宮桂青 魯玲玲

（山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院，250200）

我院骨三病區(qū)（關節(jié)骨科）2010～2012年共收治骨盆骨折病人58人，其中伴有骨盆內(nèi)臟器和血管、神經(jīng)損傷者26人，現(xiàn)談一下對骨盆骨折及合并癥的護理體會。

骨盆骨折是高速、高能量損傷所致，以局部疼痛、腫脹，會陰部、腹股溝部或腰部可出現(xiàn)皮下淤斑，下肢活動和翻身困難，患側下肢可有短縮畸形為主要表現(xiàn)，發(fā)生在包括骶骨、尾骨、髖骨、恥骨、坐骨等部位的骨折。它的嚴重性不僅在于骨關節(jié)損傷本身，也由于同時發(fā)生的周身伴發(fā)傷和骨盆內(nèi)臟器和血管、神經(jīng)的合并傷是危及生命和導致殘疾的重要原因。在早期治療時無疑是將挽救生命放在第一位，骨折脫位次之。

出血性休克

骨盆腔內(nèi)血管豐富，骨盆骨折易引起嚴重出血（包括骨折斷面失血、骨盆血管失血、盆腔靜脈叢出血、貼近盆壁的肌肉器官出血），短時間內(nèi)可出現(xiàn)失血性休克。休克是最常見、最緊急、最嚴重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為5P，即皮膚蒼白（Pallor）、冷汗（Perspiration）、表情淡漠（Prostation）、脈搏微弱（Pulselessness）、呼吸急促（Pulmonary deficiency）。

緊急處理：①對于嚴重休克患者，首先是快速補充血容量，維持有效血循環(huán)，穩(wěn)定血壓。用粗針頭建立兩條上肢靜脈通道，首選鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈（這些靜脈有較大的管腔，經(jīng)穿刺后可以快速擴容，同時可監(jiān)測中心靜脈壓）。切忌使用下肢靜脈及分支，如股靜脈和大隱靜脈，否則補液和輸血將流入盆腔靜脈叢，加重骨盆內(nèi)出血和腹膜后血腫，也無法增加有效循環(huán)血量，不利于抗休克治療。根據(jù)補液原則有計劃按時按量補充晶體液、膠體液、全血或代血漿，必要時進行加壓輸液或輸血。②迅速止血、止痛是搶救的關鍵。多數(shù)骨盆骨折的病人是失血性休克，因此必須有效地止血，及時進行骨折復位固定，可以減少骨折端的活動，防止血管的進一步損傷。充氣式抗休克褲可使腹內(nèi)壓升高，降低血管壁內(nèi)外的壓力梯度使出血減少或停止，它對不穩(wěn)定骨盆骨折有固定作用，因而在檢查和搬動時可防止骨折端活動，從而保護骨折出血部位已凝固的血塊，并可防止骨折端移位造成新的血管損傷。如骨盆內(nèi)有大血管損傷，應立即做血管造影栓塞或手術修復。

病情觀察及護理：①密切觀察生命體征，及時改善缺氧。每15min觀測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，留置導尿，詳細記錄，及時匯報醫(yī)生，為搶救提供有力的依據(jù)。骨盆骨折休克的病人均有不同程度的低氧血癥，因此應給予低流量吸氧，以改善機體缺氧狀態(tài)，提高搶救成功率。②精神狀態(tài)、皮膚溫度、色澤的觀察。精神狀態(tài)是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映，而皮膚溫度色澤是體表灌流情況的標志。應嚴密觀察，隨時評估，如病人表情淡漠、煩躁、譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦部血液循環(huán)不良；皮膚蒼白、干燥、四肢冰涼說明休克情況仍存在，協(xié)助醫(yī)生進一步處理。

后腹膜血腫

表現(xiàn)為腹痛、腹肌緊張，腰背部可見大片淤斑，叩診濁實音，腹腔穿刺可抽出不凝血，繼續(xù)發(fā)展會導致腸梗阻。

病情觀察及護理：在密切觀察生命體征的同時，還必須觀察腹部情況，注意腹肌緊張度，腹部有無壓痛、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱等，隨時和醫(yī)生聯(lián)系。后腹膜血腫常與休克同時發(fā)生，所以在搶救時除抗休克外同時要迅速查明出血原因，進行對癥處理及術前準備。如病情穩(wěn)定后又出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，多為血腫刺激引起腸麻痹或神經(jīng)紊亂所致，可通過禁食、肛管排氣、胃腸減壓來緩解癥狀。

尿道斷裂

骨盆骨折可造成尿道損傷，應仔細檢查，特別是有膀胱膨脹、排尿困難、會陰部血腫、尿道外口流血時，要更加警惕。做診斷性導尿，尿管插不進膀胱、導不出尿液、拔出導尿管上有血跡時應及時請泌尿科醫(yī)生會診及早處理。

尿道損傷常常采用保守治療，包括尿道插管和恥骨上膀胱造瘺。簡單的尿道會師術可以立即恢復尿道連續(xù)性，又不會增加危險。通常的操作是三腔導尿管插入膀胱后借助水囊的向外持續(xù)牽拉作用，使損傷尿道相互靠近，愈合后尿道所形成的疤痕較輕（兒童條件允許可行尿道修復，盡可能不行尿道會師術，以免造成嚴重尿道狹窄）。對于尿道損傷嚴重又無法插入尿管者，或是尿液外滲較重，應立即做恥骨上膀胱造瘺，待病情穩(wěn)定后再行尿道重建。

護理要點：①妥善固定導尿管，防止脫落。導尿管及尿袋應置于低體位，引流管及尿袋每日更換1次，防止感染。②保持引流通暢，每日進行膀胱沖洗1次，根據(jù)病情選擇不同的沖洗液，防止血塊及分泌物堵塞尿管。③鼓勵病人多飲水，以利排尿，做好會陰護理。④定期擴張尿道，防止尿道狹窄。

膀胱損傷

表現(xiàn)：排尿困難、血尿、會陰部及下腹部腫脹、腹膜刺激癥狀與體征?？山o予導尿檢查、注水試驗：若導尿管插入深度已到膀胱而僅導出少量血尿，則表示膀胱有破裂。此時若向膀胱內(nèi)注入50～100ml生理鹽水，5～10min后再將其抽出，若抽出量明顯少于注入量，則提示膀胱破裂。分為腹膜內(nèi)破裂（下腹部疼痛，伴有腹膜刺激征）和腹膜外破裂（下腹部疼痛，但無腹膜刺激征）。

腹膜內(nèi)膀胱破裂大多數(shù)發(fā)生于膀胱充盈時，原因：①膀胱體積大，高出恥骨聯(lián)合在下腹部，受傷機會多。②容積大，壁薄緊張承受力減弱。③膀胱容量和重力增加，活動度小，緩沖能力低。④膀胱下緣及側面有骨骼和肌肉保護，而腹膜覆蓋支持力量相對較弱，故膀胱破裂多位于膀胱尖部和后壁。膀胱壁與腹腔相通，尿液流入腹腔可引起腹膜炎癥狀。應采用直接手術修復。

腹膜外膀胱破裂大多并發(fā)于骨盆骨折，尤其是恥骨，骨折斷端和碎骨片刺破膀胱，無論膀胱空虛和不同程度充盈時都可能發(fā)生。通過留置導尿管引流來治療。

直腸損傷

患者下腹部疼痛，有里急后重感，直腸指診時有壓痛和血跡。腹膜內(nèi)破裂時出現(xiàn)腹膜刺激征，而腹膜外破裂則在肛門周圍發(fā)生嚴重感染。

處理：修補并結腸造口。低位直腸傷若不能縫合腸壁破損，需局部引流。注意盆腔感染，合理應用抗生素。

護理要點：①保持胃腸減壓通暢，至腸功能恢復停用。②引流要通暢，放置時間要得當。注意：無論是腹腔內(nèi)或腹腔外，引流物均不應放置在破裂口或被縫合處，以免形成瘺管。引流物不應拔除過早過快，但也不要置入時間過長，導致竇道形成。當病人有高熱等感染癥狀時，應檢查引流物是否通暢，或有否引流區(qū)域以外的感染，予以及時糾正或另做切口引流。③加強會陰護理：及時清潔尿道口、陰道和肛門，去除分泌物。④導尿管的處理：如無膀胱尿道損傷，可盡早拔除，以防感染。若有膀胱或尿道損傷應在膀胱尿道傷口愈合后再拔除。⑤造瘺口處應妥加保護，及時清理流出糞便或分泌物，并保護好周圍皮膚。結腸造口不宜過早關閉，以6周～3個月最佳。

神經(jīng)損傷

多在骶骨骨折（骶骨Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)）時發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的S1及S2最易受損傷。

臨床表現(xiàn)：①坐骨神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為屈膝功能喪失，踝部及足趾運動喪失，足下垂，小腿外側、后側及全足感覺消失。②股神經(jīng)損傷：根據(jù)損傷部位不同可表現(xiàn)為股四頭肌功能障礙，或腰大肌功能障礙。下肢內(nèi)側皮膚感覺障礙。③閉孔神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為股內(nèi)收無力，大腿內(nèi)側中部小塊皮膚感覺障礙。

處理：①S1、S2神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)痛者，可先非手術治療，無效者再手術探查。②足下垂者，75%非手術治療無效，盡早手術探查減壓。③骶管區(qū)骨折伴大小便功能障礙者，手術椎板減壓。

護理要點：及早鼓勵并指導患者做抗阻力肌肉鍛煉，定時按摩、針灸，促進局部血液循環(huán)，防止廢用性萎縮；伴有足下垂時，保持踝關節(jié)功能位，防止跟腱攣縮畸形。功能鍛煉應根據(jù)患者的總體情況由被動運動過渡到主動運動，范圍可由小到大、由淺到深、先易后難、循序漸進、逐步適應。

骨盆骨折病人還要著重做好心理護理，意外的創(chuàng)傷不僅使患者承受肉體上的痛苦，而且在精神上更難以接受。特別是年輕患者，往往表現(xiàn)為焦慮、恐懼、沉默不語，對疾病愈后生活不能自理、擔心給親人造成麻煩或經(jīng)濟困難等，所以醫(yī)護人員要與患者談心，關心患者思想情緒，采用安慰性的語言，使患者處于良好的心境中，與醫(yī)護人員建立良好關系，以消除其恐懼感，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。