文/王東進(jìn)

建立重特大疾病保障和救助機(jī)制是健全全民醫(yī)保體系的重大課題
——學(xué)習(xí)黨的十八大報(bào)告體會(huì)與思考之二

文/王東進(jìn)

只要我們按照黨的十八大作出的決策部署，高度重視，深入研究，遵循規(guī)律，選對(duì)路徑，審慎從事，具有中國(guó)特色的重特大疾病的保障和救助機(jī)制一定能夠建立，公正和諧的全民醫(yī)保體系一定能夠健全完善，全體國(guó)人一定能夠得到更加切實(shí)有效的基本醫(yī)療保障。

（一）

健康是人最基本、最重要的權(quán)益，是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求。以人為本，在一定意義上說(shuō)，首先要以人的健康為本；保障民生，首先要保障人的健康；改善民生，首先要改善人的健康狀況。黨的十八大報(bào)告在改善民生和創(chuàng)新社會(huì)管理中加強(qiáng)社會(huì)建設(shè)部分專門講到提高人民健康水平，并鮮明地提出了“健全全民醫(yī)保體系，建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急和重大疾病防控機(jī)制”。在黨的綱領(lǐng)性文件中作如此深刻系統(tǒng)明晰的闡述，倍感親切，深受啟迪，更感到使命光榮，責(zé)任重大。我初步學(xué)習(xí)的心得與思考是：建立重特大疾病保障和救助機(jī)制，是健全全民醫(yī)保體系的重大課題，必須高度重視，深入研究，積極探索，選準(zhǔn)路徑，審慎推進(jìn)，使之真正成為全民醫(yī)保體系中的特殊“板塊”，成為紓解民困、提高國(guó)民健康水平的重要機(jī)制。

（二）

重特大疾病保障和救助機(jī)制既是全民醫(yī)保體系的組成部分，也是衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障制度是否完備、保障水平是否適當(dāng)?shù)闹匾獦?biāo)志。所以，世界上許多國(guó)家都注重解決重特大疾病的保障問(wèn)題。如德國(guó)通過(guò)設(shè)置個(gè)人自付費(fèi)用的最高限額以減輕參?；颊吒哳~醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；英國(guó)將重特大疾病納入整個(gè)健康保障體系進(jìn)行管理；美國(guó)政府對(duì)老人、窮人等弱勢(shì)群體，提供醫(yī)療保障；新加坡通過(guò)建立“分層制度”給予保障，等等。

我國(guó)經(jīng)過(guò)近二十年的努力，全民醫(yī)保制度初步形成，大多數(shù)參保居民的基本醫(yī)療需求有了保障。但還有少數(shù)居民因罹患重特大疾病而給家庭造成“災(zāi)難性支出”的問(wèn)題尚未得到妥善解決。罹患這種疾病的人數(shù)雖少，但對(duì)其家庭造成的困難卻是災(zāi)難性的，對(duì)社會(huì)造成的心理沖擊也是很大的。所以，無(wú)論從保障和改善民生、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和諧的高度，還是從健全全民醫(yī)保體系、提高醫(yī)保質(zhì)量和水平的角度，都要高度重視重特大疾病的保障，下決心將其納入全民醫(yī)保體系的范圍，統(tǒng)籌謀劃，合理安排，健全機(jī)制，切實(shí)解決。

（三）

要把惠澤民生的重特大疾病的保障辦好，不惟有滿腔熱情，而且還要有科學(xué)精神，進(jìn)行深入研究，把重特大疾病保障的內(nèi)涵、實(shí)質(zhì)、路徑、機(jī)制及相關(guān)問(wèn)題研究清楚、研究透徹。把什么是重特大疾病的保障和救助機(jī)制、應(yīng)該建立一個(gè)什么樣的機(jī)制和怎樣才能建立一個(gè)既符合醫(yī)保的一般規(guī)律和基本原則，又符合我國(guó)國(guó)情和“?；尽狈结?；既能消彌極少數(shù)特困群體“災(zāi)難性醫(yī)療支出”困難，又不傷及基本醫(yī)保制度基本面，確保中國(guó)特色公正和諧醫(yī)保制度能夠穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的路徑與機(jī)制，真正弄清楚，講明白，才能使決策更理性，推進(jìn)更有序，保障更合理，更有效。

首先，要把“重特大疾病”的概念弄清楚。2000年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出“家庭衛(wèi)生籌資貢獻(xiàn)率”的概念，認(rèn)為一個(gè)家庭總衛(wèi)生支出占其穩(wěn)定收入（扣除生存必需品支出）的比例達(dá)到或超過(guò)40%時(shí)，該家庭就發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。由此可見(jiàn)，所謂“重特大疾病”是一個(gè)經(jīng)濟(jì)范疇的概念，并非疾病譜意義上醫(yī)學(xué)范疇的概念，重特大疾病保障解決的是一定數(shù)額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而非具體的某個(gè)病種。

其次，要把“重特大疾病保障和救助機(jī)制”的內(nèi)涵和屬性弄清楚。毋庸諱言，筆者主張用“重特大疾病保障和救助機(jī)制”，而不贊成用“大病保險(xiǎn)”的提法。不僅因?yàn)楹笳卟环蠂?guó)際通行的做法，而且與我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能相悖。眾所周知，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的方針是“廣覆蓋，?；?，多層次，可持續(xù)”，其核心要義是“?；尽?。所謂“?；尽保举|(zhì)上就是“保大病”，也就是因病需住院治療的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，門診小病的費(fèi)用則由個(gè)人賬戶基金支付。由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排就是保住院大病，不建個(gè)人賬戶。隨著形勢(shì)的發(fā)展，后來(lái)便開(kāi)展了“門診統(tǒng)籌”。大家不可能不記得在開(kāi)展城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌的《指導(dǎo)意見(jiàn)》中說(shuō)，“在重點(diǎn)保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上，逐步將門診小病醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍?！奔磳⒒踞t(yī)保保大病功能“向保小病延伸”。再后來(lái)，針對(duì)有的困難群體因病致貧或因病返貧的問(wèn)題，又提出了“大病保險(xiǎn)”。有意思的是，在開(kāi)展“大病保險(xiǎn)”的《指導(dǎo)意見(jiàn)》中又說(shuō)，這是基本醫(yī)保制度的拓展和延伸，是一項(xiàng)“制度性安排”，前后“一小一大兩個(gè)延伸”，實(shí)在令人費(fèi)解，感到迷茫?！皟蓚€(gè)延伸”既反映主事者對(duì)基本醫(yī)保制度的保障功能、保障范圍等基本問(wèn)題沒(méi)有弄清楚，也折射出對(duì)重特大疾病保障和救助機(jī)制的內(nèi)涵、屬性并未真正搞透徹。

再次，要把“重特大疾病保障和救助機(jī)制”與基本醫(yī)保制度的關(guān)系弄清楚。我們既然選擇了以基本保險(xiǎn)為主體的社會(huì)保障模式，其他各種方式、層級(jí)的保障都只能是補(bǔ)充。重特大疾病的保障和救助機(jī)制也不例外，只能是在堅(jiān)持“保基本”的前提下，對(duì)極少數(shù)超出基本醫(yī)保最高支付限額以上的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的患者（家庭）的救助方式，而這種救助方式又具有保障的性質(zhì)。換句話說(shuō)，它屬于全民醫(yī)保體系的范疇，是基本醫(yī)保制度的補(bǔ)充，但決非是所謂“大病保險(xiǎn)制度”。當(dāng)然，也不是一般商業(yè)健康保險(xiǎn)介入就能解決的問(wèn)題。至于所謂“政府?；荆虡I(yè)保大病”之論，不僅是對(duì)基本醫(yī)保的誤讀，也是對(duì)建立重特大疾病保障和救助機(jī)制的誤導(dǎo)，必須予以廓清。

（四）

將重特大疾病的保障和救助納入基本醫(yī)保通盤考慮、統(tǒng)籌安排，是國(guó)際上許多國(guó)家的通行做法，我國(guó)亦當(dāng)如此。解決我國(guó)目前重特大疾病保障不足的問(wèn)題，首要的是在堅(jiān)持“保基本”的前提下，做好、做足基本醫(yī)療保險(xiǎn)，把絕大多數(shù)人的基本醫(yī)療需求解決好、保障好。諸如繼續(xù)擴(kuò)大制度覆蓋面，由廣覆蓋到全覆蓋，真正做到“應(yīng)保盡保，不留死角”；適時(shí)適度調(diào)整基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄等“三個(gè)目錄”，擴(kuò)大“?；尽钡姆秶辉诖_保醫(yī)?；稹笆罩胶猓杂薪Y(jié)余”的前提下，適當(dāng)提高統(tǒng)籌基金支付的比例和最高限額，適當(dāng)降低個(gè)人自負(fù)費(fèi)用的比例，減輕患者及家庭的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；著力推進(jìn)醫(yī)療總費(fèi)用預(yù)算管理下的多種付費(fèi)方式改革，既保證廣大參保者得到合理有效的治療，又遏制因過(guò)度治療、過(guò)度服務(wù)造成的醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用不合理的過(guò)快增長(zhǎng)，等等。廣東省東莞市等許多地方的經(jīng)驗(yàn)表明，把基本醫(yī)保做好做足，譬如政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到80%左右，最高支付限額達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用窨芍涫杖氲?倍，等等，絕大多數(shù)參保者的高額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)就會(huì)大大減輕，極少數(shù)罹患重特大疾病患者的“災(zāi)難性支出”就比較好解決了。據(jù)調(diào)查，東莞市全市醫(yī)保參保人員超過(guò)600萬(wàn)人，去年超出基本醫(yī)保最高支付限額（20萬(wàn)元）的只有4人。再給這4人以更多的保障性救助就較容易了。

（五）

做好重特大疾病的保障和救助，關(guān)鍵是要選對(duì)路徑，建好機(jī)制?！奥窂?jīng)Q定成敗，機(jī)制關(guān)乎好壞?！狈駝t，“走錯(cuò)了路，一步邁前一步遠(yuǎn)；找不著竅，幾分用力幾分差。”要么形成泛福利性“普遍提待”，不僅給醫(yī)?；鹪斐呻y以承受的壓力，而且產(chǎn)生新的社會(huì)不公；要么，有限的基金沒(méi)有用到“刀刃”上，真正需要保障和救助的弱勢(shì)群體的困難并沒(méi)有得到解決，把好事辦砸了。因此，做好重特大疾病的保障和救助，必須堅(jiān)持和把握好如下幾個(gè)要點(diǎn)：

一是必須堅(jiān)持“?；尽钡姆结槻粍?dòng)搖。要在基本醫(yī)保的架構(gòu)內(nèi)解決重特大疾病患者的保障和救助問(wèn)題，確保全民醫(yī)保制度的統(tǒng)一性、公平性和可及性。

二是必須堅(jiān)持保障政策的統(tǒng)一性與差異性相結(jié)合。要根據(jù)參保者家庭收入，或疾病風(fēng)險(xiǎn)分門別類地制定可量化、有差別、易操作、好監(jiān)督的重特大疾病保障和救助的具體政策和保障措施，進(jìn)一步健全和完善全民醫(yī)保的政策體系。

三是必須堅(jiān)持保障救助與家庭收入掛鉤。要建立動(dòng)態(tài)調(diào)查評(píng)估機(jī)制，使保障責(zé)任合理分擔(dān)。因?yàn)榧彝バl(wèi)生費(fèi)用的災(zāi)難性支出是一個(gè)相對(duì)的、動(dòng)態(tài)的概念，同樣數(shù)額的費(fèi)用，對(duì)低收入家庭是災(zāi)難性的，而對(duì)高收入家庭就不一定是；在此一節(jié)點(diǎn)上是災(zāi)難性的（隨著家庭收入的變化）在彼一節(jié)點(diǎn)上就不一定是了。因此，對(duì)重特大疾病的保障和救助切不可簡(jiǎn)單化，切不可“一刀切”地規(guī)定超過(guò)某個(gè)自付限額后就再報(bào)銷多少，而是要對(duì)迫切需要救助的對(duì)象施以援手。要更加注重對(duì)低收入、無(wú)收入家庭、老人、兒童、重度殘疾人等弱勢(shì)、特困群體的保障和救助，避免曾經(jīng)發(fā)生過(guò)的“開(kāi)著寶馬車去領(lǐng)低保費(fèi)”的怪現(xiàn)象，再來(lái)對(duì)我們的“重特大疾病保障和救助機(jī)制”進(jìn)行捉弄與嘲諷。

四是必須堅(jiān)持救助申報(bào)與家計(jì)評(píng)估相結(jié)合。要依據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查評(píng)估和社區(qū)居民公議等方式，使真正需要救助的家庭得到實(shí)惠。同時(shí)，要加強(qiáng)監(jiān)管，使重特大疾病保障和救助在陽(yáng)光下運(yùn)行。

五是必須堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)和多層次保障機(jī)制相匹配。政府與企業(yè)單位、社會(huì)組織、慈善機(jī)構(gòu)、成功人士等要同向發(fā)力，共同承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。一方面，政府要加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和公共衛(wèi)生的投入，特別是建立與重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)掛鉤的財(cái)政補(bǔ)貼調(diào)節(jié)機(jī)制（包括適時(shí)建立國(guó)家重特大疾病保障救助基金、重特大疾病防控和應(yīng)急處理機(jī)制等）；另一方面，要改革社會(huì)管理體制，創(chuàng)新社會(huì)管理機(jī)制，制定相應(yīng)的政策措施，整合社會(huì)資源，鼓勵(lì)企業(yè)單位、社會(huì)組織、慈善機(jī)構(gòu)、成功人士等樂(lè)于承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，為重特大疾病的保障和救助作出貢獻(xiàn)。

（六）

做好重特大疾病保障和救助，要處理好基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)之間的關(guān)系。要堅(jiān)持政府主導(dǎo)、基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主辦、商業(yè)保險(xiǎn)等多層次保障方式為補(bǔ)充的基本原則。這既是政府義不容辭的責(zé)任，也是真正的優(yōu)勢(shì)所在。浙江省杭州市等一些地方的經(jīng)驗(yàn)表明，由基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理重特大疾病保障事務(wù)，不失為一種績(jī)優(yōu)選擇。因?yàn)榛踞t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)，掌握相關(guān)信息，經(jīng)辦流程規(guī)范有序，電子傳輸暢達(dá)便捷，且少有管理成本，更無(wú)盈利所圖，因而保障績(jī)效好，社會(huì)滿意度也高。但是，“主辦”并不是“包辦”。在確保成本效益的前提下，也可以通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式，引入具有資質(zhì)、信譽(yù)好的商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理一部分業(yè)務(wù)。與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，甚至將經(jīng)辦業(yè)務(wù)讓渡給商保，務(wù)必要審慎。國(guó)際上，“社?！迸c“商?！钡慕缦奘菦芪挤置鞯?，不允許混淆，更不允許錯(cuò)位。即使有的國(guó)家將部分社保業(yè)務(wù)（包括重特大疾病保障業(yè)務(wù)）委托商保經(jīng)辦，也要求商保必須“分賬運(yùn)行”，不得從中牟利，并且政府要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。

在我國(guó)，開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)甫一出臺(tái)，個(gè)別地方剛剛起步，大多數(shù)地方尚未起步，就大肆宣傳商保經(jīng)辦大病保險(xiǎn)“解決了因病致貧的困局”，且“凈賠付率高于發(fā)達(dá)國(guó)家”，實(shí)在令人匪夷所思。眾所周知，商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)是以營(yíng)利為目的的，不然就不姓“商”，本無(wú)可厚非。但是如果其“利”來(lái)自基本醫(yī)?；穑@就值得析疑了。有一種說(shuō)法叫“保本微利”，但保多大的“本”，多少是“微利”？至今并無(wú)說(shuō)法。據(jù)南方某省反映，商保機(jī)構(gòu)提出“本+利”要占基金的15%。天啦！這還叫“保本微利”？！試問(wèn)，目前中國(guó)有多少企業(yè)（無(wú)論是制造業(yè)，還是服務(wù)業(yè)）的市場(chǎng)平均利潤(rùn)率有如此豐厚？前述東莞市還有一筆賬：由社保機(jī)構(gòu)在“?；尽奔軜?gòu)內(nèi)解決重特大疾病患者的保障問(wèn)題，即使每人再救助100萬(wàn)元，一共才400萬(wàn)元，如果按“大病保險(xiǎn)”交由商保則需劃撥6000多萬(wàn)元，這不是對(duì)基本醫(yī)?；鸬那治g又是什么？！

這里，絲毫沒(méi)有揶揄商保之意，確有規(guī)勸諸位摒棄“商保崇拜”之誠(chéng)。商保自有商保的功能和優(yōu)勢(shì)，但不是經(jīng)辦社保，更不是與社保爭(zhēng)“份額”、比高下，而是根據(jù)市場(chǎng)變化，不斷推出社會(huì)有需求、社保不能做或者不宜做、公眾又喜歡且有競(jìng)爭(zhēng)力的保障產(chǎn)品。其實(shí)，這個(gè)空間是很大的，機(jī)遇也是空前的。如果罔顧這個(gè)客觀規(guī)律與現(xiàn)實(shí)，越俎代庖，不適當(dāng)?shù)亟槿肷绫?，則很可能喪失機(jī)遇和市場(chǎng)，造成社保與商保“兩保俱傷”。這在上世紀(jì)八十年代某些商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦集體企業(yè)的養(yǎng)老保險(xiǎn)最終因無(wú)利可圖而撤走，給社保留下沉重的包袱，給社會(huì)留下難言的傷痛。前事不忘，后事之師。如果因一時(shí)一地的好處（如暫時(shí)緩解了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手不足、經(jīng)費(fèi)短缺的壓力），便推及全局與長(zhǎng)遠(yuǎn)，便斷言商保經(jīng)辦比社保更有優(yōu)勢(shì)，至少失之懵懂與偏頗。

在一個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平并不高，社會(huì)保障水平有限，且擁有13億人口的發(fā)展中大國(guó)，要把包括重特大疾病保障和救助在內(nèi)的全民醫(yī)療保障制度建設(shè)好、實(shí)施好，決非易事，既不是一日之功，更不可能一蹴而就。好在方向已經(jīng)指明，框架基本形成，基石業(yè)已奠定。語(yǔ)云：“天道有常”。包括重特大疾病的保障和救助在內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)發(fā)展，也和世間事物一樣有其內(nèi)在的規(guī)律。因此，只要我們按照黨的十八大作出的決策部署，高度重視，深入研究，遵循規(guī)律，選對(duì)路徑，審慎從事，具有中國(guó)特色的重特大疾病的保障和救助機(jī)制一定能夠建立，公正和諧的全民醫(yī)保體系一定能夠健全完善，全體國(guó)人一定能夠得到更加切實(shí)有效的基本醫(yī)療保障。

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì))

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）