舒兆瑞 張 瑩 沈梅紅 (南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046)

缺血性腦卒中包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成和腦栓塞。近20年許多學(xué)者進(jìn)行了大量的針灸防治缺血性腦卒中的臨床研究取得了顯著的成效?，F(xiàn)為進(jìn)一步發(fā)揮針灸防治缺血性腦卒中的優(yōu)勢和潛力，以提高臨床療效，為針灸防治缺血性腦卒中的規(guī)范化方案的制訂提供參考，本文通過收集三類數(shù)據(jù)庫1992年以來針灸防治缺血性腦卒中的臨床研究文獻(xiàn)共147篇，對所用腧穴、經(jīng)絡(luò)、針灸療法相關(guān)操作加以統(tǒng)計，歸納、分析并對其規(guī)律進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索1992年1月至2012年3月中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(期刊全文數(shù)據(jù)庫、學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)，檢索主題詞為針灸;缺血性腦卒中;臨床研究。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成或腦栓塞。②以十四經(jīng)腧穴及經(jīng)外奇穴為主要腧穴，以針刺、灸法、電針、激光針、皮膚針、穴位注射、穴位埋線、經(jīng)皮電刺激等針灸療法為治療手段，單獨或結(jié)合其他方法治療缺血性腦卒中。如文獻(xiàn)中出現(xiàn)兩組符合納入的針灸治療方法比較，統(tǒng)計療效較好的腧穴;如文獻(xiàn)中包括兩種或以上的符合納入的針灸治療方法，各種方法所取用腧穴均納入。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①無具體用穴。②觀察組與對照組設(shè)置不具有可比性。③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，保留發(fā)表年限最近的1篇，其余排除。④同一項長期臨床研究中的不同時期分階段報道，保留最終發(fā)表文獻(xiàn)或最近發(fā)表文獻(xiàn)1篇，其余排除。

1.4 文獻(xiàn)資料處理 將納入的文獻(xiàn)腧穴按其篩選方法分類整理，節(jié)選治療所運(yùn)用穴位的描述段落，設(shè)計資料提取表，統(tǒng)計文檔中各穴位出現(xiàn)的頻數(shù)，將數(shù)據(jù)和相關(guān)資料輸入Excel電子表格進(jìn)行保存。對納入腧穴按照其所在十四經(jīng)分布、所屬部位、所屬特性等分類、歸類、整理，進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 選穴所屬經(jīng)脈及頻次 共收集相關(guān)文獻(xiàn)147篇，剔除不合格文獻(xiàn)52篇，共95篇進(jìn)入統(tǒng)計分析，取穴所屬經(jīng)脈涉及十四經(jīng)脈。在經(jīng)脈的統(tǒng)計中，陽經(jīng)經(jīng)脈占69.69%，使用頻次分別為:手陽明大腸經(jīng)190(16.59%);足陽明胃經(jīng)190(16.59%);足少陽膽經(jīng)173(15.11%);督脈106(9.26%);足太陽膀胱經(jīng)73(6.38%);手少陽三焦經(jīng)46(4.02%);手太陽小腸經(jīng)20(1.75%)。陰經(jīng)經(jīng)脈占(30.31%):足太陰脾經(jīng)88(7.69%);任脈65(5.68%);足厥陰肝經(jīng)47(4.10%);足少陰腎經(jīng)45(3.93%);手厥陰心包經(jīng)43(3.76%);手少陰心經(jīng)35(3.06%);手太陰肺經(jīng)24(2.10%)。

2.2 腧穴的選用及頻次 以腧穴為主穴的穴位頻次分別為:合谷51(6.16%);足三里49(5.29%);曲池43(5.19%);三陰交38(4.59%);肩髃38(4.59%);百會35(4.23%);陽陵泉32(3.86%);風(fēng)池 31(3.74%);外關(guān) 31(3.74%);太沖 30(3.62%);內(nèi)關(guān) 28(3.38%);環(huán)跳 26(3.14%);頭針 24(2.90%);解溪19(2.29%);人中17(2.05%)。

2.3 針灸方法頻次 治療方法包括針刺、電針、溫針灸、灸法、穴位注射、穴位貼敷、經(jīng)皮電刺激、皮膚針、三棱針、針刺結(jié)合中藥、西藥、康復(fù)治療等綜合療法。針刺選用毫針常規(guī)刺法有71篇(74.74%)，單純使用瀉法的論文有37篇(38.95%)，使用平補(bǔ)平瀉法的論文為16篇(16.84%)，補(bǔ)瀉法根據(jù)選穴不同而定的文章(一部分穴位使用補(bǔ)法，另一部分使用瀉法)有21篇(22.11%)。

3 討論

3.1 重用陽經(jīng)，兼顧陰經(jīng)，陰陽同調(diào) 針灸防治疾病常強(qiáng)調(diào)辨臟腑和辨經(jīng)絡(luò)相結(jié)合的論治要點，對于缺血性腦卒中的治療也不例外。但在經(jīng)絡(luò)的選擇上是以陽經(jīng)為主還是以陰經(jīng)為主的問題上各家又有不同看法。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血性腦卒中的病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，導(dǎo)致風(fēng)痰瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)氣血運(yùn)行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)而發(fā)病，治當(dāng)陰陽同調(diào)，但由于本病的主要癥狀是肢體癱瘓，針對主癥多用陽經(jīng)腧穴，尤以陽明經(jīng)腧穴為主，陽明經(jīng)絡(luò)腧穴共使用380次，占腧穴使用總頻次33.18%，蓋因陽明經(jīng)為“多氣多血之脈”，“風(fēng)為陽邪”、“治痿獨取陽明”，所以治療腦卒中大多遵從散風(fēng)活絡(luò)之法，常重用陽經(jīng)，以調(diào)氣和血、疏通經(jīng)絡(luò)，并以陽明經(jīng)和膽經(jīng)穴位為主〔1〕，本文的數(shù)據(jù)統(tǒng)計亦說明這點。其中處于前四位的皆為陽經(jīng)經(jīng)脈，經(jīng)統(tǒng)計在陽經(jīng)的主穴使用率高達(dá)83.40%。溫景榮等〔2〕則認(rèn)為腦卒中病機(jī)在于“竅閉神匿、神不導(dǎo)氣”，當(dāng)以“醒腦開竅，滋補(bǔ)肝腎為主，疏通經(jīng)絡(luò)為輔”。這是主張腦卒中當(dāng)以補(bǔ)益肝腎，從陰經(jīng)論治的主要依據(jù)，也是“從陰論治”被臨床醫(yī)師逐漸重視的重要影響因素。盧佩斯等〔3〕則認(rèn)為根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，腦卒中后偏癱為陰陽失衡之“陽急陰緩”或“陰急陽緩”，治當(dāng)“扶陰抑陽”或“扶陽抑陰”，使“陰平陽謐”，運(yùn)動協(xié)調(diào)。同時認(rèn)為針刺對腦卒中后處于異?；顒訝顟B(tài)下運(yùn)動神經(jīng)元具有抑制調(diào)節(jié)功能，能夠減弱脊髓中樞對骨骼肌的下行性促通作用，從而起到降低肌緊張、緩解肢體痙攣的作用。而陰經(jīng)穴位多分布在四肢屈肌群處，陽經(jīng)穴位多分布在四肢伸肌群。同一運(yùn)動軸的屈肌和伸肌是相互作用，相互依存的。一個關(guān)節(jié)的主動屈伸運(yùn)動是拮抗肌群協(xié)調(diào)作用的結(jié)果，不能簡單地上肢取陽經(jīng)穴、下肢取陰經(jīng)穴，而應(yīng)當(dāng)“陰陽同調(diào)”，陽經(jīng)、陰經(jīng)穴合用協(xié)調(diào)肌群間的張力平衡。綜上所述，在經(jīng)絡(luò)的選擇上“重用陽經(jīng)，兼顧陰經(jīng)，陰陽同調(diào)”應(yīng)逐漸成為針灸治療缺血性腦卒中經(jīng)絡(luò)治則應(yīng)遵循的基本方法。

3.2 針對病位，重用頭針;兼顧癥狀，多取局部 缺血性腦卒中雖與心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)密切相關(guān)，但其病位在腦。對腦功能的改善成為本病治療成敗的關(guān)鍵，因此針灸重用頭部穴位，包括頭針和頭部腧穴。頭針(頭部刺激線)根據(jù)大腦皮層功能定位在頭皮上的投影，選用相關(guān)刺激線，作為公認(rèn)的治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特效穴，得到更多的臨床工作者的重視。本研究結(jié)果顯示，使用頭針的文章有24篇，占總文章數(shù)的25.26%，并且均以主穴被采用，療效滿意。頭部腧穴常用百會、風(fēng)池等。早在《素問·脈要精微論》中就指出“頭為精明之府”，頭部的腧穴是其氣血輸注于體表最近的部位。這表明目前頭部穴位廣泛應(yīng)用于臨床，且療效確切。

缺血性腦卒中有急性期、恢復(fù)期與后遺癥期之分，在不同病程期間表現(xiàn)的主要癥狀不同，其治療選穴原則亦各不相同?？梢钥闯鲈诩毙云趯ΠY狀的控制時研究者使用針灸配穴較單一，而吳君怡等〔4〕在治療缺血性腦卒中后遺癥時以對疾病的整體治療為主再配以相應(yīng)癥狀取穴的方法是值得臨床工作者借鑒和參考的。對疾病整體的控制，并兼顧癥狀的方法應(yīng)該會在以后的臨床研究中值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。富作平〔5〕、王濤〔6〕在治療缺血性腦卒中引起語言障礙時著重局部選穴(廉泉、金津、玉液)和特效穴(啞門、通里)予以治療，能夠取得滿意效果，多不在本次統(tǒng)計的常用腧穴范圍。

3.3 毫針為主，瀉法為多，多種療法綜合運(yùn)用 針灸的操作方法顯然是影響針灸療效的重要因素之一，本文表明雖然針灸臨床實踐中可用的操作方法很多，但是毫針刺依然占據(jù)主導(dǎo)地位，療效可靠。

補(bǔ)瀉手法在不同條件下既有補(bǔ)虛瀉實的雙向作用，又能表現(xiàn)出其相對的差異性，臨床要分清虛、實，判斷病位，根據(jù)個體情況，并結(jié)合腧穴特性來選用不同的手法，不能片面強(qiáng)調(diào)術(shù)式而忽視病人功能狀態(tài)。所以本文統(tǒng)計所得補(bǔ)瀉應(yīng)以瀉法為多的結(jié)論，強(qiáng)調(diào)瀉法在刺法中的重要地位，但也不可拘泥。陳少宗〔7〕，苑鴻雯等〔8〕，杜洋等〔9〕通過在針灸的時效、量效、多種療法配合針灸治療等多方面的研究總結(jié)分析，認(rèn)為機(jī)體對于刺激具有耐受性，針灸也不例外，或稱之為“穴位的疲勞性”，在陳少宗〔7〕提出的解決方法基礎(chǔ)上筆者主張在治療過程中可從以下3個方面制定兩組方案交替使用，以降低“穴位的疲勞性”:①針灸留針時間及療程，②針灸刺激量(包括補(bǔ)瀉手法，電針頻率)，③綜合多種療法。所以針?biāo)幗Y(jié)合，針灸配合康復(fù)治療等多種療法的綜合運(yùn)用也逐漸成為一種提高療效的趨勢。

本文基于臨床文獻(xiàn)報道，統(tǒng)計分析相關(guān)經(jīng)絡(luò)，腧穴，刺灸方法的選擇應(yīng)用情況，認(rèn)為目前針灸防治缺血性腦卒中應(yīng)重用陽經(jīng)，兼顧陰經(jīng)，陰陽同調(diào);針對病位重用頭針;兼顧癥狀局部取穴;針灸方法以毫針為主，瀉法為多，多種療法綜合運(yùn)用。

1 徐碧林.頭皮針合體針治療腦卒中偏癱療效觀察〔J〕.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008;33(9):580.

2 溫景榮，趙曉峰，王 舒，等.“醒腦開竅”針法臨床研究進(jìn)展〔J〕.針灸臨床雜志，2005;21(12):40-1.

3 盧佩斯，莊禮興.陰陽配合刺法治療腦卒中后痙攣性偏癱〔J〕.中國臨床康復(fù)，2006;10(7):128-31.

4 吳君怡，黃儒德，葛林寶.針刺治療缺血性腦卒中后遺癥臨床研究〔J〕.上海針灸雜志，2012;31(2):85-7.

5 富作平.針刺治療缺血性腦卒中急性期語言障礙療效分析〔J〕.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012;14(3):190-1.

6 王 濤.中藥聯(lián)合針灸治療缺血性腦卒中后失語臨床觀察〔J〕.中國中醫(yī)急癥，2012;21(1):112-3.

7 陳少宗.針刺作用時效關(guān)系研究的臨床意義〔J〕.針灸臨床雜志，2008;24(6):1-3.

8 苑鴻雯，馬良宵，朱 江.“病、穴、刺、時”與針刺療效關(guān)系芻議〔J〕.中華中醫(yī)藥雜志，2011;26(1):19-22.

9 杜 洋，劉盼功，趙曉峰，等.針刺治療腦卒中時效關(guān)系臨床研究述評〔J〕.中國中醫(yī)藥信息雜志，2010;17(1):99-101.