體制順，但又存在著監(jiān)管成本由誰來承擔(dān)、監(jiān)管力量不足等利益問題和實(shí)際問題。特別是在各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在缺人手、缺經(jīng)費(fèi)的情況下，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管亦然是個(gè)難題。還要看到，由于異地就醫(yī)結(jié)算的費(fèi)用總量占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入的份額較少，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不愿意為此投入較多的人工管理成本和網(wǎng)絡(luò)開發(fā)費(fèi)用。

4.2 對策與思路

參保人員異地就醫(yī)是一種不可避免的社會現(xiàn)象，國內(nèi)國際概莫例外。這是由經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展所產(chǎn)生的人員流動(dòng)性所決定的。因此，破解異地就醫(yī)難題勢在必行。黨的十八大報(bào)告提出建立體現(xiàn)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性的社會保障制度，解決異地就醫(yī)結(jié)算和監(jiān)管等難題，正是貫徹落實(shí)這一要求的應(yīng)有之義，是健全全民醫(yī)保體系、提升醫(yī)保質(zhì)量的必然要求。筆者認(rèn)為，盡管有難度，但辦法總比困難多，關(guān)鍵在于事在人為。

解決網(wǎng)絡(luò)對接滯后是個(gè)難題，對接難的主要原因是各地區(qū)目錄、編碼、數(shù)據(jù)接口等各自為陣，千差萬別。為此，建議國家統(tǒng)籌規(guī)劃，建立統(tǒng)一的目錄、編碼、接口數(shù)據(jù)等信息體系標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)同時(shí)可應(yīng)用于職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的包括就醫(yī)信息、費(fèi)用審核、支付、監(jiān)督等在內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。

解決異地就醫(yī)監(jiān)管難的問題，一是要有頂層制度設(shè)計(jì)，明確雙方的責(zé)任和義務(wù)。同時(shí)要解決經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手少、經(jīng)費(fèi)緊缺的問題。二是完善協(xié)議管理，將結(jié)算與監(jiān)管納入?yún)f(xié)議，并不斷規(guī)范結(jié)算辦法和費(fèi)用支付程序。就醫(yī)地和參保地在監(jiān)管上都有困難，但相比之下，就醫(yī)地監(jiān)管比較順暢，不存在管理體制障礙，操作也相對容易。但應(yīng)解決就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管經(jīng)費(fèi)問題。目前，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均無這個(gè)經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目和來源。為此，國家要作出統(tǒng)一的政策安排，使這項(xiàng)經(jīng)費(fèi)事出有名、事出有據(jù)。

[1]人力資源社會保障部.關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見 (人社部發(fā)[2011]63號) [Z].2011.

[2]胡錦濤. 堅(jiān)定不移沿著中國特色社會主義道路前進(jìn) 為全面建成小康社會而奮斗[Z].2012.

[3]國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知（國發(fā)[2012]11號）[Z].2012.

The Exploration if the Methods if Settlement and Tools if Payment in Non-local Treatment ——Based on the Practise of Hainan Province

Cunbin Lin
(Department of Human Resources and Social Security of Hainan Province, Haikou, 570203)

Hainan has signed medical settlement cooporation agreement with 13provinces, 20 co-ordinate regionals and 3hospitals outside the province. In 2012,the number if settlement in non-local treatment reached 7231,153 million yuan were invested and this was well praised by insurances.However, the problem of hard network connection and supervision of different places needs to be solved by better top design so as to build up a national uniform management system.

non-local meatment, settlement, superision, networking

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)4-28-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.4.7

2012-11-2

林存斌，海南省人力資源和社會保障廳副廳長，主要研究方向：社會保險(xiǎn)工作。