閻惠中

1 醫(yī)改實(shí)踐伴行著理論探索

我國改革開放伊始，醫(yī)改實(shí)際上也開始了。1979年，衛(wèi)生部下發(fā)了加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)的意見，破天荒地允許醫(yī)院結(jié)余留用，發(fā)放獎(jiǎng)金，走上了創(chuàng)收搞活之路。1989年，衛(wèi)生部下發(fā)了擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的意見，允許醫(yī)院自主經(jīng)營、自收自支，加快了醫(yī)療市場(chǎng)化的腳步。1986年，我寫了《醫(yī)院在“夾縫”中探索改革之路》[1]，1992年，出版了專著《醫(yī)院改革新思維》[2]。當(dāng)時(shí)公立醫(yī)院漸漸活了起來，但進(jìn)入了“夾縫”之中，政府與居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)期望高，但保障條件不充分，希望馬兒跑得好，不給馬兒多喂草，讓馬兒找草吃，事業(yè)單位滑向了企業(yè)化經(jīng)營。

1994年，醫(yī)?！皟山圏c(diǎn)”啟動(dòng)，醫(yī)改上了一個(gè)大臺(tái)階。1997年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，2000年，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，后來又發(fā)出了一系列配套文件，醫(yī)改有了一個(gè)比較全面的方案，但由于條件尚不具備，以及非典襲來，不久停頓下來。當(dāng)時(shí)醫(yī)院發(fā)展已出現(xiàn)了過熱現(xiàn)象，醫(yī)療中的強(qiáng)迫消費(fèi)愈演愈烈。2000年，我寫了《醫(yī)院應(yīng)該怎么活》的文章[3]，希望醫(yī)院鑄造一條新的“投入產(chǎn)出鏈”，與民互利。2005年3月，溫家寶總理在政府工作報(bào)告中要求解決“群眾看病難、看病貴問題”，2005年9月，我寫了《醫(yī)院管理年要向看病貴聚焦》[4]，3個(gè)月后，我寫文章問道：《我們還有公立醫(yī)院?jiǎn)帷穂5]。

2006年，新醫(yī)改啟動(dòng)。2009年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，一場(chǎng)真正的醫(yī)改在13億人口的中國開始了。經(jīng)過3年，新醫(yī)改的五項(xiàng)目標(biāo)如期完成，以“中國速度”建立起了全民醫(yī)保體系，初步探索出了一條具有中國特色的醫(yī)改道路。2012年3月，國務(wù)院印發(fā)了“十二五”期間醫(yī)改的實(shí)施方案，明確了今后4年的醫(yī)改目標(biāo)，對(duì)公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的難點(diǎn)取得了共識(shí)。醫(yī)改30多年，從搞活公立醫(yī)院起步，現(xiàn)今公立醫(yī)院成了改革的難點(diǎn)，中間需要思考和研究的東西很多很多。這期間，我寫了《大醫(yī)院過度擴(kuò)張與醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)使命》[6]、《醫(yī)院的“三個(gè)過度”：醫(yī)改必須破解的連環(huán)節(jié)》[7]、《論大型公立醫(yī)院的生態(tài)危機(jī)》[8]，文章標(biāo)題點(diǎn)出了公立醫(yī)院的主要問題。

隨著醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)改專著陸續(xù)出現(xiàn)，像近年的《大國醫(yī)改》（朱幼棣著）、《醫(yī)改進(jìn)行時(shí)》（廖新波著）、《中國公立醫(yī)院改革》（羅力著）等，都產(chǎn)生了一定的影響。2012年9月，一部醫(yī)改新著《中國醫(yī)改——現(xiàn)實(shí)與出路》出版了[9]，作者是中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰教授。之前，作者出版過《解讀中國醫(yī)改》、《中國新醫(yī)改理念與政策》等專著。作者參與了20世紀(jì)90年代以來的地方醫(yī)改試點(diǎn)與有關(guān)部委的實(shí)踐工作，2007年提交了“第八套醫(yī)改建議方案”，并參與北京市制定衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展改革“十二五”規(guī)劃，指導(dǎo)北京市二龍路醫(yī)院進(jìn)行績效管理改革，現(xiàn)今正在進(jìn)行“公立醫(yī)院改革試點(diǎn)跟蹤研究”。作者是學(xué)者，又是國家醫(yī)改智囊成員，正在研究公立醫(yī)院改革，是我所關(guān)注的領(lǐng)域，所以，我側(cè)重從公立醫(yī)院改革角度，細(xì)讀了這本書，讓我獲益很多，受到很多啟示。最大啟示是，醫(yī)院必須擴(kuò)展視野看醫(yī)改，拋開利益得失，努力為醫(yī)改做貢獻(xiàn)；同時(shí)也熱切期望醫(yī)改智囊們深入剖析公立醫(yī)院的現(xiàn)狀與問題，爭(zhēng)取早日打開這只黑箱，為醫(yī)改決策提供更有力的依據(jù)。

2 公立醫(yī)院需要擴(kuò)展醫(yī)改視野

王虎峰教授注意到醫(yī)改“兩頭熱，中間冷”的現(xiàn)象?！肮⑨t(yī)院認(rèn)為改革是政府的事，你們改你們的，我們還按原來那么做”?！肮⑨t(yī)院的科室主任對(duì)現(xiàn)行的改革政策知之甚少，基層醫(yī)務(wù)人員也不是很熟悉、很主動(dòng)”。為什么會(huì)是這樣？其中固然有利益原因，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心在醫(yī)改中會(huì)失去一些既得利益，解決看病貴就是沖著醫(yī)院來的，更增加了顧慮，甚至產(chǎn)生了一些抵觸情緒?？紤]自身利益，完全可以理解，但考慮太過，就是認(rèn)識(shí)上的局限。我向醫(yī)院推薦這本書，讀了有助于打開心結(jié)。

作者的一個(gè)重要論點(diǎn)是，“醫(yī)改是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展出現(xiàn)的一個(gè)常態(tài)”。醫(yī)院需要從全社會(huì)，乃至全世界的廣闊視野認(rèn)識(shí)醫(yī)改，深刻理解醫(yī)改的必要性與長期性，調(diào)整對(duì)待醫(yī)改的態(tài)度。醫(yī)改是全球現(xiàn)象，所有國家都在醫(yī)改，一百多年來不斷地在改，今后還會(huì)改下去。不是因?yàn)獒t(yī)院出事了才進(jìn)行醫(yī)改，也不能認(rèn)為醫(yī)改與醫(yī)院無關(guān)。作者分析了15個(gè)有代表性的國家，在1900年—2010年間，平均每個(gè)國家進(jìn)行過17.7次醫(yī)改，6年左右發(fā)動(dòng)一次。作者提出了一個(gè)“醫(yī)改周期規(guī)律”。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們?cè)絹碓疥P(guān)注健康，而看病越來越貴，人們?cè)絹碓疥P(guān)注醫(yī)療保障制度的完善。大部分發(fā)達(dá)國家在一戰(zhàn)后和二戰(zhàn)后進(jìn)行了醫(yī)改，發(fā)展中國家在20世紀(jì)70年代后進(jìn)行了醫(yī)改。從70年代到現(xiàn)在，醫(yī)改的頻率在加快。經(jīng)濟(jì)發(fā)展是客觀條件，影響到政府的社會(huì)治理理念。許多國家政要從競(jìng)選到上任，大打醫(yī)改牌，取悅國民，贏得選票。醫(yī)保在政府推動(dòng)下覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障水平不斷提高，籌資水平相應(yīng)升高，政府監(jiān)管力度也不斷加大。醫(yī)療保障水平成為社會(huì)進(jìn)步與政府治理能力的一個(gè)標(biāo)志。但提高籌資水平，總會(huì)招致部分人群的不滿，醫(yī)改之爭(zhēng)，本質(zhì)上是利益之爭(zhēng)。公立醫(yī)院在醫(yī)療保障中處于核心地位，英國的公立醫(yī)院改革，提供了有益的經(jīng)驗(yàn)。英國按事業(yè)單位辦公立醫(yī)院，但財(cái)力受限，床位不足，醫(yī)生積極性不高，非急診住院需要排隊(duì)，1988年當(dāng)時(shí)的平均等待時(shí)間為45.3周。為了提高工作效率，英國對(duì)公立醫(yī)院大刀闊斧地進(jìn)行了削減與整合，并引入了“內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制”，誰做得多、做得好，就得到更多的撥款，人員不再是固定工資制。改革后，2011年要求平均等待時(shí)間不超過18周。看來，公立醫(yī)院住院是需要等待的，即使發(fā)達(dá)國家也養(yǎng)不起過多的公立醫(yī)院；公立醫(yī)院在引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制之后，效率是可以提高的。王虎峰教授認(rèn)為，“英國公立醫(yī)院改革的規(guī)模與力度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我國”。公立醫(yī)院改革就是政府與市場(chǎng)的博弈，財(cái)政收入與財(cái)政支出的調(diào)整，追求的是公正與效率的平衡、居民與患者的滿意和社會(huì)的幸福與穩(wěn)定。為了全社會(huì)，有時(shí)會(huì)犧牲公立醫(yī)院的一些利益，但政府知道，不能保障公立醫(yī)院的合法利益，不讓醫(yī)務(wù)人員得到滿意的收入，就不會(huì)有優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，居民也不會(huì)滿意。所以，政府會(huì)努力辦好公立醫(yī)院，公立醫(yī)院應(yīng)該對(duì)政府有信心，真心接受醫(yī)改，并積極參加醫(yī)改。

王虎峰教授認(rèn)為，公立醫(yī)院應(yīng)關(guān)注事業(yè)單位改革，這也是一個(gè)擴(kuò)展視野的問題?！肮⑨t(yī)院的一個(gè)重要屬性是事業(yè)單位，是非營利組織。沒有哪個(gè)國家沒有公立醫(yī)院，因?yàn)樯鐣?huì)人群當(dāng)中總有一部分人群需要照顧，向他們提供經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的醫(yī)療服務(wù)，這些事情沒有辦法完全交給市場(chǎng)去做。如果把公立醫(yī)院混同營利機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院也就把自己否定了”。作者強(qiáng)調(diào)，“企業(yè)把營利放在第一位，不做虧本的買賣，但公立醫(yī)院不應(yīng)該按照‘不做虧本買賣’的原則去設(shè)計(jì)，不能讓醫(yī)院、科室與醫(yī)生完全圍著錢轉(zhuǎn)” 。作者還指出，“編制問題、撥款問題、工資問題，事業(yè)單位都存在，改革一定會(huì)觸及這些問題，公立醫(yī)院改革應(yīng)該與事業(yè)單位改革同步推進(jìn)”。

關(guān)于公立醫(yī)院的經(jīng)營管理，王虎峰教授認(rèn)為應(yīng)該采用公共管理，這也是一個(gè)需要擴(kuò)展視野的問題。改革開放以來，醫(yī)院局限于采用工商管理，用半生不熟的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營，追求營利最大化。進(jìn)入20世紀(jì)90年代，對(duì)工商管理的興趣更是急劇升溫，商學(xué)院與形形色色的管理咨詢公司紛紛乘機(jī)投入醫(yī)院管理培訓(xùn)，衛(wèi)生報(bào)刊上MBA與EMBA的招生通知接連不斷，講授“營銷實(shí)戰(zhàn)”的廣告散發(fā)出濃烈的商業(yè)氣味，一些大醫(yī)院以招聘到MBA人才而自豪。高調(diào)的工商管理加速了公立醫(yī)院的市場(chǎng)化進(jìn)程。王虎峰教授強(qiáng)調(diào)，“公立醫(yī)院需要的是公共管理，不是工商管理。20世紀(jì)70年代，國際上在社會(huì)醫(yī)學(xué)中分化出了‘衛(wèi)生政策與管理’，是公共管理學(xué)科下的一個(gè)學(xué)科，是醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)等學(xué)科不斷分化與整合、創(chuàng)新與發(fā)展的結(jié)果。這個(gè)學(xué)科是為了改進(jìn)和完善健康與醫(yī)療制度，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性、效率與可及性，研究解決公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障等領(lǐng)域的政策和管理的知識(shí)體系”。國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校設(shè)立的是“社會(huì)醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理”，學(xué)科基礎(chǔ)在醫(yī)學(xué)類，與公共管理有很大距離。MBA是工商管理碩士，MPA才是公共管理碩士，國內(nèi)的MPA教育滯后，只有10來年歷史。公立醫(yī)院應(yīng)該從工商管理轉(zhuǎn)向公共管理，從關(guān)注自身利益擴(kuò)展到關(guān)注公共利益。公立醫(yī)院改革既包括管理體制、機(jī)制的改革，也包括管理理論與方法的變革，醫(yī)改為公立醫(yī)院改進(jìn)經(jīng)營管理提供了機(jī)會(huì)。

3 醫(yī)改應(yīng)該在六個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行

這也是關(guān)乎擴(kuò)展醫(yī)改視野的問題。王虎峰教授于2008年《解讀中國醫(yī)改》一書中，最早提出了“四領(lǐng)域分析法”?！八膫€(gè)領(lǐng)域指公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障。前三者依次為公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品；醫(yī)療保障中既有公共產(chǎn)品（社會(huì)醫(yī)療救助）與準(zhǔn)公共產(chǎn)品（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)），又有私人產(chǎn)品（商業(yè)健康保險(xiǎn)）。醫(yī)改要根據(jù)不同領(lǐng)域提供的服務(wù)與產(chǎn)品的屬性，確定相應(yīng)的政策與制度，使政府的作用與市場(chǎng)機(jī)制相匹配”。醫(yī)改在四個(gè)領(lǐng)域展開，是對(duì)健康保障認(rèn)識(shí)的深化，是對(duì)政府如何管理社會(huì)認(rèn)識(shí)的深化。2009年，政府公布的深化醫(yī)改的意見，提出醫(yī)改的任務(wù)是“完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，即建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系與藥品供應(yīng)保障體系”。這四大體系，加上八項(xiàng)措施，當(dāng)時(shí)稱之為醫(yī)改大廈的“四梁八柱”，是醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)。其中顯然包含了“四領(lǐng)域分析法”的貢獻(xiàn)，體現(xiàn)了醫(yī)改智囊的作用。

公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，關(guān)系到落實(shí)預(yù)防為主方針與保證公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，公立醫(yī)院應(yīng)擴(kuò)展視野關(guān)注這個(gè)領(lǐng)域的改革。王虎峰教授指出，“看病難與看病貴是冰山一角，真正的下面是慢性病帶來的極大危險(xiǎn)。講了多少年的預(yù)防為主，現(xiàn)實(shí)中很多地方還是以治療為主。公立醫(yī)院應(yīng)該關(guān)心患病率，關(guān)心慢性病防控，把慢性病提到和急性病同等重要的位置，向社會(huì)提供更多的公共衛(wèi)生服務(wù)”。

建立醫(yī)療保障制度是醫(yī)改的重要領(lǐng)域，公立醫(yī)院應(yīng)擴(kuò)展視野關(guān)注這個(gè)領(lǐng)域的改革。王虎峰教授強(qiáng)調(diào)，“盤點(diǎn)新一輪醫(yī)改成績，醫(yī)保應(yīng)放在第一位，政府出了大錢資助城鄉(xiāng)醫(yī)保，顯示了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性” 。關(guān)于醫(yī)保的地位與作用，作者指出，“醫(yī)保不是簡(jiǎn)單的報(bào)銷，是衛(wèi)生資源配置的總樞紐，影響到就醫(yī)行為與醫(yī)院和醫(yī)生的行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的質(zhì)量提升和規(guī)范化管理”。這些年，醫(yī)保收入占醫(yī)院總收入的比重越來越大，但醫(yī)院尚未感覺到醫(yī)保對(duì)收費(fèi)及醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控作用。待到醫(yī)改全覆蓋，國家財(cái)政投入的相當(dāng)一部分通過醫(yī)保支付進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)院對(duì)醫(yī)保依存度越來越大，醫(yī)保對(duì)醫(yī)院行為的調(diào)整與約束作用會(huì)隨之加大。醫(yī)保的約束作用可能令醫(yī)院感到不快，但這是不可缺少又無法擺脫的第三方監(jiān)控，對(duì)公立醫(yī)院的健康運(yùn)營是有力的保證。

把藥品生產(chǎn)流通列為醫(yī)改的一個(gè)重要領(lǐng)域，是我國醫(yī)改的特色。王虎峰教授指出，“從大的方面分析，藥品生產(chǎn)銷售的毛利潤，一半被醫(yī)院拿走了，所以，成了醫(yī)改的難題”。作者又說，“1996年以來，藥品降價(jià)20多次了，每次降20%～30%，降到現(xiàn)在，價(jià)格早就應(yīng)該是負(fù)的了，看病貴問題也應(yīng)該基本解決了，但實(shí)際上，這里面的問題還沒有從根本上解決”。在西方國家，藥品銷售收入占醫(yī)院總收入的比重比較低，有的只占百分之十幾，而我國約占50%，“以藥補(bǔ)醫(yī)”是造成看病貴的主要原因。醫(yī)院需要調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，政府需要解決藥品生產(chǎn)流通中的一系列問題，保障醫(yī)院的合理用藥。國家推行基本藥物制度，試圖為攻克“以藥補(bǔ)醫(yī)”打開突破口，公立醫(yī)院應(yīng)積極支持。至于醫(yī)藥要不要分開，能不能分開，怎樣分開，是一個(gè)需要長時(shí)間探索的問題。

王虎峰教授在書中還講到政府公共管理的改革，實(shí)際上這是醫(yī)改中最重要的一個(gè)領(lǐng)域，沒有政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政支持，什么都是空談。作者論述了政府在醫(yī)改中的作用，“社會(huì)領(lǐng)域的改革都涉及政府自身職能的調(diào)整，政府也是改革的對(duì)象”。改革開放以來，“政府在社會(huì)領(lǐng)域的職責(zé)是在收縮的，政府希望借鑒企業(yè)改革的辦法、市場(chǎng)運(yùn)作的辦法，很省錢、很省力地把社會(huì)領(lǐng)域的很多問題解決好，但實(shí)際是政府責(zé)任失守，教育高收費(fèi)，醫(yī)療高收費(fèi)，使得經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中，社會(huì)領(lǐng)域存在著真正的潛在風(fēng)險(xiǎn)”?！爸醒霃氖?、十七大以來，相繼提出構(gòu)建小康社會(huì)、和諧社會(huì)，確立科學(xué)發(fā)展觀，加大了公共支出，把民生放在了很高的地位，從政府責(zé)任缺位逐步到責(zé)任歸位，應(yīng)給予充分的肯定”。作者同時(shí)以負(fù)責(zé)任的學(xué)者的態(tài)度指出，“政府應(yīng)按照規(guī)律辦事，不要再有急功近利的附加目標(biāo)，反對(duì)地方政府個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)打著民生的旗號(hào)做政績工程，打著民生的旗號(hào)制訂歧視性的福利政策，應(yīng)該在施政中保持價(jià)值中性”。作者所說的“價(jià)值中性”，指“政府應(yīng)該沒有其他的額外傾向與意圖，嚴(yán)格地按規(guī)律行事，按法律辦事”。

以上四個(gè)領(lǐng)域，加上公立醫(yī)院改革，共是五個(gè)領(lǐng)域，我以為還有一個(gè)領(lǐng)域也應(yīng)納入醫(yī)改的整體結(jié)構(gòu)之中，就是“對(duì)居民與患者的醫(yī)療管理”，明確就醫(yī)者的權(quán)利與義務(wù)。王虎峰教授把居民與患者視為醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者，建議“在消費(fèi)者協(xié)會(huì)中，成立健康專業(yè)的維權(quán)組織，與醫(yī)療行業(yè)組織進(jìn)行制衡”。這是不夠的，醫(yī)療消費(fèi)者不僅要維權(quán)，還要盡義務(wù)，要接受教育與管理?！肮芾硇歪t(yī)療”是一個(gè)大趨勢(shì)，不僅管醫(yī)生，也應(yīng)該管患者。醫(yī)療消費(fèi)者不完全等同于商店里的顧客，“顧客永遠(yuǎn)是對(duì)的”，但醫(yī)院里的患者有時(shí)是不對(duì)的，有些患者常常是不對(duì)的。尤其應(yīng)認(rèn)識(shí)到，患者在公立醫(yī)院部份消費(fèi)的是財(cái)政的錢，非理性消費(fèi)造成國家財(cái)力的浪費(fèi)，給診療措施造成浪費(fèi)。這些年醫(yī)院的很多問題，與對(duì)患者欠缺管理有很大關(guān)系，患者的權(quán)利與義務(wù)沒有統(tǒng)一起來。醫(yī)院搞營利性經(jīng)營，對(duì)患者有欺詐行為；患者為了減免醫(yī)藥費(fèi)，對(duì)醫(yī)院也有欺詐行為。極少數(shù)患者為了發(fā)泄不滿，鋌而走險(xiǎn)成了傷醫(yī)兇手。對(duì)醫(yī)療消費(fèi)者應(yīng)該進(jìn)行管理，對(duì)醫(yī)?；颊哂绕湟訌?qiáng)管理。首先要進(jìn)行就醫(yī)教育，看病不能想去哪里就去哪里，要尊重社區(qū)醫(yī)生的安排，建立轉(zhuǎn)診制度。要進(jìn)行醫(yī)藥常識(shí)教育，這不是想聽就聽的一般性宣傳，是一種告知，讓患者依法履行尊重醫(yī)生、如實(shí)報(bào)告病情、配合診療、維護(hù)醫(yī)療秩序，支付醫(yī)療費(fèi)用、痊愈后及時(shí)出院的義務(wù)。知道醫(yī)生不能包醫(yī)百病，更不能藥到病除。應(yīng)該與醫(yī)生合作，防止過度檢查與過度用藥。知道很多診療措施對(duì)人體具有不良影響，不是花錢就可以享用?；颊邞?yīng)正確維權(quán)，充分運(yùn)用知情同意權(quán)消除對(duì)診療措施的疑惑，履行知情同意程序，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。要充分運(yùn)用投訴的權(quán)利，知道投訴渠道，當(dāng)投訴不暢時(shí)，知道進(jìn)一步投訴的方向。對(duì)醫(yī)院不滿意時(shí)，為了維護(hù)其他患者的權(quán)益，不能影響正常的醫(yī)療秩序，醫(yī)鬧行為是被禁止的，傷醫(yī)行為是違法的。享受醫(yī)保是公民的權(quán)利，但要遵守醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，知曉基本藥物制度，遵守報(bào)銷制度，知道騙保是違法行為。應(yīng)指定有關(guān)部門編印一批材料，如《就醫(yī)須知》、《知情同意指南》、《醫(yī)療投訴指南》、《醫(yī)保報(bào)銷須知》、《文明患者條件》等，不是一般性宣傳資料，是規(guī)制性文件，具有約束力。對(duì)居民的宣教，可由社區(qū)負(fù)責(zé)。在中學(xué)、大學(xué)、企業(yè)與國家機(jī)關(guān)，都應(yīng)安排同樣的宣教內(nèi)容。要明確指定管理負(fù)責(zé)部門，在醫(yī)院可以考慮放在客服部門，與投訴管理合在一起。

從以上六個(gè)領(lǐng)域全面推進(jìn)醫(yī)改，從“四梁”擴(kuò)展到“六梁”，政府公共管理改革是最大的“梁”，與另五個(gè)領(lǐng)域構(gòu)成醫(yī)改大廈的頂層設(shè)計(jì)，比初期的設(shè)計(jì)有了發(fā)展，有利于衛(wèi)生醫(yī)療的相關(guān)方明確各自的權(quán)利與義務(wù)，形成醫(yī)改合力，保證全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)，并爭(zhēng)取制定我國的《公立醫(yī)院法》與《衛(wèi)生投入法》。

4 爭(zhēng)取早日打開公立醫(yī)院黑箱

王虎峰教授領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)改研究中心，對(duì)我國公立醫(yī)院的現(xiàn)狀與問題是有所了解的。本書前言指出，“醫(yī)療改革特別是公立醫(yī)院改革依然存在瓶頸，公立醫(yī)院的發(fā)展重點(diǎn)與難點(diǎn)在于監(jiān)管和扶持”。在“認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院改革”這一節(jié)中指出，“公立醫(yī)院作為新醫(yī)改5項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，實(shí)施過程中難度較大、問題較多。突出表現(xiàn)為，一是法人治理結(jié)構(gòu)障礙，二是管辦分開作用有限，三是醫(yī)院內(nèi)部政策研究不足，許多改革嘗試對(duì)醫(yī)生和患者沒有太多的感覺”。作者認(rèn)為我國的公立醫(yī)院多了，“這么多公立醫(yī)院，全部足額養(yǎng)起來，既不可能，也不現(xiàn)實(shí)，一部分公立醫(yī)院應(yīng)該放開放活”。作者指出，“把衛(wèi)生規(guī)劃做成發(fā)展規(guī)劃是片面的、有缺陷的”。去醫(yī)院調(diào)研時(shí)，“聽得最多的都是講發(fā)展有多快，蓋了多少樓，買了多少設(shè)備，增加了多少病房，日門診量與住院人數(shù)有了多少新的突破，這些都是最大的成績”。作為學(xué)者，“聽了很不是滋味，越來越多的病人集中在大醫(yī)院，引以自豪的是這些經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，一定潛伏著很多問題”。作者認(rèn)識(shí)到醫(yī)院科室的重要性，“涉及醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)都在這個(gè)層面。以經(jīng)濟(jì)效益為重點(diǎn)對(duì)科室考核，按照收入減支出，誰掙得錢多，就發(fā)給誰，把上面所有的利好政策抵消了”。作者于2010年提出了“分層協(xié)調(diào)治理模型”，建議把政府、醫(yī)院與科室醫(yī)生三個(gè)層面統(tǒng)籌考慮，分清職責(zé)，各自承擔(dān)改革任務(wù)。作者還了解到醫(yī)院運(yùn)營中的許多問題，“同樣的病在不同的醫(yī)院費(fèi)用差別很大”，“知名的醫(yī)院自己定價(jià)，想定多高就多高，醫(yī)院和醫(yī)生有了名就隨便收錢”，“過度用藥是一個(gè)突出問題，人均抗生素使用水平、人均輸液量水平高于國際平均水平”，“大型醫(yī)療設(shè)備遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過發(fā)達(dá)國家水平”，“醫(yī)生做了大量的預(yù)防性檢查，化解醫(yī)患矛盾，給了患者一個(gè)矛，給了醫(yī)生一個(gè)盾”，還指出，“經(jīng)濟(jì)效益不突出的科室，如兒科、產(chǎn)科、精神病科與老年病科極缺，看病更難”。

王虎峰教授指出了存在問題，但比較零散，如能進(jìn)一步梳理和提煉會(huì)更好；有些認(rèn)識(shí)尚停留在感性層面，能進(jìn)一步深刻分析會(huì)更好。這些年，我讀醫(yī)改智囊們的一些著作，總的看法是，對(duì)醫(yī)保、公衛(wèi)與藥品生產(chǎn)流通的認(rèn)識(shí)深刻一些，公立醫(yī)院尚未成為深入研究的課題，理論嚴(yán)重滯后于醫(yī)改實(shí)踐。都說公立醫(yī)院是醫(yī)改的難點(diǎn)，難在哪里，為什么難，怎樣攻堅(jiān)克難，尚缺乏系統(tǒng)研究。公立醫(yī)院的問題仍在黑箱之中，醫(yī)改的最大難點(diǎn)是公立醫(yī)院黑箱尚未打開。

關(guān)于公立醫(yī)院的主要問題與成因，在我新近發(fā)表的《公立醫(yī)院的智慧：營利與非營利的正確選擇》一文中，有大意如下的論述[10]。改革開放以來，我國公立醫(yī)院缺少財(cái)政支持，出于生存發(fā)展的需要，依靠自主經(jīng)營、自主分配的政策引導(dǎo)，逐步走向營利性經(jīng)營，在政府無力支持民生事業(yè)時(shí)，適應(yīng)了不斷增長的醫(yī)療需求，對(duì)社會(huì)作出了重大貢獻(xiàn)，但與公益性漸行漸遠(yuǎn)。公立醫(yī)院畸形的跨越式發(fā)展，得益于對(duì)事業(yè)單位的免稅優(yōu)惠，和推行“三個(gè)過度”（過度擴(kuò)張、過度特需與過度醫(yī)療）的經(jīng)營策略。醫(yī)院建筑與醫(yī)療設(shè)備的過度擴(kuò)張，提高了服務(wù)能力，引進(jìn)了新技術(shù)，但加大了創(chuàng)收壓力和過度負(fù)債；過度特需提升了服務(wù)條件，迎合了高收入人群的醫(yī)療需求，但冷落了低收入人群；過度醫(yī)療是主要?jiǎng)?chuàng)收手段，醫(yī)療原則屈服于創(chuàng)收需要，造成了看病貴；“三個(gè)過度”相互依存，形成了過度創(chuàng)收與過快發(fā)展的循環(huán)，市場(chǎng)機(jī)制從正反兩個(gè)方面釋放出它的能量，顯示出發(fā)展的兩面性?？缭绞桨l(fā)展為醫(yī)院現(xiàn)代化打下了基礎(chǔ)，但居民與患者的沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)成為社會(huì)問題，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)患溝通不暢，醫(yī)患關(guān)系緊張，傷醫(yī)事件頻發(fā)，繁華背景下的醫(yī)院日益凸顯誠信缺失的生態(tài)危機(jī)。不能只欣賞結(jié)果，不追問原因。醫(yī)院的進(jìn)步應(yīng)該肯定，院長與醫(yī)生護(hù)士的辛勞應(yīng)該肯定，存在的問題也不容忽視。問題是主流性的，還是非主流性的，各個(gè)醫(yī)院有所不同。應(yīng)該肯定，醫(yī)院在黨多年教育下，仍保留著良好的傳統(tǒng)，每當(dāng)災(zāi)難襲來，沖得上、救得下、治得好，就是證明?；伟l(fā)展中的許多問題，是以GDP論英雄的年代的產(chǎn)物，是事業(yè)單位無奈企業(yè)化經(jīng)營的產(chǎn)物?？缭绞桨l(fā)展與“三個(gè)過度”至今仍是兩大關(guān)鍵問題。當(dāng)前營利性經(jīng)營成就的跨越式發(fā)展正在從大醫(yī)院向縣醫(yī)院擴(kuò)展，醫(yī)院仍在引以自豪，仍受到政府鼓勵(lì)；“三個(gè)過度”一直未得到扭轉(zhuǎn)，需求拉動(dòng)的規(guī)模擴(kuò)張未納入規(guī)劃，追求營利的無序擴(kuò)張未見停止；過度特需繼續(xù)美化著醫(yī)院；過度醫(yī)療仍是診療的潛規(guī)則。公立醫(yī)院改革該是出重拳的時(shí)候了，在政府財(cái)政支持下，轉(zhuǎn)變經(jīng)營思想，轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，走向科學(xué)發(fā)展，向公益性回歸。以上論述是一個(gè)概括，來源于我對(duì)醫(yī)院運(yùn)營的觀察與思考。我有醫(yī)生與科主任的工作經(jīng)歷，加上20多年去幾百家醫(yī)院講學(xué)與咨詢，因?yàn)椴皇枪賳T，也不是評(píng)審人員，繞到孔雀開屏背后，了解到很多不宜外露的情況。開屏是美麗的，從后面看是不雅的，但都是真實(shí)的。我知道，對(duì)公立醫(yī)院的現(xiàn)狀與問題，想要深刻地認(rèn)識(shí)與準(zhǔn)確地表達(dá)，有很大難度，想要公立醫(yī)院接受也很不容易。所以，我的論述需要進(jìn)一步討論，希望能凝聚理性的共識(shí)。

不過，我的研究存在一個(gè)重大缺陷，雖然從理論線索上掀開了黑箱的蓋子，但視線朦朦朧朧，缺少數(shù)據(jù)支持，箱子里的東西看不清楚。2000年，我寫過《醫(yī)院改革進(jìn)入量化探索時(shí)期》的文章，希望能對(duì)醫(yī)院改革進(jìn)行量化研究[11]。王虎峰教授在幫助北京市編制“十二五”規(guī)劃時(shí)，也提倡“進(jìn)行回顧性研究，運(yùn)用理論模型和定量分析，用數(shù)據(jù)說話，看看過去有哪些得失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，克服過去存在的問題”。他指出，“公立醫(yī)院信息不公開是很大的問題，公立醫(yī)院的門診量、住院量、收入和效益都是可以公開的，行業(yè)上應(yīng)該有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但數(shù)據(jù)庫沒有建立起來，公布的內(nèi)容與范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠”。應(yīng)該“在科學(xué)合理核算的基礎(chǔ)上，把公立醫(yī)院現(xiàn)在和未來的收入與支出的趨勢(shì)搞清楚，使公立醫(yī)院又好又快地發(fā)展”。王虎峰教授領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)改研究中心以及國內(nèi)其他醫(yī)改研究中心，都具有量化研究能力，完全可以通過協(xié)作取得成果。目前，出于行業(yè)保護(hù)，有一種“承認(rèn)現(xiàn)狀”、“醫(yī)院收入不能減少”的提法，這是錯(cuò)誤的。不經(jīng)過科學(xué)測(cè)算與第三方審計(jì)評(píng)估，可能把過度醫(yī)療造成的不合理收入與過度擴(kuò)張?jiān)斐傻牟缓侠碇С?，統(tǒng)統(tǒng)作為“現(xiàn)狀”承認(rèn)下來。這是對(duì)醫(yī)院的關(guān)心和愛護(hù)嗎？量化研究應(yīng)該用數(shù)據(jù)回答，跨越式發(fā)展是怎樣發(fā)展起來的，“三個(gè)過度”起了什么作用，不合理收費(fèi)大體上達(dá)到了什么程度，財(cái)政撥款應(yīng)保障到什么水平，醫(yī)院正常經(jīng)營收入應(yīng)達(dá)到什么水平。這不是純學(xué)術(shù)研究，應(yīng)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。研究結(jié)果應(yīng)該公開，不適于公開的供內(nèi)部使用。醫(yī)院應(yīng)展開思想教育，進(jìn)行必要的整頓。政府財(cái)政部門利用研究成果制定撥款方案，并研究有效的監(jiān)管辦法。打開醫(yī)院黑箱，會(huì)遇到層層阻力。黨的十八大報(bào)告要求，必須增強(qiáng)憂患意識(shí)，始終保持清醒頭腦，增強(qiáng)自我凈化、自我完善、自我革新、自我提高能力。作為貫徹十八大精神的實(shí)際行動(dòng)，衛(wèi)生主管部門與公立醫(yī)院的管理者們應(yīng)積極支持并參加這項(xiàng)研究。

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[10]閻惠中.公立醫(yī)院的智慧:營利與非營利的正確選擇 [J].中國醫(yī)院,2013,16(1):19-23.

[11]閻惠中. 醫(yī)院改革進(jìn)入量化探索時(shí)期[J].中國醫(yī)院管理,2000,20(10):5-7.