王云屏 樊曉丹 曹 桂

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

·專題研究·

加強衛(wèi)生系統(tǒng)：中非衛(wèi)生合作的新航向

王云屏?樊曉丹 曹 桂

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

加強衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性和必要性是國際共識。但無論是西方發(fā)達國家援助機構(gòu)對非衛(wèi)生援助項目，還是中非衛(wèi)生合作的重點領(lǐng)域，都較少涉及加強非洲國家的衛(wèi)生系統(tǒng)。由于衛(wèi)生系統(tǒng)的整體缺陷，阻礙了非洲大陸實施衛(wèi)生千年發(fā)展目標。新中國成立以來，在建立健全衛(wèi)生系統(tǒng)、改善人民健康方面取得了顯著成績。針對非洲衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展面臨的突出問題和需求，在中非衛(wèi)生合作中應(yīng)本著尊重非洲國家自主選擇衛(wèi)生發(fā)展道路的原則，制定中非加強衛(wèi)生系統(tǒng)合作的策略，更多地開展加強衛(wèi)生系統(tǒng)，尤其是在農(nóng)村地區(qū)建立基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系和覆蓋全民的基本醫(yī)療保險的經(jīng)驗分享和試點項目。

加強衛(wèi)生系統(tǒng)；非洲；衛(wèi)生合作

中非衛(wèi)生合作是中國對外援助的重要領(lǐng)域之一。自1963年4月中國向阿爾及利亞派出首支醫(yī)療隊，向爭取民族獨立的非洲國家開展援助以來，本著平等互利、講求實效、形式多樣、共同發(fā)展的中非合作總方針，中國政府和企業(yè)對非洲開展衛(wèi)生合作的領(lǐng)域和形式日益呈現(xiàn)多元化的特點，主要體現(xiàn)在:一是援助領(lǐng)域的多元化，逐步形成了以援外醫(yī)療為主，同時還開展援建醫(yī)院、提供醫(yī)療設(shè)備和藥品、培訓(xùn)當?shù)蒯t(yī)務(wù)人員、建立疾病防治中心、治療瘧疾和艾滋病等傳染病等內(nèi)容豐富的合作［1］；二是合作主體多元化，除了政府間的衛(wèi)生合作外，一些大型國有和民營企業(yè)、社會團體也開始加入對非衛(wèi)生援助和合作，如中石油在蘇丹援建醫(yī)院和診所，中國扶貧基金會在非洲開展的貧困母嬰援助計劃等；三是合作渠道多元化，從中國與非洲國家間的雙邊合作，逐步發(fā)展為更多地利用世衛(wèi)組織等多邊渠道開展合作。

中非開展衛(wèi)生合作50年來，中國已向非洲派駐援外醫(yī)療隊員累計1.8萬人次，為非洲國家居民提供醫(yī)療診治2.5億人次。［2］自2006年中國政府加大對非衛(wèi)生援助力度以來，共在非洲援建30家醫(yī)療機構(gòu)、30個瘧疾防治中心，加上衛(wèi)生人力資源、醫(yī)療器械和藥品等援助，累計援助金額達7.571億美元。［3］中國對非衛(wèi)生援助成果顯著，不僅緩解了非洲人民的病痛，救治了無數(shù)生命，支持了非洲衛(wèi)生系統(tǒng)基礎(chǔ)建設(shè)，一定程度上促進了受援國居民的健康，同時還密切了中國與非洲國家間的聯(lián)系。2010聯(lián)合國開發(fā)計劃署南南合作特設(shè)局授予原中國衛(wèi)生部“衛(wèi)生發(fā)展南南合作榮譽獎牌”，以表彰我國在南南合作框架下為發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)做出的努力和卓越貢獻。［4］但也不難看到，中國尚未對非洲提供過系統(tǒng)有計劃的、以加強非洲衛(wèi)生系統(tǒng)自主發(fā)展能力為目的衛(wèi)生援助與合作。

1 加強衛(wèi)生系統(tǒng)：何以重要

1.1 理念上的認同

自20世紀末以來，建立一個強健、有效、適應(yīng)性強的衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性和必要性，已逐步成為全球衛(wèi)生國際機構(gòu)及其研究人員的共識，并成為世界衛(wèi)生大會、世界衛(wèi)生報告，以及2015年后國際發(fā)展議程討論的核心議題之一。［5-6］比如，2000年世界衛(wèi)生組織報告就曾指出，各種致力于在發(fā)展中國家開展健康干預(yù)項目的組織不斷涌現(xiàn)，在實踐中卻沒有發(fā)揮潛能。究其原因并非項目設(shè)計技術(shù)上的缺陷，而在于衛(wèi)生系統(tǒng)的整體缺陷，因此，當務(wù)之急是對衛(wèi)生系統(tǒng)的效能實績做出評估，并對如何實現(xiàn)其潛能做出決斷。［7］加強衛(wèi)生系統(tǒng)被認為是實現(xiàn)千年發(fā)展目標的基礎(chǔ)，通過改進各國衛(wèi)生系統(tǒng)，可以減少對大規(guī)模獨立實施的健康和疾病干預(yù)項目的需求及其開支成本。［6，8-12］加強衛(wèi)生系統(tǒng)還被認為是實現(xiàn)全民健康覆蓋的基礎(chǔ)和依托。［1］

由于各種意義的衛(wèi)生干預(yù)都可以隨意貼上加強衛(wèi)生系統(tǒng)的標簽，但許多聲稱支持衛(wèi)生系統(tǒng)加強的干預(yù)策略實際上是一種選擇性的、重于疾病干預(yù)的策略。這些項目的實施對特定疾病和特定人群的政策關(guān)注和資金聚集導(dǎo)致了對一些更具有頂層意義問題的忽視，如加強衛(wèi)生系統(tǒng)，尤其是對質(zhì)量可靠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及與經(jīng)濟風(fēng)險保護，以及健康的社會決定因素等。［13］這可能會削弱從長遠的角度建立一個有包容性、有效、質(zhì)量可靠的衛(wèi)生系統(tǒng)的努力。［6，14］因此，在討論中非衛(wèi)生合作中如何加強衛(wèi)生系統(tǒng)之前，需要界定什么是衛(wèi)生系統(tǒng)，以及什么是加強衛(wèi)生系統(tǒng)。

世界衛(wèi)生組織對衛(wèi)生系統(tǒng)的定義認為，它包括六個構(gòu)件（Building Blocks）:服務(wù)提供，衛(wèi)生系統(tǒng)籌資，醫(yī)療產(chǎn)品、疫苗和技術(shù)，衛(wèi)生人力隊伍、衛(wèi)生信息系統(tǒng)，領(lǐng)導(dǎo)和管理。那么，加強衛(wèi)生系統(tǒng)被認為是加強衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)鍵組成要素的能力，以期實現(xiàn)更加公平和可持續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)和健康結(jié)果的改進。［7，15］

1.2 實踐中的差距

長期以來，全球多邊、雙邊援助機構(gòu)對非衛(wèi)生合作中，加強衛(wèi)生系統(tǒng)卻有意或無意地被忽略了。在援助資金總量有限的情況下，西方發(fā)達國家的衛(wèi)生援助投入重點更多的是一些對全球衛(wèi)生安全威脅較大并且見效快的領(lǐng)域，如瘧疾、結(jié)核、艾滋病、母嬰健康等。上述領(lǐng)域的援助資金量占OECD國家全部官方衛(wèi)生發(fā)展援助資金的比重超過70%。［16］

西方發(fā)達國家的這種選擇性偏好主要是出于以下考慮:一是加強衛(wèi)生系統(tǒng)對于受援國和援助機構(gòu)雙方而言都是比較耗時耗力的任務(wù)，需要雙方改變原有的內(nèi)部運轉(zhuǎn)規(guī)則；二是加強衛(wèi)生系統(tǒng)的干預(yù)措施在涉及政治、經(jīng)濟、社會文化等敏感性議題時，受援國和援助機構(gòu)之間往往會因持有不同意見而難以付諸實施；而一些針對疾病和特定人群的健康干預(yù)項目一般只就衛(wèi)生系統(tǒng)的某個方面搜集數(shù)據(jù)并在此基礎(chǔ)上提出和實施干預(yù)，易于操作，易見成效。［17］

1.3 非洲衛(wèi)生發(fā)展的困局

在這種工作理念和思路的指導(dǎo)下，20世紀90年代以來西方發(fā)達國家官方衛(wèi)生援助資金的一半流向非洲，從最初的15億美元增加到2011年的42.4億美元，增長了近3倍［18］，但非洲人民的健康狀況沒有得到明顯改善，非洲國家的衛(wèi)生系統(tǒng)依舊脆弱，難以實現(xiàn)衛(wèi)生千年發(fā)展目標。

1.3.1 居民健康水平與衛(wèi)生千年發(fā)展目標差距較大，服務(wù)公平可及性問題突出

1990—2008年，非洲人口預(yù)期壽命僅從51歲提高到53歲，5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率與1990年相比，只下降了28.5%和27.1%。［19］非洲大陸要實現(xiàn)到2015年5歲以下兒童死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率分別降低2／3和3／4的目標已是非常困難。中國在2007年已提前實現(xiàn)降低5歲以下兒童死亡率的目標，孕產(chǎn)婦死亡率的目標也有望實現(xiàn)。與非洲國家居民整體健康水平不高相伴隨的另一大突出問題是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性較差，富裕家庭的兒童比貧困家庭的兒童更有機會獲得基本衛(wèi)生服務(wù)和藥物。世界衛(wèi)生組織的研究發(fā)現(xiàn)，最富有的家庭5歲以下發(fā)燒兒童獲得抗瘧疾藥物的可能性比最貧困家庭的兒童要高出近一倍。研究還發(fā)現(xiàn)，非洲國家大多數(shù)兒童和孕產(chǎn)婦的死亡是可以通過預(yù)防和治療避免的，比如超過1／3的產(chǎn)婦死亡原因為大出血，這完全可以由技術(shù)熟練的醫(yī)護人員在醫(yī)療設(shè)備和用品準備充分的條件下，采取一系列干預(yù)措施得到預(yù)防和控制。［20］同時，衛(wèi)生部門針對艾滋病、瘧疾、麻疹等的干預(yù)和治療行動，往往因為衛(wèi)生系統(tǒng)功能不完善、缺乏資金、管理不善等而難以有所作為。

1.3.2 長期依賴外部援助對非洲國家衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的負面影響

非洲國家由于缺乏國內(nèi)財政資金支持，長期以來依靠國際發(fā)展援助資金支持本國衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展。1995年幾乎所有非洲國家的衛(wèi)生總支出中外援資金都遠遠超過本國政府衛(wèi)生支出，兩者的比重一般為60%和40%。到21世紀初，這種情況有所改善，大多數(shù)非洲國家政府衛(wèi)生支出占比大幅增加。但這種轉(zhuǎn)變并非意味著非洲國家財政對衛(wèi)生投入有實質(zhì)性增加，而是由于許多援助機構(gòu)的援助策略發(fā)生改變，將衛(wèi)生援助資金通過受援國政府預(yù)算予以提供，因此在政府衛(wèi)生支出中很難區(qū)分來自外部援助和本國稅收收入的資金各自所占的比重。［21-22］自2002年蒙特雷會議決定提高對發(fā)展中國家官方發(fā)展援助后，經(jīng)合組織國家對非洲國家衛(wèi)生援助的力度也隨之加大。一些國家的衛(wèi)生發(fā)展仍主要依靠外部衛(wèi)生援助資金，如莫桑比克的外援資金占本國衛(wèi)生總支出的69%。［23］

對外援資金的依賴帶來以下負面非預(yù)期結(jié)果:一是外部援助資金對受援國政府衛(wèi)生支出的“擠出效應(yīng)”。哈佛大學(xué)和華盛頓大學(xué)的研究表明，撒哈拉以南非洲國家每接收1美元的衛(wèi)生援助，將會擠出0.43美元～1.17美元的本國政府衛(wèi)生預(yù)算到其他領(lǐng)域。［24］二是受國際援助機構(gòu)對衛(wèi)生投入領(lǐng)域偏好的影響，再加上本國衛(wèi)生財政資金匱乏，非洲國家財政用于衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)的資金比重不足30%，當?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展缺乏系統(tǒng)規(guī)劃和資金保障。三是在金融危機和全球經(jīng)濟衰退，各大援助機構(gòu)紛紛削減對非援助資金背景下，非洲國家過度依賴外援資金的衛(wèi)生發(fā)展模式，將使本地區(qū)貧困和健康狀況惡化。［25］

1.3.3 非洲國家衛(wèi)生系統(tǒng)十分脆弱

一是衛(wèi)生籌資體系資金不足，缺乏為居民提供疾病經(jīng)濟風(fēng)險保障的制度安排。撒哈拉以南非洲國家分配政府預(yù)算時，通常將衛(wèi)生預(yù)算安排在相對靠后的位置。盡管近年來，非洲國家政府衛(wèi)生支出有所增長，政府衛(wèi)生支出占財政總支出的比重為9.8%［26］，但仍沒有兌現(xiàn)十年前《阿布賈宣言》將政府預(yù)算的15%用于衛(wèi)生的承諾，甚至還有19個國家現(xiàn)在的政府衛(wèi)生投入低于2001年。［21］同時，非洲國家衛(wèi)生籌資另一大主要來源是居民個人現(xiàn)金支出，包括肯尼亞在內(nèi)的多個國家居民衛(wèi)生方面的個人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總支出的比重超過50%，沒有任何疾病經(jīng)濟風(fēng)險保障機制。高昂的個人自付費用使得患者本人無法獲得醫(yī)療救治服務(wù)。支付一年的自付費用就將肯尼亞和塞內(nèi)加爾的10萬戶家庭推到貧困線以下；即使在相對富裕的南非，也有29萬戶家庭面臨著因病致貧和走向更加貧困的風(fēng)險。［21，27-28］

二是衛(wèi)生服務(wù)供給偏向特權(quán)階層和城市居民。非洲國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)延續(xù)了殖民時代的特征，主要面向一些特權(quán)精英和城市中心的居民提供服務(wù)。貧困家庭更多地向宗教、傳統(tǒng)醫(yī)療和非正規(guī)醫(yī)療服務(wù)提供者尋求服務(wù)，相比之下，這些非正規(guī)服務(wù)更容易獲得、更便宜、更易于接受。［26］

三是普遍面臨衛(wèi)生人力危機。非洲國家飽受艾滋和戰(zhàn)亂侵害，能完整接受醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)而不輟學(xué)的人數(shù)十分有限，總勞動力供給本身就不充足，再加上缺少雇傭醫(yī)務(wù)人員的公共資金和激勵機制、腐敗、衛(wèi)生人才大量流失等問題，非洲國家的醫(yī)生和護士都嚴重短缺。非洲千人口擁有的醫(yī)師（2.5人）、護士和助產(chǎn)士（9.1人）、牙醫(yī)（0.4人）等標準都處于全球各大洲的末位［22］，尤其是公共衛(wèi)生、衛(wèi)生政策和衛(wèi)生管理等關(guān)鍵技術(shù)人員嚴重不足［15，26］。同時，衛(wèi)生人力資源集中于少數(shù)幾個大城市和私人醫(yī)療機構(gòu)，為不足1／5的城市人口提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。［29］除了數(shù)量不足外，衛(wèi)生人力的質(zhì)量也是一個突出問題。

四是缺乏有效的評價與問責(zé)機制，導(dǎo)致非洲國家與援助機構(gòu)改進健康的努力付諸東流。非洲國家政府對衛(wèi)生領(lǐng)域的公共資金支出問責(zé)能力很弱。聯(lián)邦和州政府之間、政府不同部門之間、衛(wèi)生援助機構(gòu)之間、衛(wèi)生援助機構(gòu)與受援國內(nèi)不同利益集團之間在衛(wèi)生投入中的利益也是割裂的，缺乏有預(yù)見性和系統(tǒng)性的規(guī)劃、評價方案以及管理和問責(zé)機制，這導(dǎo)致脊髓灰質(zhì)炎等一些傳染性疾病在尼日利亞等國家死灰復(fù)燃。這些相對富裕的非洲產(chǎn)油國缺少的不是援助資金，而是更好的評價、問責(zé)能力和機制，援助者可以不用耗費太多資金而通過支持該國衛(wèi)生系統(tǒng)開展能力建設(shè)對這種情況加以改善。［30］

五是缺乏支持性的，尤其是能反映衛(wèi)生系統(tǒng)績效的信息系統(tǒng)。非洲國家尚未建立以國別為基礎(chǔ)，以服務(wù)結(jié)果和健康產(chǎn)出為導(dǎo)向的衛(wèi)生信息系統(tǒng)［31］，這已成為決策者、研究人員和國際援助機構(gòu)及時、準確掌握非洲國家衛(wèi)生供求關(guān)系、衛(wèi)生系統(tǒng)運行效能和改進衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的信息障礙。

2 中非加強衛(wèi)生系統(tǒng)合作的可能性與挑戰(zhàn)

2.1 可能性

2.1.1 需求

從一些已經(jīng)著手探索改革的非洲國家看，在加強衛(wèi)生系統(tǒng)方面有十分緊迫和切實的需求。比如盧旺達以社區(qū)為基礎(chǔ)建立的互助醫(yī)療保險制度，與公務(wù)員強制性社會醫(yī)療、軍人醫(yī)療保險共同組成盧旺達的基本醫(yī)療保險體系，已覆蓋該國91%的人口，成為非洲國家探索建立基本醫(yī)療保險的成功案例，但盧旺達基本醫(yī)療保險的保障范圍、保障水平仍有較大的改進空間。對于大多數(shù)非洲國家而言，如何建立一個為需方提供疾病經(jīng)濟風(fēng)險保障的保險制度；如何在分權(quán)化改革的背景下，促進不同層級政府履行衛(wèi)生籌資責(zé)任；如何建立一個對需方而言方便可及、運轉(zhuǎn)良好的醫(yī)療服務(wù)提供體系；如何建設(shè)和培育一支合格、結(jié)構(gòu)合理、富有效能的衛(wèi)生工作者隊伍，是非洲國家衛(wèi)生決策者和管理者們十分關(guān)注和期望突破的改革領(lǐng)域。

2.1.2 內(nèi)容

中非衛(wèi)生合作有條件也應(yīng)當在現(xiàn)有合作框架下，進一步突出和強調(diào)加強衛(wèi)生系統(tǒng)方面的合作。新中國成立60多年來，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成，疾病防治能力不斷增強，醫(yī)療保障覆蓋人口逐步增加，衛(wèi)生科技水平日益提高，居民健康水平明顯改善。尤其是2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，在繼承中國特色的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展道路的歷史傳統(tǒng)和經(jīng)驗的同時，對衛(wèi)生系統(tǒng)進行了全面深刻的改革，基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)、基本醫(yī)療保障的覆蓋范圍迅速擴大，超過95%的中國人口獲得基本醫(yī)療保險，患者個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低至34%。［32-33］中國人口眾多，地域差距較大，衛(wèi)生發(fā)展起步水平低，中國衛(wèi)生改革探索的模式和發(fā)展路徑，對非洲中低收入國家衛(wèi)生系統(tǒng)的改善有較好的借鑒意義。

2.1.3 條件

加強衛(wèi)生系統(tǒng)在非洲區(qū)域和中非合作政策議程中的重要性日益凸顯。2007年非盟衛(wèi)生部長大會制定的地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略和政策包括:到2015年整個非洲大陸要建立起基本醫(yī)療保障體系；改進非洲現(xiàn)行醫(yī)療體系的管理，增加財政支出，促進社會參與，增加衛(wèi)生工作者人數(shù)；提倡使用非洲傳統(tǒng)醫(yī)藥以降低醫(yī)療成本，使更多的非洲人享有醫(yī)療服務(wù)。［34］這些政策直指非洲衛(wèi)生系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)。2012年中非合作論壇第五屆部長級會議制定的《北京行動計劃（2013年至2015年）》指出，衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)是衛(wèi)生合作領(lǐng)域中的重點領(lǐng)域之一。［35］2013年中國—非洲部長級衛(wèi)生合作發(fā)展會議成果《中非衛(wèi)生合作北京宣言》也將共同開發(fā)衛(wèi)生人力資源、支持非洲國家衛(wèi)生政策和項目等衛(wèi)生系統(tǒng)改進的內(nèi)容納入中非衛(wèi)生合作的優(yōu)先重點。這些成果性文件既反映出加強衛(wèi)生系統(tǒng)在非洲國家層面、地區(qū)層面，以及中非衛(wèi)生合作中的政治意義和突出地位，也為今后中非協(xié)力解決影響非洲大陸衛(wèi)生體系發(fā)展的重點難題制定了路線和階段性目標。

非洲經(jīng)濟的持續(xù)快速發(fā)展為衛(wèi)生系統(tǒng)加強提供了財力基礎(chǔ)。2000年以來，非洲地區(qū)經(jīng)濟年均增速為5.7%。2011年以來，發(fā)達國家經(jīng)濟陷入低迷甚至衰退困境，但撒哈拉以南非洲國家國內(nèi)生產(chǎn)總值保持持續(xù)增長，年增長率遠高于歐美地區(qū)，已成為繼亞洲、拉美之后的第三個全球“增長極”。2013年國際貨幣基金組織預(yù)測非洲經(jīng)濟增速約為5.3%～5.7%。［36］近年來非洲國家經(jīng)濟持續(xù)增長，政局相對穩(wěn)定，自主自強的思想和與新興經(jīng)濟體合作的意識不斷增強，都為加強衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)提供了良好的資源和基礎(chǔ)。［37］

2.2 挑戰(zhàn)

在全球政治、經(jīng)濟、外交關(guān)系和中非各國自身都在發(fā)生深刻而復(fù)雜變化的背景下，中非開展加強衛(wèi)生系統(tǒng)的合作，還面臨諸多挑戰(zhàn)。這些挑戰(zhàn)既有來自中非合作雙方內(nèi)部的因素，也有來自于外部國際環(huán)境的因素。

撒哈拉以南非洲國家政局日趨穩(wěn)定，政治更加成熟；經(jīng)濟復(fù)蘇穩(wěn)健，整體形勢向好。與此同時，個別國家局勢依然十分脆弱，可能會沖擊當?shù)氐男l(wèi)生系統(tǒng)，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供需狀況。另外，衛(wèi)生系統(tǒng)改進的某些措施，可能會涉及一國的政治、經(jīng)濟、社會文化制度，政策風(fēng)險和改革難度較大，見效周期相對較長。因此，衛(wèi)生系統(tǒng)改進需要的不僅僅是一兩屆政府的承諾，更需要一個國家穩(wěn)定和可持續(xù)的政治、經(jīng)濟環(huán)境和開放包容的社會文化制度。

中國開展對非衛(wèi)生合作雖然積累了50多年的經(jīng)驗，但與要在全球衛(wèi)生合作中更多地承擔對亞非中低收入國家提供援助的國際責(zé)任，創(chuàng)新合作模式的要求而言，還面臨著戰(zhàn)略布局、組織協(xié)調(diào)、知識和人才儲備方面的挑戰(zhàn)，表現(xiàn)在中國至今還缺乏一個全面統(tǒng)領(lǐng)對非和對外衛(wèi)生合作的戰(zhàn)略和管理機構(gòu)，這削弱了中國政府和民間組織開展對非衛(wèi)生合作的系統(tǒng)性、前瞻性和協(xié)調(diào)性。同時，中國決策者和全球衛(wèi)生研究、工作人員也缺乏關(guān)于非洲衛(wèi)生系統(tǒng)的知識以及開展衛(wèi)生合作的技能和技巧。

從西方發(fā)達援助國的角度而言，一方面希望新興經(jīng)濟體更多地承擔對非援助的責(zé)任，另一方面對日益增強的中非合作伙伴關(guān)系，不斷擴大和深入的合作領(lǐng)域，不時會有一些帶有偏見的評論和報道，這無疑考驗中國政府和有關(guān)機構(gòu)對中非衛(wèi)生合作的整體駕馭能力和在國際上維護中國國際利益與形象的外交與公關(guān)能力。

3 對中非加強衛(wèi)生系統(tǒng)合作策略的建議

在未來的中非衛(wèi)生合作戰(zhàn)略中，中國需要在派遣援非醫(yī)療隊的基礎(chǔ)上，拓展合作領(lǐng)域，要平衡好投資于見效快的干預(yù)項目和幫助非洲加強衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)的項目之間的關(guān)系。［38］具體而言，加強衛(wèi)生系統(tǒng)的合作策略需要考慮以下幾方面:

3.1 堅持中國政府對外援助政策的基本精神

中非加強衛(wèi)生系統(tǒng)合作的最終目的是要提高非洲國家衛(wèi)生系統(tǒng)實現(xiàn)自主發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展的能力。實現(xiàn)這一目的的前提和基礎(chǔ)就是要尊重非洲國家自主選擇的衛(wèi)生發(fā)展的模式和道路，以及與之相關(guān)的政治、經(jīng)濟體制。中非雙方可以基于商定的合作框架開展合作，但不能把通過加強衛(wèi)生系統(tǒng)合作作為干涉他國內(nèi)政，包括干涉他國自主選擇衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展道路的手段。這是在對非衛(wèi)生合作領(lǐng)域堅持中國對外援助政策的基本內(nèi)容，即堅持幫助受援國提高自主發(fā)展能力，不附帶任何政治條件，平等互利、共同發(fā)展，量力而行、盡力而為，與時俱進、改革創(chuàng)新的精神的具體體現(xiàn)。

3.2 確定衛(wèi)生系統(tǒng)合作中的優(yōu)先領(lǐng)域和合作方式

中非雙方的衛(wèi)生決策者、管理者和研究人員在總結(jié)各自衛(wèi)生系統(tǒng)存在的問題、面臨的共同挑戰(zhàn)和有益經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，商定合作的優(yōu)先領(lǐng)域。根據(jù)前文探討的內(nèi)容，建議可以將加強衛(wèi)生服務(wù)提供體系，尤其是農(nóng)村和偏遠地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給體系，包括基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備、衛(wèi)生人力和管理機制，以及建立健全可持續(xù)的衛(wèi)生籌資和保險機制作為近期合作的兩大優(yōu)先領(lǐng)域。這既是當前制約非洲國家衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的主要瓶頸，也是非洲國家自身有改革意愿和已開展探索的領(lǐng)域。通過提高供方服務(wù)能力和需方抵御疾病經(jīng)濟風(fēng)險的能力，有助于推進非洲國家實現(xiàn)千年發(fā)展目標。另一方面，創(chuàng)新合作方式，鼓勵開展跨國、跨區(qū)域和跨學(xué)科的聯(lián)合研究和聯(lián)合試點，并面向加強衛(wèi)生系統(tǒng)合作的核心利益相關(guān)者開展能力建設(shè)活動。另外，改革或調(diào)整中國對外衛(wèi)生合作的管理體系和機制，以提高中國參與非洲衛(wèi)生系統(tǒng)改進中的地區(qū)協(xié)調(diào)能力和資源動員能力。

3.3 開展需求分析、利益相關(guān)者分析和風(fēng)險分析

合作過程中要對非洲伙伴國家改進當?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)的需求和對中國衛(wèi)生系統(tǒng)改進經(jīng)驗總結(jié)的需求進行深入分析。對所涉及到的利益相關(guān)者的利益、角色、關(guān)系、影響力等進行分析，找出核心利益主體，將其納入衛(wèi)生系統(tǒng)研究和試點干預(yù)。針對中國經(jīng)驗傳播的適用性以及應(yīng)用這些經(jīng)驗開展聯(lián)合試點可能面臨的技術(shù)和管理能力風(fēng)險，實施環(huán)境的政治、經(jīng)濟、社會文化風(fēng)險進行分析，以便更好地傳播和推廣中國衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的經(jīng)驗。

3.4 評估聯(lián)合研究、試點和能力建設(shè)項目

盡管加強中非衛(wèi)生系統(tǒng)合作是發(fā)展中國家之間的相互幫助，但仍要注意實際效果，盡可能照顧對方利益。因此，結(jié)合加強衛(wèi)生系統(tǒng)具體領(lǐng)域合作的預(yù)期目標，開展聯(lián)合研究、聯(lián)合試點和能力建設(shè)項目實施過程、結(jié)果和影響的評估，以便總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，為制定和完善中非衛(wèi)生合作的整體戰(zhàn)略和策略提供有益知識和證據(jù)。

3.5 加強循證決策，促進研究轉(zhuǎn)化為政策

中非加強衛(wèi)生系統(tǒng)的聯(lián)合研究和試點所產(chǎn)出的有益知識和經(jīng)驗，除了要系統(tǒng)、規(guī)范地用學(xué)術(shù)語言展示給全球?qū)W術(shù)界，更大的價值在于用中、非雙方?jīng)Q策者易于理解的語言歸納總結(jié)，并充分利用與當?shù)匦l(wèi)生決策者進行直接政策對話、會議研討、政策簡報等進行傳播的機會，將研究成果遞送給中非兩國乃至其他發(fā)展中國家的衛(wèi)生決策者和管理者。同時，還要幫助決策者提高獲取研究證據(jù)、分析和綜合證據(jù)、并利用這些證據(jù)進行決策的能力，促進研究成果轉(zhuǎn)化為國家乃至區(qū)域的衛(wèi)生政策。

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Strengthening health system s:New course in China-Africa health collaborations

WANG Yun-ping，F(xiàn)AN Xiao-dan，CAO Gui
National Health Development Research Center，Beijing 100191，China

The importance and necessity of strengthening health systems has been an international consensus. However，neither the development assistance programs implemented in Africa funded by developed countries nor the focuses of China-Africa health collaborations，they rarely involve strengthening health systems.As a result of the systematic defects，progress towards health MDGs has been hampered on the continent of Africa.Remarkable achievements have been made in building up and improving health system since the foundation of the People’s Republic of China.To address the urgent problems and need in strengthening African countries’health systems，the strategy of strengthening health systems in China-Africa health collaborations should bemade，based on the principle of respecting African countries’independency and autonomous in choosing their own health system development road，to exchange the experience and conduct pilot programs on health systems strengthening，especially on the establishment and improvement of rural health services delivery systems and the universal coverage of basic medical insurance.

Strengthening health systems；Africa；Health collaborations

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.11.002

2013-09-20

2013-10-10

（編輯 劉 博）

王云屏，女（1981年—），助理研究員，博士研究生，主要研究方向為全球衛(wèi)生、醫(yī)療保障。E-mail:wangyp＠nhei.cn