陳磊 徐勤

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院信息中心，浙江杭州 310003

隨著社會的不斷向前發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化已經(jīng)被越來越多的應(yīng)用在醫(yī)療領(lǐng)域，這在很大的程度上提升了醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量和效率，改善了醫(yī)療服務(wù)的能力和水平[1]。目前，國家加大了對醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的體制改革，人民大眾得到了更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，隨之而來的醫(yī)療保險(xiǎn)體制也在不斷的完善，參保的人數(shù)也不斷增加，所涉及的險(xiǎn)種也在不斷的豐富，這給醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化建設(shè)提出了更高的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)體制的不斷完善，要求醫(yī)院的收費(fèi)和管理也應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保的有關(guān)政策作出適時的調(diào)整，面對龐大的參保群體，傳統(tǒng)的手工操作已經(jīng)難以應(yīng)對繁重的工作量。另一方面，傳統(tǒng)的手工操作難以建立比較完善的可供快速查閱額信息庫，難以為醫(yī)院開展醫(yī)保的管理工作提供更加有力的技術(shù)支撐，這很容易使得醫(yī)院的醫(yī)保工作陷入到被動局面。所以在當(dāng)前形勢下，加快醫(yī)保的信息化建設(shè)就顯得十分重要。

1 醫(yī)保專線接入方式

該院接入醫(yī)保有2種方式，一種是直接與醫(yī)保中心相連接，比如杭州市醫(yī)保、余杭醫(yī)保；還有一種為通過配置醫(yī)保專用前置服務(wù)器與相關(guān)醫(yī)保中心相連接，比如浙江省醫(yī)保、蕭山醫(yī)保等。省異地醫(yī)保、市異地醫(yī)保都是通過相關(guān)的省醫(yī)保和市醫(yī)保與我院建立連接，不再配置專門的路由器和醫(yī)保前置機(jī)。我院主要是通過電信、網(wǎng)通等網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商，接入醫(yī)保VPN專線，使得醫(yī)保中心與醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保中心的實(shí)時交易。其中浙江省醫(yī)保與杭州市醫(yī)保又分別拉了2條不同運(yùn)行商的線路，一條作為主線，另外一條作為備線，當(dāng)其中一條運(yùn)營商的線路出現(xiàn)問題時，可以無縫連接上備用線路，以保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時性，業(yè)務(wù)不受影響。

2 醫(yī)保信息系統(tǒng)

在各個HIS系統(tǒng)的子系統(tǒng)應(yīng)用中，嵌入醫(yī)保信息系統(tǒng)，涉及到相關(guān)醫(yī)保病人的費(fèi)用結(jié)算時，調(diào)用相應(yīng)醫(yī)保提供的函數(shù)和動態(tài)鏈接庫，以費(fèi)用結(jié)算和實(shí)時的信息傳送作為基礎(chǔ)，開展對參保人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)不當(dāng)行為的審查和監(jiān)督，同時嚴(yán)格對參保人員的就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行審計(jì)，從而促使醫(yī)院對于醫(yī)保病人的各項(xiàng)管理能夠更加的規(guī)范有效。我院HIS結(jié)合我院實(shí)際情況進(jìn)行二次開發(fā)的系統(tǒng)。使其能與醫(yī)保的系統(tǒng)進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)共享和交換。信息系統(tǒng)包括了醫(yī)生的診間系統(tǒng)、急診掛號的收費(fèi)系統(tǒng)、住院收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)技管理、手術(shù)麻醉系統(tǒng)等醫(yī)院管理所涉及到的方方面面。這些模塊之間彼此聯(lián)系又相互的獨(dú)立，構(gòu)成了一個有機(jī)的整體，不僅僅能夠支撐醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的順利完成，同時還能夠?yàn)獒t(yī)院的管理者提供更加有效的詳細(xì)數(shù)據(jù)，為科學(xué)的決策提供了理論依據(jù)。

以下就對醫(yī)保信息信息系統(tǒng)的主要功能進(jìn)行詳細(xì)的闡述。

2.1 門診掛號收費(fèi)系統(tǒng)

門診病人在進(jìn)行就醫(yī)的時候可以使用IC醫(yī)?？?，門診收款員在讀取IC卡時，就會跳出醫(yī)生已經(jīng)開單的處方與各類檢驗(yàn)檢查單，通過系統(tǒng)和醫(yī)保之間的相關(guān)對接直接將金額上傳到對應(yīng)的醫(yī)保中心，然后醫(yī)保中心來對患者本次就診的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行核算和處理，同時還可以對患者的醫(yī)療支出進(jìn)行實(shí)時報(bào)銷，減少了不必要的環(huán)節(jié)和時間，方便了患者。相關(guān)的票據(jù)在結(jié)算完畢之后會將收費(fèi)的票據(jù)打印交給患者。

2.2 醫(yī)生門診診間系統(tǒng)

在門診醫(yī)生診間系統(tǒng)中建立完善的藥品提示和輔助支持信息藥品信息提示、開藥量提示、既往用藥提示。在醫(yī)生對相關(guān)醫(yī)保病人開出藥品、檢驗(yàn)單、檢查單的同時，根據(jù)病人的卡號及病人性質(zhì)，藥品性質(zhì)，直接顯示相關(guān)藥品是否進(jìn)入醫(yī)保及相關(guān)藥品的醫(yī)保等級，及檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目是否經(jīng)過審批，是否符合醫(yī)保病人的相關(guān)報(bào)銷比例。此時，只是顯示相關(guān)信息，直到病人進(jìn)行付費(fèi)后，相關(guān)比例收費(fèi)才真正生效。

2.3 住院收費(fèi)系統(tǒng)

參加醫(yī)保的患者在住院的時候需提供IC卡，與此同時醫(yī)保中心要為患者提供必要的入院登記手續(xù)。當(dāng)醫(yī)保病人在出院結(jié)算時，同樣提供IC卡，出院病人住院期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)生工作站中錄入醫(yī)囑、處方時，包括診療、麻醉、手術(shù)等過程中就已經(jīng)加以劃分，同時醫(yī)護(hù)患者的不同情況，將結(jié)果上傳到醫(yī)保中心進(jìn)行必要的結(jié)算。當(dāng)結(jié)算完畢之后打印相關(guān)的清單，此過程能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時報(bào)銷。

2.4 住院醫(yī)生工作站

住院醫(yī)生工作站主要面向醫(yī)院的臨床醫(yī)生，能夠有效的實(shí)現(xiàn)醫(yī)生在日常工作中的多種需求。這中間包含了入院診斷、出院和轉(zhuǎn)院的情況以及患者的是否需要進(jìn)行手術(shù)等，另外還包含了相關(guān)的費(fèi)用信息。醫(yī)生在對病人開立醫(yī)囑、處方及化驗(yàn)單、檢查單時，由系統(tǒng)自動按醫(yī)保計(jì)算方式進(jìn)行醫(yī)保劃價(jià)，并自動劃價(jià)收費(fèi)。住院醫(yī)生工作站的醫(yī)保管理功能實(shí)現(xiàn)了與住院收費(fèi)系統(tǒng)及住院護(hù)士站中病人費(fèi)用數(shù)據(jù)的共享。

2.5 住院護(hù)士工作站

住院護(hù)士工作站與醫(yī)生工作站對接，將護(hù)士的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄工作簡化為對醫(yī)生站傳來的醫(yī)囑進(jìn)行校對，補(bǔ)錄醫(yī)生下單的醫(yī)囑中所用到的已進(jìn)行醫(yī)保劃分的診療費(fèi)用及材料費(fèi)用，并最后生成執(zhí)行單。增加了顯示醫(yī)保自付金額功能，使患者在一日清單的基礎(chǔ)上了解實(shí)時自付費(fèi)用，該系統(tǒng)把護(hù)士從以前的繁忙的計(jì)算病人費(fèi)用中解脫出來，提高了工作效率。

圖1 醫(yī)保藥品目錄匹配

2.6 手術(shù)麻醉系統(tǒng)

由住院醫(yī)生工作站醫(yī)生開立手術(shù)申請單。病人在手術(shù)過程中，產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，也直接與醫(yī)保相連接，在麻醉科與手術(shù)室的相關(guān)工作人員錄入的同時，就自動產(chǎn)生費(fèi)用。

3 醫(yī)保管理系統(tǒng)

該章重點(diǎn)介紹一下融合入HIS系統(tǒng)的醫(yī)保管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)為醫(yī)院和各醫(yī)保中心的各種數(shù)據(jù)對接及特殊藥品審批等起到了橋梁作用。

為了更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)保兩個方面的有效對接，需要通過HIS系統(tǒng)中的檢查、藥品以及護(hù)理等項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)和醫(yī)保中心的醫(yī)保收費(fèi)目錄進(jìn)行對照，從而建立相關(guān)的聯(lián)系。另一方面，為了更好的開展對醫(yī)保的審核，醫(yī)院還應(yīng)該將收費(fèi)項(xiàng)目和醫(yī)保中心的項(xiàng)目字典進(jìn)行必要的匹配。項(xiàng)目辭典的制定有一定的科學(xué)性和權(quán)威性，是按照國家的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行制定的。通過醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫和字典之間的有效匹配，就能夠?qū)颊叩馁M(fèi)用進(jìn)行比較準(zhǔn)確的結(jié)算，同時還可以對費(fèi)用的支出情況進(jìn)行有效的監(jiān)控。見圖1。

特殊藥品是指由特殊醫(yī)保病人的特殊病種才能使用，該類藥品必須經(jīng)過醫(yī)保中心的審核，分為是否該類藥品能否進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷范疇及能報(bào)銷的數(shù)量。此時醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員對病人已經(jīng)從醫(yī)保中心審批下來的特殊藥品進(jìn)行數(shù)據(jù)審核。

醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員根據(jù)參保人員在醫(yī)院就診過程中產(chǎn)生的的醫(yī)療信息，進(jìn)行審核、管理處理，再根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、每月醫(yī)院打印出的報(bào)表、醫(yī)保中心打印出的報(bào)表對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行償付?？膳c醫(yī)保中心進(jìn)行對帳，并持報(bào)表到醫(yī)保中心進(jìn)行返款。

該院依據(jù)現(xiàn)行條件下的醫(yī)保的相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)，通過HIS系統(tǒng)進(jìn)行每個月醫(yī)?；颊咂骄≡嘿M(fèi)用和住院次數(shù)等相關(guān)內(nèi)容的統(tǒng)計(jì)和核算。對分析的結(jié)果進(jìn)行評測之后，為各個科室下達(dá)醫(yī)保費(fèi)用的相關(guān)指標(biāo)，同時根據(jù)醫(yī)務(wù)工作者的不同崗位職責(zé)來賦予不同的查看權(quán)限，這就能夠讓醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者隨時的了解到相關(guān)的費(fèi)用情況。并根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)與指標(biāo)的差距，與科室共同分析，找出超標(biāo)原因，及時有效控制費(fèi)用增長。

隨著職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、省市異地醫(yī)保等等參保類型越來越多，對HIS系統(tǒng)中的醫(yī)保模塊功能進(jìn)行不斷的系統(tǒng)改造，以適應(yīng)相應(yīng)的醫(yī)保政策變動。

該院從一開始就成為浙江省首批醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，比較重視醫(yī)保的宣傳和管理工作，同時也重視信息化在醫(yī)院工作中的有效應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)院管理模式，使得醫(yī)院的服務(wù)朝著智能型進(jìn)行轉(zhuǎn)變。醫(yī)院醫(yī)保工作人員因?yàn)樵撓到y(tǒng)功能的強(qiáng)大，而簡化了工作流程，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保中心最大化的無縫連接。

4 結(jié)語

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化充分嵌入HIS系統(tǒng)，能夠?qū)⑨t(yī)保中的各類信息在權(quán)限范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)共享，使得患者的醫(yī)保費(fèi)用和就診信息能夠進(jìn)行準(zhǔn)確的提供給用戶，大大的提升了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使得醫(yī)保的管理工作得到了很好的提升。將醫(yī)保管理系統(tǒng)進(jìn)行有機(jī)的聯(lián)系，通過進(jìn)行統(tǒng)一管理可以確保醫(yī)保的信息化管理水平，促使醫(yī)院的信息化建設(shè)邁向一個新的臺階。我院通過實(shí)施HIS系統(tǒng)，使得醫(yī)務(wù)工作者繁重的勞動得以緩解，有效的提升了醫(yī)院的工作效率。同時也促進(jìn)了醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平的有效提升，使得醫(yī)院的管理更加的科學(xué)化和數(shù)字化，醫(yī)務(wù)人員的工作效率得到了顯著的提升。

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