王 蘅

湘西自治州腫瘤醫(yī)院放療科，湖南吉首 416000

三維適形放療(3D-CRT)是目前放射治療的主流技術(shù)，利用精確的立體定位，采用適形鉛?；蚨嗳~準(zhǔn)直器和共面或非共面多野立體照射一種治療手段，被廣泛地應(yīng)用于全身各類腫瘤的治療[1]，在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)3D-CRT同步卡培他濱化療治療直腸癌可能是一種更優(yōu)化的治療方案，基于此認(rèn)識(shí)，該研究探討了3D-CRT同步卡培他濱化療治療直腸癌局部復(fù)發(fā)的效果，選取2006年8月—2011年4月期間的54例直腸癌復(fù)發(fā)患者為研究對象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院選取符合條件的研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)、生化、影像學(xué)、組織病理學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)檢查均符合直腸癌復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②復(fù)發(fā)之后首次就診，并且復(fù)發(fā)之前5周內(nèi)沒有進(jìn)行任何抗癌治療；③各項(xiàng)檢查結(jié)果符合放療并化療適應(yīng)癥；④預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未控制的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移；②已知對卡培他濱過敏者；③重要臟器功能衰竭；④精神障礙及不合作者；⑤臨床及隨訪資料不全影響療效判斷者。依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共選取研究對象54例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組各27例。觀察組中，男18例，女9例；年齡43～78歲，平均(62.5±9.1)歲。 對照組中，男 17例，女 10例；年齡 45～77歲，平均(63.1±9.5)歲。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，所有患者均簽署放化療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)等對癥支持處理的基礎(chǔ)上，予以3DCRT?；颊呷「┡P位置于操作平臺(tái)上，進(jìn)行體位中線的對準(zhǔn)，然后調(diào)整機(jī)架角的角度，當(dāng)完全覆蓋病變部位的時(shí)候開始進(jìn)行放射治療，射線由8mV直線加速器產(chǎn)生。采用螺旋CT進(jìn)行圖像采集，并且隨后將圖像輸入三維適形放療系統(tǒng)內(nèi)，結(jié)合患者具體情況設(shè)計(jì)出最佳放療方案。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上增加卡培他濱化療，卡培他濱1250mg/m2,2次/d口服，22d/療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 近期療效 根據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，分為完全緩解(CR)：患者腫瘤組織全部切除且4周之內(nèi)未復(fù)發(fā)；部分緩解(PR)：腫瘤組織切除1/2以上，同樣4周之內(nèi)無進(jìn)展；無變化(SD)：腫瘤組織切除率＜50%，或者癌變組織有部分?jǐn)U展；病情惡化(PD)：病變組織進(jìn)展惡變，范圍擴(kuò)大。臨床總有效率(RR)=(CR+PR)／病例數(shù)×100%，疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)／病例數(shù)×100%。

1.3.2 生存情況 第1年內(nèi)，每季度囑患者門診隨訪或電話隨訪，以后每半年1次，觀察患者生存情況。無進(jìn)展生存期(PFS)指從首次用藥到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)死亡的時(shí)間計(jì)算；總生存期(OS)是首次治療到患者死亡的時(shí)間。對于失訪患者，以末次隨訪結(jié)果統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 近期療效

兩組患者均完成4個(gè)周期化療，無患者死亡。兩組治療后臨床療效比較可見，觀察組患者PR、RR、DCR均高于對照組，而PD低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較[n(%)]

2.2 生存期

隨訪至2012年11月底，觀察組中位PFS為6.8個(gè)月(95%CI4.5～12.6 個(gè)月),中位 OS 為 13.2 個(gè)月(95%CI6.4～18.5 個(gè)月)。對照組中位PFS為4.3個(gè)月(95%CI2.3～12.0個(gè)月),中位 OS為6.9個(gè)月(95%CI3.8～16.5個(gè)月)。觀察組中位PFS、中位OS均長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

目前，隨著人均壽命的延長、環(huán)境污染的加劇，特別是生活方式的改變，我國直腸癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，成為嚴(yán)重威脅老年人群生命的常見的惡性腫瘤之一。盡管直腸癌的最佳治療方法首選手術(shù)治療，外科治療直腸癌也取得了很大進(jìn)展，但患者5年生存率仍徘徊在50%左右[2]，且臨床診斷的直腸癌患者多屬于Ⅳ期，已經(jīng)發(fā)展到晚期，或者是部分患者是在手術(shù)治療之后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)的情況，因此再次手術(shù)治療效果較差，只能給予患者姑息性放療或者化療處理。因此，以放化療為主的綜合治療仍然是局部晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移直腸癌的主要治療手段之一。

3D-CRT是綜合立體定位、CT模擬定位、3D影像重建與三維立體計(jì)算機(jī)治療計(jì)劃(3D-TPS)等技術(shù)與方法，并結(jié)合適形鉛模、多野立體照射技術(shù)，從而實(shí)現(xiàn)等劑量曲線的分布以及靶區(qū)的形狀相同或相似[3]；3D-CRT能保證高劑量范圍在立體形態(tài)上與腫瘤靶區(qū)形狀相適應(yīng)，能夠有效降低周邊組織的放射劑量，盡可能提高腫瘤范圍的劑量，進(jìn)而降低放療的不良反應(yīng)，提高局部有效率，具有準(zhǔn)確度高和重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，能夠初步控制住病情的繼續(xù)惡化進(jìn)展，延長了患者的生存時(shí)間，其治療療效和放療副反應(yīng)均優(yōu)于單純常規(guī)普通放療，已經(jīng)成為目前臨床腫瘤放射治療領(lǐng)域最主要的技術(shù)手段。該研究中對照組即選用3D-CRT治療。

在化療方面，20世紀(jì)90年代以前，有效的化療藥物局限于抗代謝類的氟尿嘧啶，但近年來不斷涌現(xiàn)的新化療藥物和方案顯著改善了直腸癌的化療效果，降低了不良反應(yīng)，如卡培他濱的臨床應(yīng)用?？ㄅ嗨麨I為新一代口服選擇性氟化嘧啶類抗腫瘤藥，是5-Fu的前體，在腫瘤組織經(jīng)胸腺嘧啶磷酸化酶轉(zhuǎn)化為Fu，由于正常組織中的胸腺嘧啶磷酸化酶活性較低，因而腫瘤組織內(nèi)Fu濃度顯著高于正常組織，可高于血液濃度100倍以上，高于肌肉濃度2倍水平[4]。同時(shí)，其優(yōu)越性體現(xiàn)在可以直接口服而達(dá)到一般藥物靜脈滴注的效果，并且經(jīng)過大量的臨床試驗(yàn)證明患者對口服該藥物有著顯著優(yōu)越的耐受性，且能夠高效活化癌變的組織促進(jìn)治療效果?？梢?，這種導(dǎo)向作用不僅提高了藥物的抗腫瘤作用，又減少了藥物的全身不良反應(yīng)。該研究中，觀察組即采用三維適形放療同步卡培他濱化療的治療方案，研究結(jié)果顯示，觀察組患者PR、RR、DCR均高于對照組，而PD低于對照組，中位PFS、中位OS均長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，即患者在疼痛緩解、病變病灶大小、生存質(zhì)量等方面都有很大程度的改善，進(jìn)一步提高了此類患者的生存率，這與文獻(xiàn)研究[5-6]結(jié)果基本一致。在該研究中，因研究時(shí)間所限，納入病例比較有限，樣本數(shù)較?。辉诮窈蟮难芯恐?，可進(jìn)一步擴(kuò)發(fā)樣本數(shù)，并適當(dāng)延長隨訪時(shí)間，以明確觀察對象的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，可見三維適形放療同步卡培他濱化療治療直腸癌局部復(fù)發(fā)具有較好的近期臨床療效和隨訪結(jié)果，改善了患者的疼痛程度、病灶大小，延長了患者的生存期，可能是直腸癌局部復(fù)發(fā)治療比較優(yōu)化的方案之一。

[1]趙欽,曲雅勤,姜新,等.三維適形放療同步卡培他濱化療治療直腸癌局部復(fù)發(fā)患者37例[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(8):1737-1739.

[2]Sun CY,Qin C,Wang CG,et al.Chiral nanoporous metal-organic frameworks with high porosity as materials for drug delivery[J].Adv Mater,2011,23(47):5629-5632.

[3]于洪洲.化療配合三維適形放療治療晚期直腸癌33例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2009,49(29):26.

[4]張志勝.Ⅱ、Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后放療同步卡培他濱化療的臨床療效[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2011,34(8):41-43.

[5]尹強(qiáng),黃英昌.三維適形放療同步卡培他濱化療治療直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床觀察[J].腫瘤研究與臨床,2010,22(5):335-337.

[6]呂晶晶,左鳳霞,程曉趁,等.奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱同步放射治療晚期直腸癌的療效觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(2):49-50.