仲磊

脛骨平臺骨折是較常見的膝關(guān)節(jié)骨折,多由膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi),外翻暴力或者墜落造成的垂直壓縮暴力等引起的。常表現(xiàn)為脛骨劈裂性骨折及骨髁壓縮,患者通常伴有交叉性韌帶損傷。因此,針對脛骨平臺骨折患者的治療通常較為困難。為探討有效的臨床治療方案,江蘇省沭陽縣中醫(yī)院對于2009年11月~2012年11月收治的28例脛骨平臺骨折患者進行了鎖定鋼板聯(lián)合同種異體骨植骨術(shù)方案治療,取得了比較滿意的療效。現(xiàn)整理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本組研究的對象共28例,其中男21例,女7例,年齡24~71歲；致傷原因車禍22例,重物壓傷2例,高空墜落致傷4例；對28例患者骨折情況進行Schatzker分型,I型(單純外側(cè)平臺劈裂骨折)2例,Ⅱ型(外側(cè)平臺劈裂合并凹陷骨折)1例,Ⅲ型(單純外側(cè)平臺中央壓縮骨折)11例,Ⅳ(脛骨內(nèi)髁骨折)型10例,Ⅴ(雙髁骨折)型3例,Ⅵ型(伴有干骺端及骨干分離型的平臺骨折)1例。28例骨折患者中,合并交叉韌帶損傷2例,開放性骨折1例,12例合并側(cè)副韌帶損傷,術(shù)前常規(guī)X線和三維CT重檢查。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位,行硬膜外或腰麻,針對患者骨折肢體采取常規(guī)的氣囊止血方案。并根據(jù)患者骨折的分型恰當規(guī)劃手術(shù)切口。針對單純外側(cè)平臺劈裂、側(cè)平臺劈裂合并凹陷、單純外側(cè)平臺中央壓縮骨折患者將手術(shù)切口定位于其膝關(guān)節(jié)外側(cè)。針對脛骨內(nèi)髁、雙髁、伴有干骺端及骨干分離型的平臺骨折患者則將手術(shù)切口定位于其膝關(guān)節(jié)中心部位。切開其附近皮膚組織,直至將骨折部位顯露。并在其半月板的下端部分切開患者的關(guān)節(jié)囊,清除瘀血、凝血塊及肉芽組織,盡最大可能保留骨膜,用撬撥復(fù)位后用克氏針及大巾鉗臨時固定,根據(jù)情況在脛骨前內(nèi)或前外方開骨窗,或者根據(jù)骨折情況利用原骨折缺損處以一鈍頭器械將脛骨平臺塌陷部分由下推頂復(fù)位,并以同種異體骨填實骨質(zhì)缺損區(qū)并夯實,經(jīng)X線透視關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意,根據(jù)情況選用 “L”形或高爾夫球棒形鎖定鋼板固定,再經(jīng)X線透視關(guān)節(jié)面復(fù)位平整,塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位正常,內(nèi)固定位置適合后,松止血帶止血,大量生理鹽水沖洗切口,逐層縫合切口,下引流管皮管,術(shù)后置負壓引流。2例交叉韌帶損傷患者,術(shù)中探查證實是交叉韌帶完全斷裂,留待2期處理。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后放置負壓引流24~48 h預(yù)防感染48 h,麻醉消退后行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練, 放置負壓引流24~48 h ,為防止患者手術(shù)部位出現(xiàn)水腫,進而導(dǎo)致靜脈曲張,需在術(shù)后第2天加用低分子肝素鈉注射。針對伴有交叉韌帶損傷的患者,則保持其下肢彎曲30°左右,借助石膏輔助運動。并于6周后將石膏拆除,進行肢體功能的康復(fù)性訓(xùn)練。視骨折情況12~16周開始患肢部分負重鍛煉。

2 結(jié)果

本組患者28例,術(shù)后門診隨訪6~24個月,平均12.4個月,骨折愈合時間。術(shù)后6個月骨性愈合,無再骨折發(fā)生,所有病例末次隨訪X線片與術(shù)后X線片比較發(fā)現(xiàn)骨折塌陷丟失不明顯,無內(nèi)固定松動、斷裂和折彎出現(xiàn),傷口均I期愈合,按HSS評分療效,優(yōu)21例,良4例,可2例,差1例。優(yōu)良率89.2%。

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折的臨床特點及治療選擇脛骨屬于人體膝關(guān)節(jié)的重要構(gòu)成部分,同樣是負載重量的關(guān)鍵結(jié)構(gòu),承載全身的負重,由于脛骨平臺面皮質(zhì)較股骨髁薄弱,不耐受外力擠壓而造成此骨折臨床常見主要原因。同時因膝關(guān)節(jié)特殊的力學(xué)和解剖特點,常伴有嚴重合并傷,嚴重影響患者的關(guān)節(jié)功能,若人體膝關(guān)節(jié)正常外翻角度為5°左右,其暴力影響范圍便會由外側(cè)轉(zhuǎn)移至內(nèi)側(cè),致使脛骨內(nèi)端平臺骨折通常會波及至其附近外端的平臺。脛骨平臺骨折通常由高能量的暴力損傷所導(dǎo)致,一般發(fā)生于高空墜落、嚴重交通事故及劇烈運動后,骨折狀況通常十分嚴重,以粉碎性骨折居多。輻射范圍比較廣,包括脛骨的關(guān)節(jié)部位,屬于復(fù)雜性骨折類型。患者通常伴有交叉性的韌帶損傷,改變?nèi)梭w膝關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系。一般而言,由于人體膝關(guān)節(jié)附近的軟組織血運功能較差,若在手術(shù)過程中處理不當,較易導(dǎo)致切口感染,甚至?xí)率垢浇つw壞死,嚴重影響了骨折的后期愈合［1］。脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)部的骨折類型,目前醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域?qū)謴?fù)脛骨骨折平臺關(guān)節(jié)部位的平整性已經(jīng)引起了高度的關(guān)注［2］。通常來說,針對脛骨平臺骨折患者的手術(shù)治療主要以恢復(fù)患者關(guān)節(jié)部位的正常解剖關(guān)系中心,并恢復(fù)患者下肢的正常負重能力,減少骨折畸形愈合［3］,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生,加強早期功能鍛煉,預(yù)防膝關(guān)節(jié)強直。

3.2 本手術(shù)方式的優(yōu)點 對比普通鋼板而言,鎖定鋼板聯(lián)合同種異體骨植骨術(shù)治療方案從根本上遵循了人體骨骼生物力學(xué)的原則。通過采用螺釘旋釘入人體骨骼鎖定環(huán)中,使其凹槽得到較為全面的密合。螺釘環(huán)經(jīng)過膨脹作用后,能夠迅速將鎖定鋼板予以固定,具備較長的錨合力,能夠有效防止螺釘脫落,減少了患者關(guān)節(jié)部位已塌陷發(fā)生的幾率。另外,在鎖定鋼板并未固定之前,可以根據(jù)患者骨折部位實施自由調(diào)整,進而提升其鋼板的咬合性。鎖定螺旋釘具備較強的彈性固定及錨定作用,在針對脛骨平臺骨折患者的手術(shù)治療中能夠起到十分重要的作用。鎖定鋼板由于其框架式整體固定可使脛骨平臺骨折獲得即刻支撐和整體穩(wěn)定。任何方向的應(yīng)力作用均不影響骨折的穩(wěn)定性,固定后也可避免骨折復(fù)位的丟失［4］。鎖定鋼板屬于整體較為固定的鎖定結(jié)構(gòu),提高了人體骨干部位單皮質(zhì)及干骺端固定可能性,有效保障了人體膝關(guān)節(jié)部位的血液供給。同時通過靈活性的鎖定方法,并不會對人體骨骼螺紋造成損害。在鎖定鋼板的固定過程中,植入骨板擔當了骨骼內(nèi)部的固定支架,起到了有效的固定作用,對人體的接觸性較小,有效降低了骨板對人體軟組織的破壞,使得患者下肢骨膜的血供作用得到平衡,減少了手術(shù)感染發(fā)生的幾率,降低了骨骼壞死的風(fēng)險,促進了骨愈合的加快。鎖定鋼板具有微創(chuàng)的特點。鋼板設(shè)計外形與關(guān)節(jié)部位骨骼形態(tài)相匹配,無需塑形,縮短了手術(shù)時間,同時鎖定鋼板不同角度的螺釘和鋼板形成穩(wěn)定的框架,也就是成角穩(wěn)定性,在Schatzker Ⅴ、 Ⅵ型骨折手術(shù)操作中具有明顯優(yōu)勢,而且其內(nèi)固定支架的理念,無需進行骨膜剝離,框架式固定骨折從而減少了對周圍軟組織廣泛剝離。所以脛骨近端鎖定鋼板是一種整體固定的框架式結(jié)構(gòu)固定,具有固定牢靠,創(chuàng)傷小,對人體骨骼內(nèi)部的血運影響較小,能夠促進骨折部位的愈合等優(yōu)勢,加快了骨折患者愈合的速度。

對于脛骨平臺塌陷骨折我們常規(guī)使用同種異體骨植骨術(shù)。此種植骨術(shù)一方面可以使塌陷骨折得到良好支撐作用,另一方面可以防止骨折術(shù)后關(guān)節(jié)面再塌陷的發(fā)生,同時還可避免取髂骨給患者帶來創(chuàng)傷,大大縮短手術(shù)時間,減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。對于關(guān)節(jié)面塌陷明顯的患者,主張復(fù)位時采用“稍過”原則,即一般比正常位置高出2 mm左右,這種方法可極大預(yù)防術(shù)后再塌陷的發(fā)生。采用此種方法治療的所有病例均未發(fā)生術(shù)后再塌陷。作者認為可能與三個方面有關(guān)：①鎖定鋼板的使用使骨折固定更加牢靠,可有效防止骨折再移位和塌陷；②有效植骨,使骨折缺損區(qū)得到有效支撐；③作者采用“稍過”原則復(fù)位可有效防止術(shù)后早期功能鍛煉帶來的骨折復(fù)位的丟失,避免畸形愈合的發(fā)生。

綜上所述,關(guān)節(jié)面解剖對位、堅強內(nèi)固定、塌陷骨折處復(fù)位后的充分植骨、骨折處血運的保護,這是保證脛骨平臺骨折治療效果的主要因素,而選用鎖定鋼板聯(lián)合同種異體骨植骨術(shù)方案能夠較好地防止脛骨平臺骨折患者骨折部位異位的產(chǎn)生,具備良好的固定性,對人體創(chuàng)傷較小,能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率,同時在術(shù)后督促患者行早期功能性恢復(fù)鍛煉,能夠有效促進創(chuàng)口愈合,提升患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的速度,具備較好的臨床資料效果,適合推廣。

［1］杜明奎.脛骨平臺骨折療效的影響因素.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(3):293-294.

［2］左才紅.鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折療效觀察.中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(10):15-16.

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