張 悅 吳德根 李明華 陸 峰

院前醫(yī)療急救，簡稱院前急救，是指對各種遭受危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災難事故的病人進入醫(yī)院前所接受的緊急救治, 其包括現(xiàn)場緊急處理和轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護[1]。目前國內(nèi)大多數(shù)城市急救車的派出基本上不分疾病種類和病情輕重緩急，當同時有幾個緊急呼救時，由于沒有分級調(diào)派原則，往往導致真正的危重患者得不到及時的救治[2]。由此不但造成急救資源的不合理使用，而且忽略了至關(guān)重要的病情評估和救援指導階段。因此如何合理配置和有效利用寶貴而緊張的院前急救資源，以適應新形勢下群眾急救服務訴求結(jié)構(gòu)的變化，就成了當前亟需解決的問題之一，同時也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)深化改革的迫切需求。

院前急救分類救護系統(tǒng)是急救指揮調(diào)度中進行現(xiàn)場評估和電話指導以及分級醫(yī)療處治的知識體系，能夠與目前院前急救調(diào)度系統(tǒng)緊密的結(jié)合，可以很好地彌補目前系統(tǒng)的功能不足。院前急救分類救護系統(tǒng)在美國已有30余年的發(fā)展歷史，但在我國尚處于起步階段。本研究通過對上海市市區(qū)及9個郊縣急救中心（站）的急救從業(yè)人員的調(diào)查，擬從急救管理人員、急救醫(yī)務人員和調(diào)度人員的角度分析院前分類救護實施的影響因素，以期為院前急救事業(yè)的發(fā)展提供科學參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

整群抽取上海市醫(yī)療急救中心及9個郊區(qū)縣工作2年以上的急救中心管理人員、急救醫(yī)師、轉(zhuǎn)院護士以及調(diào)度員，排除工作不滿2年，及調(diào)查期間不在崗（休假、出差等）人員。調(diào)查對象對院前急救工作及院前運行模式較為熟悉，確保本次調(diào)查的普遍性和代表性。

1.2 調(diào)查方法

本次調(diào)查采用無記名問卷調(diào)查，問卷調(diào)查遵循知情同意、自愿參與原則，由研究小組3名成員到各單位發(fā)放調(diào)查問卷，共發(fā)放問卷480份，有效回收437份，有效回收率91.0%。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查表分為兩部分：第一部分為基本情況，包括年齡、性別、工作年限、職稱等；第二部分主要包括3個內(nèi)容，即對改善目前院前急救模式的認知情況、對院前分類救護分類方法的認知情況及對不利于院前分類救護實施的影響因素的認知情況。該問卷經(jīng)過預調(diào)查測試，具有較好的信度和效度。

1.4 資料整理與統(tǒng)計分析

逐項核查調(diào)查問卷的回答情況，除去無效問卷，應用Epidata3.0軟件錄入，統(tǒng)一對錄入人員進行培訓，采用雙錄入法，保證數(shù)據(jù)完整準確。之后，導入SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

完成本次調(diào)查的437名急救從業(yè)人員，男266例（60.87%），女171例（39.13）；急救醫(yī)師287例（65.68%），調(diào)度員84例（19.22%），轉(zhuǎn)院護士24例（5.49%），管理人員42例（9.61%）；平均年齡32.4±7.04歲。

2.2 對改善本急救中心（站）目前運行模式的認知情況

93.59 %的調(diào)查對象認為院前急救業(yè)務需要分類；57.89%認為為了更加合理地使用院前急救資源，院前急救調(diào)度系統(tǒng)應該根據(jù)病情輕重緩急，危重癥病人優(yōu)先派車；40.96%的調(diào)查對象認為目前即可實施基于病人病情的輕重緩急來調(diào)派不同裝備和人員設置的急救車前往現(xiàn)場的調(diào)度方式；但是，54.69%認為暫時無法實施，可能等條件成熟了就可以得到實施。

2.3 對院前急救服務分類方法的認知情況

調(diào)查對象對如何進行院前急救服務分類44.85%基本了解、26.54%部分了解、18.31%完全了解、6.86%不確定、3.43%完全不了解。

2.4 對不利于院前分類救護實施的影響因素認知情況

調(diào)查對象認為不利于院前分類救護實施的影響因素按影響程度大小排序，前3位不利因素分別是：撥打電話的目擊者描述能力有限，無法確定病情具體情況，不易對病情分類（50.4%）；患者或患者家屬不理解分類救護，即使病情較輕，也不愿意使用沒有急救醫(yī)生（僅配備經(jīng)過院前急救專業(yè)培訓的、達到一定上崗資質(zhì)的醫(yī)療救護員）的非急救車（24.8%）；缺少法律或政策保護（15.2%）。

3 討論

上海市院前急救系統(tǒng)從業(yè)人員以男性為主，年齡偏輕，這跟院前急救系統(tǒng)高強度、壓力大的工作性質(zhì)有關(guān)，特別是一線急救人員經(jīng)常要參與抬抱病人，體力要求較高。九成以上調(diào)查對象對院前分類救護持支持態(tài)度，但仍有54.69%的調(diào)查對象認為目前實施分類救護的條件不夠成熟，最主要的擔心有以下三個方面。

首先，目擊者或患者呼救時可能無法準確描述病情，導致調(diào)度人員無法準確判斷病情、精確分類。對于這一點擔心可能主要來自于調(diào)查對象對院前分類救護系統(tǒng)的不了解（只有18.31%的調(diào)查對象對院前急救服務分類方法完全了解）。下面以美國醫(yī)生杰夫·克勞森（Jeff Clawson）的急救優(yōu)先分級調(diào)度系統(tǒng)（Medical Priority Dispatch System，MPDS)來進行說明。無錫市急救中心目前已引進了這種分類救護系統(tǒng)。MPDS是由調(diào)度員通過事件登記、關(guān)鍵問題等程序詢問環(huán)節(jié)，根據(jù)事先定義的預案來確定來電優(yōu)先次序，獲得調(diào)度代碼，每個調(diào)度代碼代表不同等級的現(xiàn)場信息，以此給予不同級別的響應與電話指導。調(diào)度員將調(diào)度代碼傳至調(diào)派車輛上，同時急救醫(yī)師還可通過車載裝置跟病人家屬保持溝通，能夠更加準確地了解現(xiàn)場信息。據(jù)無錫市急救中心統(tǒng)計，調(diào)度員通過MPDS獲取的現(xiàn)場醫(yī)療信息準確度高達90%以上；美國于20世紀80年代開始應用醫(yī)療優(yōu)先分級調(diào)度系統(tǒng)（MPDS），當時僅有不到0.3%的個案低估了緊急情況，沒有患者因低估病情而受到傷害[3]。所以，分類救護不但能克服調(diào)度過程中目擊者無法準確描述病情的難題，而且有助于獲得更加準確的現(xiàn)場信息。提示我們，院前分類救護系統(tǒng)實施前，不但要對調(diào)度人員進行標準培訓，也要對一線急救人員做好規(guī)范化的培訓，確保急救從業(yè)人員對分類救護這一知識體系充分吸收、理解，這樣才能保證工作鏈的暢通。

其次，病人家屬不理解為何要急救分類，不配合回答調(diào)度員的提問。家屬的不理解，最主要的原因是對院前急救分類救護和院前急救知識的不了解，提示我們要做好分類救護和急救知識的宣傳與普及工作，使公眾認識到實施分類救護的最終目的是為了更好地滿足群眾對院前急救服務的需求。群眾的理解是分類救護工作鏈必不可少的潤滑劑。

再次，缺少法律或政策保護。在院前急救服務實踐中，以及大量循證醫(yī)學的數(shù)據(jù)均證明，并不是所有的院前呼救病例均需要現(xiàn)場、途中緊急醫(yī)療救治[4]。分類救護中，非急救車上僅配備醫(yī)療救護員，獨立承擔其職責范圍內(nèi)的非急救業(yè)務（主要指康復出院或上級醫(yī)院轉(zhuǎn)下級醫(yī)院的轉(zhuǎn)院業(yè)務等，大多是不太緊急、不需要或需要較少醫(yī)療干預），可以減少對急救醫(yī)師的需求[5]，同時更加合理地利用急救醫(yī)師資源，使急救醫(yī)師服務于真正的危急重癥患者。但是，按照目前醫(yī)療機構(gòu)運行條例規(guī)定，救護車必須配備具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的急救醫(yī)師，分類救護無法真正實施。院前分類救護是院前急救運行模式的發(fā)展方向，是合理配置院前急救資源的必然要求。我國現(xiàn)如今也非常重視院前急救的分類救護，已有少部分城市引入國外分類救護系統(tǒng)，院前急救系統(tǒng)在借鑒國外先進分類救護調(diào)度系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，正在逐步探索適合我國國情的分類救護模式。但是，院前分類救護有效實施，亟需法律法規(guī)和政策支持。

[1]張海濤.院前急救流程預案[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社, 2009: 1.

[2]羅雙萍.淺談醫(yī)療優(yōu)先調(diào)度系統(tǒng)在院外急救調(diào)度指揮中的應用[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2011,6(2):148.

[3]趙華強,解炯.上海院前急救分類救護模式探討[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2011,6(5): 397.

[4]顧璇.加強院前急救衛(wèi)生人才隊伍建設[J].中國醫(yī)院,2011,15(11):46.

[5]田建廣,王娟,顧璇,等.上海市院前急救系統(tǒng)衛(wèi)生人才隊伍現(xiàn)狀分析[J].中國衛(wèi)生資源,2011,14(6):432.