張 強 趙 巖 程鯤鵬 林風武

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院胸外科，吉林 長春 130033)

食管氣管瘺是氣管切開少見的并發(fā)癥，近年發(fā)生率有增加趨勢。對氣管切開后這一并發(fā)癥的充分認識，可以盡可能在食管氣管瘺發(fā)生初期做出正確診斷，早期治療，防止嚴重呼吸道感染的發(fā)生，提高治愈率〔1〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料男5例，女2例，年齡19～63歲，平均45歲。于氣管切開術(shù)后5～56 d發(fā)生食管氣管瘺。其中4例肺葉切除術(shù)后，2例食管癌根治術(shù)后通氣功能障礙，為便于排痰，減少呼吸道死腔而行氣管切開術(shù);因進食嗆咳行食管造影，發(fā)現(xiàn)食管氣管間造影劑分流確診。1例胸腺瘤摘除術(shù)后呼吸障礙呼吸機輔助呼吸，鼻飼，無嗆咳，但合并肺內(nèi)感染，氣道分泌物多，初被誤認為呼吸機并發(fā)癥，待間斷脫機后仍無好轉(zhuǎn)，考慮到食管氣管瘺行食管造影確診。

1.2 診療經(jīng)過 (1)在治療原發(fā)病同時，全部病例均更換氣管套管，以免食管氣管瘺口繼續(xù)受壓，加重損傷。需繼續(xù)應用呼吸機者，改用麻醉插管改制的氣管套管，套囊深入瘺口以下，并定期開放〔2〕。不需呼吸機輔助呼吸者，改換其他合適型號金屬套管或應用上述改制的塑料套管(閉合套囊)。(2)氣道分泌物培養(yǎng)，選用敏感抗生素控制呼吸道感染。(3)全部病例均留置十二指腸營養(yǎng)管，定時滴入營養(yǎng)液。無意識障礙病人于餐后半小時內(nèi)坐位或半臥位，減少可能的食物反流，減少瘺口污染。(4)因腹脹、腹瀉，管飼不能滿足機體營養(yǎng)需求的病例，從周圍靜脈適量補充營養(yǎng)。(5)2例經(jīng)濟狀況良好、肺內(nèi)感染重者，食管內(nèi)置入帶膜金屬支架，封閉瘺口。

2 結(jié)果

本組全部治愈，時間為1～15個月，無在院死亡病例。隨訪3年，2例病人術(shù)后死于腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移，其余病例存活，所有病例無食管氣管瘺再發(fā)者。

3 討論

食管氣管瘺是胸外科領(lǐng)域較少見疾病，多由外傷、腫瘤、化學制劑灼傷引起，易合并呼吸道感染，治療上比較困難。近年隨著對胸外科疾病的認識和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，許多以前列為手術(shù)禁忌的疾病得到手術(shù)治療，為加強術(shù)后呼吸道管理，常常于術(shù)后氣管切開，臨床上許多需應用呼吸機輔助呼吸的病例也需要氣管切開。盡管有的文獻報道氣管切開后短期內(nèi)氣道壓力變化不明顯〔3〕，但多數(shù)研究認為氣管切開可以減低氣道阻力，利于氧合〔4〕，所以氣管切開術(shù)施行較以前頻繁，氣管切開術(shù)后食管氣管瘺近年發(fā)生率也有增加趨勢。

在食管氣管瘺得到正確診斷時，往往由于原發(fā)病而不能撤除氣管套管或脫離呼吸機〔5〕，我們發(fā)現(xiàn)應用麻醉插管改制的氣管套管可以很好地解決這一矛盾。將套囊深入瘺口以下，并定期開放，既避免了氣道的進一步污染和套囊對氣管壁的持續(xù)壓迫，又保障了氣道通暢，臨床實踐中效果理想。加強營養(yǎng)，控制感染是保證瘺口自然愈合的重要因素〔6〕。應注意營養(yǎng)管與氣管套管套囊間組織也承受一定壓力，為避免新的瘺發(fā)生，套囊壓力不可過大。管飼不能滿足機體營養(yǎng)需求的病例，因一般狀態(tài)均比較差，為減輕手術(shù)打擊，沒有行空腸造瘺術(shù)，從周圍靜脈適量補充營養(yǎng)。但我們認為靜脈營養(yǎng)造價高，中心靜脈長期應用有發(fā)生敗血癥的可能，如管飼食物反流嚴重，病人體質(zhì)允許的情況下可以考慮空腸造瘺術(shù)。

瘺口污染嚴重或已感染的病例自然愈合相對困難。本組2例病人應用國產(chǎn)網(wǎng)狀帶膜支架(Z型骨架，淮陰西格瑪公司，喇叭筒樣，長度為4 cm)置入食管，封閉瘺口。封堵確實后無污染物繼續(xù)進入氣道，肺內(nèi)感染得到良好控制;1例2年后死于腫瘤轉(zhuǎn)移，1例仍存活，不影響吞咽，僅局部疼痛，可耐受。對于高位瘺，一般認為瘺口上緣距食管入口距離不少于3 cm即可〔7〕。Do等〔8〕報道用帶膜支架治療9例食管氣管瘺，結(jié)果呼吸道癥狀完全消失，6例能進普食。本組2例病人術(shù)后3 d均進半流食，發(fā)熱咳嗽明顯減輕，有輕度胸骨后疼痛，1 w后緩解，透視未見造影劑由支架下端與食管黏膜間隙反流。國外也有通過亞甲藍實驗診斷支架覆蓋食管氣管瘺效果的報道〔9〕。

套囊或金屬套管前端壓迫是引起食管氣管瘺的主要原因〔10〕，特別是同時存在食管內(nèi)置管(常為鼻飼管)時〔11〕。壓迫導致氣管壁組織炎癥反應，嚴重時氣管軟骨軟化、壞死，各層組織粘連，瘺口形成但不與縱隔相通，所以縱隔炎的發(fā)生幾率很低〔12〕。我們認為為減輕對氣管壁的壓力，防止發(fā)生食管氣管瘺，可考慮以下幾個措施:(1)需較長時間帶管的病人，可選用硅酮T管。硅酮管柔軟有韌性，順應性好，刺激性小，可起到預防食管氣管瘺的作用〔13〕。(2)避免使用硬質(zhì)鼻飼導管，選用低壓套囊氣管套管。(3)定時放松套囊也是防止發(fā)生食管氣管瘺的因素。(4)熟練氣切操作，針對病人特點選擇合適型號的規(guī)范套管。(5)防止氣管套管前部與氣管縱軸成角，以免套管前端壓迫氣管。

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