王英南，葛曉春，高 宇，劉曉燕

腎小管酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)是指因遠(yuǎn)端腎小管管腔與管周液間氫離子(H+)梯度建立障礙，或(和)近端腎小管對(duì)碳酸氫根離子(HCO3-)重吸收障礙所引起的酸中毒。RTA大多伴有血鉀異常，從血鉀水平可分為低鉀型、高鉀型及正常血鉀型。在臨床上多見(jiàn)于低鉀型RTA，又稱(chēng)經(jīng)典遠(yuǎn)端RTA，高鉀型RTA少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多。我科于2012年5月收治1例1型糖尿病合并高鉀型RTA患者，此屬少見(jiàn)病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，36歲，主因口渴、多飲、體質(zhì)量下降10年，嘔吐、腹瀉、頭暈3 d入院。緣于10年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，體質(zhì)量逐漸下降約5 kg，當(dāng)時(shí)查空腹血糖13 mmol/L，隨機(jī)血糖20 mmol/L，診斷“糖尿病”。應(yīng)用口服藥物治療3年后，因血糖控制差改為胰島素治療。平素未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。4年前患者出現(xiàn)便秘與腹瀉交替現(xiàn)象，伴間斷頭暈，體位性低血壓和直立位暈厥發(fā)作。半年前出現(xiàn)四肢末梢麻木、刺痛感。入院前3 d無(wú)誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，為稀水樣便，伴頭暈，為求進(jìn)一步診治收入我科。體格檢查：血壓80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏84次/min。神志清，精神差，無(wú)力體型，心、肺、腹查體未見(jiàn)異常，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。入院時(shí)初診：糖尿病、成人晚發(fā)1型糖尿病可能性大、糖尿病自主神經(jīng)功能紊亂、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。入院后查血常規(guī)未見(jiàn)異常；血生化肝功能正常，腎功能尿素氮(BUN)9.6 mmol/L稍高(參考值3.0～7.1 mmol/L)，肌酐正常，糖化血紅蛋白13.5%，C肽水平空腹和餐后2 h均<0.01 μg/L，屬胰島素絕對(duì)缺乏。血電解質(zhì)示血鉀3.73 mmol/L和血鈉142 mmol/L正常、血氯111 mmol/L(參考值98～107 mmol/L)，鈣、磷、鎂正常，碳酸氫鹽14 mmol/L，查血乳酸正常，尿酮陰性。入院后給予補(bǔ)液補(bǔ)充能量及應(yīng)用收斂止瀉，調(diào)節(jié)腸道功能藥物治療，嘔吐腹瀉可緩解，碳酸氫鹽逐漸升至19 mmol/L，血壓升至100/70 mm Hg左右，頭暈好轉(zhuǎn)。入院第10天患者又出現(xiàn)排稀便，一日數(shù)次，量不多，但無(wú)嘔吐，不影響進(jìn)食，伴血壓降低、頭暈、直立位加重，復(fù)查血生化提示血鉀6.36 mmol/L、血鈉141 mmol/L、血氯117 mmol/L，碳酸氫鹽13 mmol/L，存在代謝性酸中毒、高鉀血癥，立即靜脈給予呋塞米、碳酸氫鈉、葡萄糖加胰島素降鉀治療，次日復(fù)查血鉀4.99 mmol/L、血鈉143 mmol/L、血氯110 mmol/L，碳酸氫鹽21 mmol/L，腎功能BUN 10.7 mmol/L，肌酐正常?；颊呶丛俑篂a，進(jìn)食正常。第3日晨起查血鉀再次升高至6.98 mmol/L、血鈉132 mmol/L、血氯110 mmol/L，碳酸氫鹽14 mmol/L，繼續(xù)降鉀治療，并查血?dú)夥治?，示pH 7.349,二氧化碳分壓(PCO2)33.5 mm Hg，氧分壓(PO2)82.1 mm Hg，HCO3-18.1 mmol/L，堿剩余(BE)-7.6 mmol/L，提示代謝性酸中毒，尿pH值5.0，尿比重1.010。查血皮質(zhì)醇、甲狀腺功能、抗核抗體譜正常，醛固酮50 μg/L (10～160 μg/L)在參考范圍。泌尿系超聲示右腎多發(fā)結(jié)石、左腎結(jié)石，膀胱輸尿管開(kāi)口處結(jié)石。經(jīng)給予碳酸氫鈉片2片/次，3次/d，口服，監(jiān)測(cè)患者未再出現(xiàn)高鉀，病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷：(1)1型糖尿病、糖尿病自主神經(jīng)功能紊亂、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；(2)IV型RTA；(3)泌尿系結(jié)石。出院后隨訪(fǎng)，患者未繼續(xù)口服碳酸氫鈉片，3個(gè)月后患者死于猝死，考慮與高血鉀有關(guān)。

2 討論

Ⅳ型RTA為遠(yuǎn)端RTA的一種特殊類(lèi)型，以高氯型代謝性酸中毒伴有高鉀血癥為特征，又稱(chēng)高血鉀型酸中毒，可有部分患者出現(xiàn)血鈣、血鈉下降，多尿脫水，尿pH<5.5[1]。本病病因可由遺傳引起，為先天性腎上腺皮質(zhì)醛固酮合成酶缺陷所致，多見(jiàn)于兒童；后天獲得性可見(jiàn)于Addison病、腎上腺腫瘤、原發(fā)醛固酮缺乏、糖尿病、腎小管間質(zhì)性病變，亦可見(jiàn)于使用某些藥物(如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶)引起。

本例患者根據(jù)多飲、多尿、體質(zhì)量下降癥狀和多次血糖高于正常糖尿病診斷明確，特點(diǎn)成年起病，病史大于10年，發(fā)病開(kāi)始三年內(nèi)口服藥物治療有效，之后必須應(yīng)用胰島素控制血糖，C肽結(jié)果提示胰島素絕對(duì)缺乏，分型符合成人晚發(fā)型1型糖尿病特點(diǎn)。查糖化血紅蛋白顯著升高，提示平素血糖控制極差，在并發(fā)癥方面出現(xiàn)腹瀉與便秘交替，四肢末梢刺痛感，存在糖尿病胃腸自主神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)病變。患者入院后即發(fā)現(xiàn)存在代謝性酸中毒，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查可除外乳酸酸中毒、酮癥酸中毒原因，腎功能尿素氮輕度升高，肌酐正常，可除外腎功能不全所致酸中毒，考慮是否和能量不足蛋白分解有關(guān)，給予補(bǔ)充能量后酸中毒曾一度好轉(zhuǎn)，但未達(dá)正常。入院10天復(fù)查再次出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒和不易糾正的高血鉀，結(jié)合有高血氯、血?dú)庥?jì)算為陰離子間隙正常的代謝性酸中毒、尿pH<5.5，符合Ⅳ型RTA診斷，該病可以出現(xiàn)因血容量不足而致體位性低血壓?；颊呷朐簳r(shí)表現(xiàn)血鉀正常的酸中毒，考慮為嘔吐、腹瀉等胃腸道失鉀原因出現(xiàn)血鉀正常的假象。

Ⅳ型RTA發(fā)病機(jī)制中常見(jiàn)醛固酮分泌過(guò)少或遠(yuǎn)端腎小管病變使其對(duì)醛固酮的作用反應(yīng)減弱時(shí)所引起，故又稱(chēng)獲得性繼發(fā)性醛固酮缺乏癥，約50%或更多伴有糖尿病，具體機(jī)制不十分明確，可能與糖尿病患者中多種相關(guān)因素有關(guān)，如糖尿病神經(jīng)病變使交感神經(jīng)興奮性減弱，腎素分泌減少；糖尿病腎病腎小球硬化和腎小管間質(zhì)病變；糖尿病患者血中無(wú)活性腎素前體物增多，表明無(wú)活性的大分子前體向活性腎素的轉(zhuǎn)變減少[2]。1型糖尿病合并高鉀型RTA比較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多，此類(lèi)患者高鉀血癥發(fā)生機(jī)制一方面由于醛固酮缺乏導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞分泌K+和H+的障礙，另一方面1型糖尿病胰島素分泌不足使肌肉、肝臟對(duì)鉀的攝取減少，胰島素缺乏導(dǎo)致高血糖使細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移等[3-4]。本癥約75%的患者無(wú)臨床表現(xiàn)，基礎(chǔ)血漿醛固酮水平低于正常或?qū)儆谡５头秶?，輕中度低血鈉見(jiàn)于50%的患者。所以臨床上對(duì)于一般并無(wú)嚴(yán)重急性或慢性腎功能衰竭，故令人有“難以解釋高血鉀”的感覺(jué)，應(yīng)想到Ⅳ型RTA可能。

治療上對(duì)于病情較輕者首先糾正存在與發(fā)病有關(guān)的因素，如改善糖尿病患者血糖控制，停用保鉀藥物，減少食物中鉀鹽的含量。補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素，不僅可糾正高氯性代謝性酸中毒，而且可以糾正高鉀血癥。常用藥物9α-氟氫化可的松，該藥一般使用2周后可使血鉀下降，但其潴鈉效果較強(qiáng)，可出現(xiàn)水腫和血壓升高。應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑的效果較襻利尿劑為優(yōu)，因其排鉀作用較強(qiáng)，排鈉作用相對(duì)較弱，更適合病情需要。此外亦補(bǔ)充碳酸氫鈉片以改善酸中毒，同時(shí)可促進(jìn)細(xì)胞外液鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，增加尿鉀排泄。

1 Karet FE.Mechanisms in hyperkalemic renal tubular acidosis[J].J Am Soc Nephrol,2009,20(2):251-254.

2 陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011:610.

3 Large DM,Carr PH,Laing I,et al.Hyperkalaemia in diabetes mellitus——potential hazards of coexisting hyporeninaemic hypoaldosteronism[J].Postgrad Med J,1984,60(703):370-373.

4 Xu B,Murray M.Persistent hyperkalaemia[J].Aust Fam Physician,2009,38(5):307-309.