歐陽博文 楊志剛 陳 延 鐘 媛 (廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 廣州 50370)

急性消化道大出血是內(nèi)科常見急危重癥，老年急性消化道出血起病急，發(fā)現(xiàn)遲，容易伴隨失血性休克，并累及多個(gè)系統(tǒng)病變，嚴(yán)重威脅老年人的生命安全，是老年人常見致死原因之一〔1〕。急診內(nèi)鏡能降低老年人消化道出血死亡率〔2〕，對內(nèi)鏡診治失敗的病人，血管造影及栓塞治療對比手術(shù)，具有即時(shí)止血、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢〔3〕，更適合心肺耐受能力差的老年人。本文對我院就診的老年急性消化道大出血病例的介入診治情況進(jìn)行回顧性分析，以評價(jià)其臨床價(jià)值及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇患者2007年4月至2012年10月我院診治的老年急性消化道出血患者24例，男15例，女9例，病程1～3 d，急診 Blatchford評分平均 13.6分，年齡 61～93〔平均(73.7±11.97)〕歲。病史:合并高血壓8例，糖尿病5例，冠心病5例，腦梗死2例，慢性腎衰竭2例，慢性阻塞性肺病2例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1例，合并以上3種疾病7例，長期服用抗血小板聚集藥8例。主要癥狀:伴嘔血10例，伴暗紅色血便10例，伴柏油樣黑便12例，失血量估算約1 000～3 000 ml，13例伴隨失血性休克，入院平均血紅蛋白35～98 g/L，平均68.1 g/L。24例全部進(jìn)行胃鏡檢查，20例無法配合內(nèi)鏡檢查或治療，4例胃鏡未見異常。

1.2 材料與方法

1.2.1 器械和材料 Olympus EIV-XQ240/260電子胃鏡，ERBE公司ICCAPC300型高頻電凝電切裝置，美國GE INOVA 3100血管造影機(jī)。黏膜注射針(Wilson-Cook)、金屬夾(Olympus)、1∶10 000腎上腺素、10%氯化鈉溶液、凝血酶、重酒石酸去甲腎上腺素注射液、生理鹽水。

1.2.2 方法 藥物治療:靜脈使用抑酸劑，根據(jù)病情給予生長抑素，乳酸林格液、輸血等維持有效循環(huán)血容量。消化性潰瘍患者止血成功后予規(guī)范抗?jié)冎委?。患者平臥，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺置管。置入4～5F Cobra導(dǎo)管，常規(guī)行腹主動(dòng)脈、腹腔干、腸系膜上、下動(dòng)脈造影，對比劑為 300 mgI/ml碘海醇。腹主動(dòng)脈 20～30 ml，10 ml/s;腹腔干20 ～25ml，4 ～5 ml/s;腸系膜上動(dòng)脈20 ～25 ml，5 ml/s;腸系膜下動(dòng)脈12～15 ml，3 ml/s。觀察以上血管及其分支造影，觀察對比劑外溢、濃聚、血管痙攣、血管狹窄、血管畸形或腫瘤染色等出血征象，如有陽性發(fā)現(xiàn)，則將導(dǎo)管超選入靶動(dòng)脈，并依據(jù)出血?jiǎng)用}的供血范圍及內(nèi)徑，選用明膠海綿顆粒、聚乙烯醇(PVA)顆?；蜾撊λㄈ?。栓塞完畢后復(fù)查造影以確認(rèn)出血?jiǎng)用}栓塞是否徹底，有無繼續(xù)出血征象。術(shù)畢拔管，壓迫止血10 min，穿刺點(diǎn)局部加壓包扎。術(shù)后觀察患者生命體征、消化道缺血、壞死及遠(yuǎn)端組織栓塞等并發(fā)癥，記錄尿量及觀察腎功能。

1.3 止血有效判斷標(biāo)準(zhǔn) ①無繼續(xù)活動(dòng)性出血，大便由黑色轉(zhuǎn)黃色，大便潛血轉(zhuǎn)陰;②止血成功后1 w內(nèi)無復(fù)發(fā)出血。同時(shí)符合以上2個(gè)指標(biāo)視為成功止血。

2 結(jié)果

2.1 病因及病變部位診斷 24例中見造影劑外滲18例，血管突然中斷、杵狀改變、血管紊亂增粗、“抱球征”等間接征象4例，能明確出血血管22例，未見異常2例，陽性病例發(fā)現(xiàn)率91.7%(22/24)。胃鏡未見異常6例，通過血管造影發(fā)現(xiàn)小腸出血2例，結(jié)腸出血2例，2例未發(fā)現(xiàn)陽性病灶。無法配合內(nèi)鏡檢查5例，通過血管造影發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動(dòng)脈出血3例，胰十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血1例，胃大彎近胃底血管破裂出血1例。結(jié)合胃鏡結(jié)果，十二指腸球部潰瘍出血7例，球降部潰瘍出血1例，球后部、球降部血管畸形出血4例，降段憩室出血1例。

2.2 療效 24例中搶救成功22例，死亡2例，搶救成功率91.7%(22/24);20例進(jìn)行栓塞劑栓塞，成功止血17例，止血成功率70.8%(17/24)，止血失敗3例，其中1例造影為胃大彎近胃底外滲，給以明膠海綿栓塞脾動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈支、胃左動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈，術(shù)后3 d再發(fā)出血，結(jié)合血管造影結(jié)果轉(zhuǎn)外科行胃底、胃體全層縫合術(shù)而止血，其余2例為胃十二指腸動(dòng)脈出血，分行明膠及明膠+鋼圈栓塞，3 d后再發(fā)出血，因家屬放棄搶救而死亡。沒有進(jìn)行栓塞治療4例，其中2例可見造影劑外滲，1例結(jié)合內(nèi)鏡考慮結(jié)腸多發(fā)憩室出血，1例造影顯示腸系膜上動(dòng)脈第一分支出血，估計(jì)栓塞效果不理想，在導(dǎo)管定位后送手術(shù)室，術(shù)后證實(shí)結(jié)腸多發(fā)憩室出血及空腸潰瘍出血;2例血管造影未發(fā)現(xiàn)病灶，1例保守治療出血停止出院，另1例未發(fā)現(xiàn)病灶，行剖腹探查+術(shù)中內(nèi)鏡，考慮空腸血管畸形，行腸段切除而止血。

2.3 并發(fā)癥觀察 24例術(shù)中無并發(fā)癥，無術(shù)中死亡。術(shù)后未出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便血等胃腸道缺血、壞死并發(fā)癥，未出現(xiàn)栓塞劑脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織器官栓塞并發(fā)癥。未出現(xiàn)因造影劑導(dǎo)致急性腎衰竭或慢性腎衰竭急性加重等并發(fā)癥。

2.4 隨訪 對栓塞止血成功病人17例隨訪3～26個(gè)月，中位時(shí)間8.8個(gè)月，未見再發(fā)出血，十二指腸球部潰瘍病例術(shù)后3個(gè)月均復(fù)查胃鏡，除1例因營養(yǎng)狀態(tài)不佳而潰瘍不能愈合，其余病人潰瘍均能愈合。

3 討論

血管造影在急性消化道大出血診治的價(jià)值越來越得到重視，尤其在不明原因急性消化道出血中〔4〕。血管造影具有診斷與治療同時(shí)進(jìn)行、病人容易配合、與手術(shù)比較創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)〔5〕。血管造影對病位診斷有優(yōu)勢，通過血管成像可明確出血血管，但其對病因診斷稍欠缺，如本組病人，需借助內(nèi)鏡或外科手段進(jìn)一步明確病因，故血管造影及栓塞術(shù)在急性出血時(shí)有即時(shí)止血的優(yōu)勢，但對病因診斷，需聯(lián)合其他診斷手段。

老年人的急性消化道大出血的特點(diǎn):一般老年人基礎(chǔ)病多，服用抗血小板聚集藥或非甾體類消炎藥物常見，出血前胃痛胃脹等臨床癥狀不典型，而且老年人對消化道出血認(rèn)知度較差，多數(shù)病人出血數(shù)日后才被家屬發(fā)現(xiàn)送入醫(yī)院，故到醫(yī)院就診時(shí)，合并休克情況常見，貧血情況嚴(yán)重。老年人不能配合內(nèi)鏡治療的主要原因有:①老年人胃腸蠕動(dòng)差，胃鏡檢查時(shí)常積血、食物大量潴留，視野不清;②老年人無痛性潰瘍面積較大，當(dāng)出血面積大于止血夾長度，止血困難;③老年人全身情況差，而且嘔吐反射差，檢查過程中容易因?yàn)樯w征不穩(wěn)定而停止檢查。對于內(nèi)鏡治療失敗的活動(dòng)性出血，血管造影及栓塞治療是最好的補(bǔ)充治療，它基本不存在視野不清或配合不良情況，而且即時(shí)止血效果好，即使止血失敗，也能為外科手術(shù)進(jìn)行定位，能為耐受性較差的老年人爭取時(shí)間〔6〕。

根據(jù)本組病例，介入診治對老年人安全性較高，栓塞治療主要的并發(fā)癥包括被栓塞器官或組織缺血、壞死及過度栓塞造成正常器官組織缺血筆者歸納如下經(jīng)驗(yàn):①對于老年病例，介入操作醫(yī)生必須對解剖熟悉，技術(shù)嫻熟，經(jīng)驗(yàn)豐富，盡量避免異位栓塞，治療爭取在30 min內(nèi)完成。②胃十二指腸動(dòng)脈、小腸及結(jié)直腸動(dòng)脈弓以上分支栓塞治療出血較安全，小腸動(dòng)脈弓遠(yuǎn)栓塞容易導(dǎo)致腸壞死、穿孔，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔7〕。而胃十二指腸動(dòng)脈與胃右動(dòng)脈相通，因其側(cè)支循環(huán)較豐富，不容易出現(xiàn)壞死，故近端及遠(yuǎn)端同時(shí)栓塞再出血率較低。對于難以形成側(cè)支循環(huán)的部位，栓塞后容易出血缺血性梗死，應(yīng)果斷放棄栓塞及時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)。③把握出血活動(dòng)期進(jìn)行血管造影，造影前盡可能不用止血?jiǎng)┮栽黾雨栃月?。同時(shí)不使用血管加壓素，避免加重缺血，也能避免停用后血管擴(kuò)張導(dǎo)致栓塞劑脫落形成遠(yuǎn)處栓塞。④對于老年病人，需多學(xué)科配合保證治療過程的安全，而且需要家屬配合，盡量避免患者呼吸抖動(dòng)而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)性偽影使影像模糊。對于老年病例，造影劑對腎臟的損傷也需要關(guān)注，本組病例無1例發(fā)生腎損害并發(fā)癥，除了選擇低滲造影劑，控制總量、濃度外，造影前應(yīng)靜滴適量生理鹽水，糾正休克，保證尿量，避免同期運(yùn)用腎毒性藥物。

綜上所述，血管造影及栓塞治療老年急性消化道大出血具有創(chuàng)傷小、病人配合度高、即時(shí)止血、手術(shù)定位等優(yōu)點(diǎn)，只要謹(jǐn)慎操作，安全性也較高，值得在老年人急性出血時(shí)推廣，是內(nèi)鏡診治的最好補(bǔ)充。

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