李鳴

糖尿病足的發(fā)病機制的中西醫(yī)理論認識探討

李鳴

糖尿病足；發(fā)病機制；中醫(yī)理論

糖尿病足的病因是多因素的, 糖尿病神經(jīng)病變、周圍血管疾病和微循環(huán)障礙是其主要病因, 可單獨存在或與其他因素合并存在,其他因素如足部結(jié)構(gòu)畸形、異常步態(tài)、皮膚或趾甲畸形、外傷和感染亦是糖尿病足發(fā)生的重要誘因。

糖尿病下肢動脈血管病變亦稱周圍血管病變是導(dǎo)致下肢截肢, 特別是高位截肢和再次截肢的主要原因, 其發(fā)病率較非糖尿病者高20倍, 8%在診斷糖尿病時即己存在糖尿病下肢動脈血管病變、隨著疾病病程的增加而增多, 至20年后其發(fā)病率可達45%, 嚴重下肢動脈血管病變的糖尿病患者不僅面臨下肢截肢的風(fēng)險, 而且其死亡風(fēng)險也增加了4～7倍。

周圍性血管性疾病在潰瘍形成過程中僅僅只是一種罕見的損傷, 是一種決定性因素,而其他外界因素可加速或促成潰瘍的形成［1］潰瘍的形成是由于病足伴有缺陷、皮膚干燥和皮膚微循環(huán)特異性改變的敏感性喪失。普遍認為, 糖尿病足會出現(xiàn)足部變形和功能減因子［2］, 神經(jīng)病變才是在這一損害中起中心作用的病理基礎(chǔ)退, 這是由于運動神經(jīng)元開始病變, 在負重步行時足部出現(xiàn)一系列、相繼發(fā)生的持續(xù)的微損傷而不引起痛覺, 以致不能調(diào)動機體相應(yīng)的防御機制；繼續(xù)負重使病情惡化,最終觸發(fā)漬瘍形成。皮膚微循環(huán)變差與不良壓力刺激的反復(fù)相互作用, 使?jié)儞p傷加劇。

南京市中醫(yī)院在2007～2010年收集了糖尿病足和糖尿病下肢血管病變近30例的下肢血管造影中發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變存在的患者可不出現(xiàn)糖尿病足, 但其膝下動脈的側(cè)枝血管閉塞嚴重, 膝下動脈可顯影, 合并血流速度明顯減慢, 可以推測下肢血管側(cè)枝閉塞后外周阻力增加而影響下肢膝下動脈的血流灌注,主血管與側(cè)枝血管交界處血流形成湍流, 而形成節(jié)段性狹窄病變, 所以從此機制是否可以認為糖尿病下肢血管病變的形成與下肢微血管的慢性阻塞性病變相關(guān)性較大。在糖尿病足和糖尿病下肢血管病變的早期可以看到很多下肢皮膚出現(xiàn)表淺小靜脈的出現(xiàn), 提示下肢此時已經(jīng)存在小動脈閉塞的征兆。所以應(yīng)當注意在門診隨訪此類患者。

糖尿病微血管病變目前的研究重點是視網(wǎng)膜和腎臟的微血管病變, 下肢的微血管病變除了有上述微血管病變的機制, 應(yīng)當還有下肢周圍神經(jīng)病變的參與。

糖尿病下肢血管病變是在糖尿病的基礎(chǔ)上逐漸形成的下肢血管和神經(jīng)包括皮膚和肌腱、肌肉、骨骼營養(yǎng)障礙的綜合病變。其中以神經(jīng)病變和肌腱病變?yōu)橹? 糖尿病足的愈合時間在血管再建后改善未能取得明顯改變是現(xiàn)在多數(shù)臨床醫(yī)師的共同認識。

作者從事糖尿病足和糖尿病神經(jīng)病變的中醫(yī)臨床研究約6年通過對臨床相關(guān)的疾病的中醫(yī)理論辨證探討發(fā)表一些拙見。

中醫(yī)在內(nèi)經(jīng)中就已有“消渴”和“疔”、“癰疽” “脫疽”的相關(guān)描述, 古代醫(yī)學(xué)文獻中并無對應(yīng)的病名記載, 但已有消渴病并發(fā)癰疽的論述。根據(jù)糖尿病足的臨床癥狀, 與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中描述的消渴病脫疽基本一致, 歸屬于中醫(yī)“消渴”“癰疽”“脫疽”的范疇。

有關(guān)脫疽的記載, 最早見于《內(nèi)經(jīng)》, 當時稱為“脫癰”。《靈樞·癰疽篇》說：“發(fā)于足趾, 名脫癰。其狀赤黑, 死不治；不赤黑,不死。不衰, 急斬之, 不則死矣?！逼涿枋雠c糖尿病足極為相似。脫疽的命名, 最早見于南北朝, 龔慶宜的《劉涓子鬼遺方·九江黃父癰疽論》曰：“發(fā)于足指, 名曰脫疽, 其狀赤黑,不治。治之不衰, 急斬去之, 治不去, 必死矣?！痹兜は姆ā罚骸懊摼疑谧阒搁g, ……初生如粟黃泡一點, 皮色紫黯, 猶如煮熟紅棗,黑氣蔓延, 腐爛延開, 五指相傳, 甚則功于腳面……” 符合消渴病脫疽的臨床表現(xiàn)。明·汪機《外科理例·卷六》記載有 15例脫疽病案, 有因凍傷而發(fā)者, 有因外傷而發(fā)者, 其所用治法也比較合理, 如對脫疽赤腫作痛者, 常以仙方活命加減治療；焮腫者善用銀花、白芷、大黃等加入人參敗毒散中發(fā)揮托里消毒作用。對患病日久, 耗傷正氣, 或外傷擠壓所致者, 主張益氣養(yǎng)血, “壯脾胃, 行經(jīng)絡(luò), 生氣血則愈?！蓖忻A佗所著《神醫(yī)秘傳》指出 應(yīng)用金銀花、玄參、當歸、甘草, 水煎服治療脫疽。這四味藥組方即后世所稱四妙勇安湯, 為治療脫疽熱毒證之方。清·王洪緒《外科全生集》對脫疽色白而痛甚 者, 主張“大人用陽和湯,幼孩用小金丹；最狠者, 以犀黃刃皆可消之?！标柡蜏珵闇仃柹⒑B(yǎng)血活血、化痰散結(jié)之方劑。本方對寒凝日久或素體陽虛所致的脫疽療效顯著。陳士鐸《外科秘錄》載有“顧步湯”大補氣血, 益氣瀉毒, 脫疽連服此方“可救腳趾俱黑青者”?！恶R培之外科醫(yī)案》所載脫疽“有嚴寒涉水, 氣血冰凝, 積久寒化為熱。始則足趾木冷, 繼則紅紫……皮肉筋骨俱死,節(jié)縫漸漸裂開, 污水滲流, 筋斷肉離而脫, 有落數(shù)趾而敗者, 有落至踝骨而不敗者, 視其稟賦之強弱?！?這些都是與下肢血管病變有關(guān)的古籍記載。

以上古籍記載的仙方活命飲和人參敗毒散, 四妙勇安湯, 陽和湯, 顧步湯等方中分析藥物如下。

其中仙方活命飲和人參敗毒散中有：白芷、貝母、防風(fēng)、赤芍藥、當歸尾 、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮、柴胡、甘草、桔梗、人參、川芎、茯苓、枳殼、前胡、羌活、獨活。

四妙勇安湯中有：金銀花、玄參、當歸、甘草。

陽和湯中有：熟地、肉桂、麻黃、鹿角膠、白芥子、姜炭、生甘草。

顧步湯中有：黃芪、人參、石斛、當歸、銀花、牛膝、菊花、甘草、蒲公英、紫花地丁。

這些方劑的藥物中以補氣養(yǎng)血或溫陽散寒, 清熱解毒為主, 故此病應(yīng)與氣血虧虛, 寒凝經(jīng)脈, 熱毒浸淫有關(guān)。

中醫(yī)對本病發(fā)病機制的認識從古至今不斷發(fā)展, 到了現(xiàn)代則有奚九一［3］教授根據(jù)患肢局部腫脹、潮紅、濕性潰爛、臭穢等表現(xiàn)及全身癥狀, 認為消渴日久, 久消氣陰兩虛,氣虛生濕, 陰虛損筋；濕郁筋損, 郁而化熱,筋腐成疽。此證主要責(zé)之于“濕”、“熱”, 辯證多為濕熱、濕毒之證。糖尿病多虛實夾雜,發(fā)展為筋疽時多呈“陽證”、“熱證”, 兼夾有氣虛、陰虛、陽虛等證, 病位在筋(肌腱、筋膜), 因肝主筋, 故相關(guān)臟腑責(zé)之于肝腎。另唐漢鈞［4］強調(diào)脾虛失運, 濕熱內(nèi)生是糖尿病足的重要病機之一。脾的運化功能失司, 水濕不化, 濕濁內(nèi)蘊, 久而釀生熱濁、阻于肌腠、發(fā)為潰瘍。濕為陰邪, 粘滯重濁, 其性趨下, 潰瘍多發(fā)于下肢, 纏綿難愈。程益春則認為本病是在消渴病基礎(chǔ)上, 復(fù)感寒邪、濕毒、火熱及外傷等因素, 進一步導(dǎo)致氣陰虧耗, 血脈凝滯, 邪毒內(nèi)侵, 致使皮膚筋肉潰腐而成本病。其中, 元氣虛弱、瘀阻脈絡(luò)是病機關(guān)鍵。陳亮光［5］認為腎虛、內(nèi)熱是本病的主要內(nèi)因,外感濕熱是其主要外因, 臟腑失調(diào)、陰虛內(nèi)熱、血氣壅澀、營衛(wèi)不行、濕熱壅盛是其主要病機,呂維名等［6］認為糖尿病足主要是氣陰兩虛、血脈瘀塞、肢端失養(yǎng)所致, 屬本虛標實之證,以氣陰兩虛為本, 瘀血、熱毒為標, 以氣虛血瘀、陽氣不達為病機關(guān)鍵。

綜合各家之見, 消渴病脫疽中氣陰兩虛、痰濁濕熱、瘀血痹阻脈絡(luò)乃是其病機關(guān)鍵。氣陰兩虛則經(jīng)脈失養(yǎng), 臟腑受損, 陰損及陽,陰陽俱虛, 虛則無力抗邪, 濕熱之邪趁虛入足,陰虛則為內(nèi)熱, 熱盛則肉腐, 肉腐則為膿；氣虛無力推動血液運行則血運不暢, 血脈瘀阻,淤血日久化熱, 濕熱搏結(jié), 化腐成膿；消渴日久, 則脾腎俱虛, 脾氣虛弱, 水濕運化失常,濕邪侵淫, 濕壅日久, 化熱成毒；脾腎虛弱,則無力抗邪, 濕熱之邪趁虛入侵, 內(nèi)外相和,濕熱蘊結(jié), 腐蝕筋肉, 足部壞疽終成。

消渴病脫疽中病變臟腑涉及脾、腎、肝等,其中脾主四肢, 水谷清陽之氣由脾氣輸布, 充養(yǎng)四肢, 四肢的功能活動, 與脾有密切關(guān)系?！端貑枴ぬ庩柮髡摗罚骸八闹苑A氣于胃, 而不得至經(jīng), 必因于脾, 乃得稟也。”亦主運化水谷, 脾臟運化失職, 水谷精微不能合理濡養(yǎng)五臟, 而致濕熱內(nèi)生。腎主骨, 腎藏精, 精生骨髓, 骨髓充實, 骨骼強壯, 運動捷健。腎的精氣盛衰, 直接影響骨骼的生長、營養(yǎng)、功能等, 故稱之?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“腎主骨髓?！蹦I亦司二便, 管理體內(nèi)水濕的調(diào)節(jié), 腎臟功能下降, 則水濕調(diào)節(jié)能力下降, 而致水濕之邪損傷氣血, 傷陰耗氣, 以致發(fā)為消渴, 肝主筋, 出《靈樞·九針論》。肝主全身筋膜, 與肢體運動有關(guān)。肝之氣血充盛, 筋膜得其所養(yǎng), 則筋力強健, 運動靈活。《素問·經(jīng)脈別論》：“食氣入胃, 散精于肝, 淫氣于筋?！备沃畾庋澨? 筋膜失養(yǎng), 則筋力不健, 運動不利。《素問·上古天真論》：“七八, 肝氣衰,筋不能動。”筋膜病變多與肝有關(guān)。

作者認為根據(jù)中醫(yī)氣血理論, 氣為血之帥, 其功能以推動、溫煦為主；血為氣之母,其功能以營養(yǎng)、滋潤為主。氣與血, 陰陽相依, 相互為用。氣存在于血中, 血能載氣運行,血液的運行又依賴于氣的鼓動。若血液瘀阻,脈道不通, 則血不能載氣運行, 氣也隨之不能往來而致氣滯。而血為氣之母, 氣有賴于血的濡養(yǎng), 血為水谷精微所化生, 是氣的化生之本, 是氣的功能活動源泉, 故氣不能離開血而存在。血瘀不通, 氣失所養(yǎng), 則氣也因之漸漸虛弱, 氣行無力而滯澀不通, 血虛、血瘀又阻礙了氣推動血液運行的功能。血能周流于全身, 內(nèi)至五臟六腑, 外達皮肉筋骨, 對全身組織器官起著營養(yǎng)和濡潤作用, 氣血虛則百脈失養(yǎng), 脈道滯澀, 血流衰少, 使血行不暢而導(dǎo)致血瘀。所以, 血瘀是人體各處均可發(fā)生的病變。五臟六腑的功能的發(fā)揮, 必須依賴氣血陰陽在臟腑間的活動, 目前認為糖尿病消渴的發(fā)生于肺、脾、腎三臟有關(guān), 而消渴病脫疽還應(yīng)問責(zé)于肝, 肺主氣, 脾統(tǒng)血, 肝藏血, 氣血之變關(guān)乎肺、肝、脾三臟, 消渴以腎陰虧虛為本, 疾病初期氣血運行失常(所謂現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中微循環(huán)障礙, 微血管病變此時已有發(fā)生), 脾臟運化失司, 濁氣內(nèi)生, 肺臟此時從自然界吸入清氣功能正常, 同時因體內(nèi)濁氣生成過多, 肺臟呼出體內(nèi)濁氣功能下降, 肺的呼吸異常必然會導(dǎo)致機體氣機的阻滯不暢或升降出入的異常。肝主疏泄, 一旦人體氣機出現(xiàn)氣滯, 如肝臟功能得以令肺臟未能呼出之過量濁氣引起的氣滯通調(diào), 機體不發(fā)病, 如人體腎陰不足(有稟賦不足和脾胃運化失司, 濁氣過量加重腎臟負擔, 日久發(fā)生腎陰不足), “水不涵木”, 肝陰不足而致肝陽偏亢, 肝臟陰陽失衡, 肝臟功能下降, 肝氣疏泄能力亦隨之下降, 則氣滯無以得調(diào), 有氣滯就能引起血瘀, 血瘀亦可導(dǎo)致氣滯, 氣滯與血瘀互為因果。人體四肢手足, 是氣血運行之末, 多為細小脈絡(luò), 每因寒冷、外傷等諸多因素而致肢端失于氣血的濡養(yǎng)而發(fā)生病變。加之體內(nèi)濁氣蘊結(jié), 而形成濕邪為病,濕性趨下, 消渴病腎陰不足, 陰虛生熱, 與濕邪夾雜, 化為濕毒, 浸淫肝筋, 日久肺、脾、腎、肝四臟功能異常, 而致氣虛血瘀, 老年之人腎陰虧虛明顯, 日久易損及陽, 加之肺、脾、肝三臟功能失常, 氣虛、血瘀、濕毒夾雜而為病,而易發(fā)陰疽, 年輕之人, 存在腎陰不足, 肺、脾、肝三臟功能失常為顯著, 氣滯、血瘀、濕毒夾雜而為病, 而易發(fā)筋疽, 如失治或久不愈,腎陰損傷, 陰病及陽, 病進而發(fā)陰疽。故消渴病脫疽的發(fā)病可為引起氣滯血瘀的相關(guān)因素,如受涼、外傷(火熱)、濕毒等。

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R587.2

A

1674-9316(2013)22-0029-04

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2013.22.013

210001 南京市中醫(yī)院內(nèi)分泌科