姜 新 辛 穎 劉 野 曲 超 羅景華 常鵬宇 曲雅勤

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院放療科，吉林 長春 130021)

放射治療是惡性腫瘤的有效治療手段之一，當(dāng)盆腔器官如前列腺、直腸、宮頸、膀胱和子宮體等罹患惡性腫瘤時(shí)，需要接受盆腔放射治療。為了更好地保護(hù)正常組織，通常采用調(diào)強(qiáng)放療。即使如此，由于局部腫瘤較大，又因直腸的解剖位置和脆弱性使其更容易受到射線的二次損傷〔1，2〕，導(dǎo)致不同程度的急性放射性直腸損傷，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致急性放射性直腸炎(ARP)，其可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，療程中斷，甚至死亡，嚴(yán)重影響了放射治療的進(jìn)程和療效〔3〕。本研究通過觀察接受盆腔調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)和三維適形放射治療(3D-CRT)的患者在放射治療期間給予愛維治保留灌腸治療的療效及不良反應(yīng)，以探求急性放射性直腸損傷有效防治手段。

1 材料與方法

1.1 臨床患者材料 回顧性分析我院從2009年7月至2011年7月放療技術(shù)選擇盆腔IMRT及3D-CRT放射治療的患者62例。所有入組者均為具有病理證實(shí)的術(shù)后患者，需要接受盆腔放射治療。排除標(biāo)準(zhǔn):腫瘤復(fù)發(fā)、肛瘺、直腸狹窄和肛周炎癥等不適合置管保留灌腸者，所有入組患者均具有知情權(quán)。

1.2 盆腔精確放射治療 全部入組患者均采用IMRT或3DCRT治療 。行 CT-sim后，由兩位以上醫(yī)師共同勾畫GTV、CTV、PTV，物理師制定TPS治療計(jì)劃，95%等劑量曲線包繞PTV，3D-CRT計(jì)劃一般選取3～4個(gè)照射野，IMRT計(jì)劃選取7～9個(gè)照射野，所有患者正常組織接受劑量均在正常耐受范圍內(nèi)，位置驗(yàn)證后采用VRIAN IGRT直線加速器6 MV X線放療，其中IMRT患者每周采集一次的錐形束CT(CBCT)圖像，驗(yàn)證、糾正擺位誤差。照射5次/w，每次靶區(qū)劑量為180～200 cGy，總劑量4 500～5 040 cGy。宮頸癌患者放射治療3～4 w后接受2次腔內(nèi)后裝治療。

1.3 藥物準(zhǔn)備 愛維治，小牛血去蛋白提取物注射液，奧地利Nycomed Austria GmbH公司生產(chǎn)，規(guī)格:400 mg(10 ml)/支。

1.4 保留灌腸治療 入組患者被隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組32例，中位年齡55歲;男11例，女21例;宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌15例，直腸癌17例;3D-CRT治療21例，IMRT治療11例;同步化療18例，非同步化療14例。實(shí)驗(yàn)組30例，中位年齡52歲;男8例，女22例;宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌12例，直腸癌18例;3DCRT治療16例，IMRT治療14例;同步及非同步化療各15例。兩組患者中位年齡、性別分布、疾病種類和治療方法無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者在放療開始后間斷性接受2次/d保留灌腸，灌腸時(shí)間距離放射治療時(shí)間間隔＞4 h，每次灌腸前要求排空直腸，囑患者取仰臥位，臀部抬高，灌腸藥物為0.9%生理鹽水20 ml+愛維治20 ml，連接導(dǎo)尿管，用液體石蠟潤滑導(dǎo)尿管前端，輕插入肛門3～8 cm，同時(shí)囑患者全身放松，做深呼吸運(yùn)動(dòng)，然后緩緩注入藥物，囑患者適當(dāng)變換體位，使藥物能均勻覆蓋直腸黏膜，同時(shí)給予常規(guī)對(duì)癥治療，對(duì)照組患者給予常規(guī)對(duì)癥治療。

1.5 輔助治療 兩組患者中根據(jù)不同疾病及分期，給予相應(yīng)的同步化療，在治療期間均接受心理疏導(dǎo)治療，以減輕患者對(duì)放療副反應(yīng)和保留灌腸的恐懼、焦慮情緒，同時(shí)進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

1.6 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 按美國放射腫瘤協(xié)作組(RTOG)急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行損傷評(píng)估，0級(jí):無變化;1級(jí):大便次數(shù)增多或大便習(xí)慣改變，無需用藥/直腸不適，無需止痛治療;2級(jí):腹瀉，需用抗副交感神經(jīng)藥/黏液分泌增多，無需衛(wèi)生墊/直腸或腹部疼痛，需止痛藥;3級(jí):腹瀉，需腸胃外支持/重度黏液或血性分泌物增多，需衛(wèi)生墊/腹部膨脹(X線平片示腸管擴(kuò)張);4級(jí):急性或亞急性腸梗阻或穿孔;胃腸道出血需輸血;腹痛或里急后重，需置管減壓，或腸扭轉(zhuǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.3統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 出現(xiàn)1級(jí)急性放射性直腸損傷發(fā)生的時(shí)間及治療療程情況 兩組中有1例患者出現(xiàn)4級(jí)直腸損傷，經(jīng)過對(duì)癥治療并休息1 w后繼續(xù)放療，對(duì)照組出現(xiàn)1級(jí)放射性直腸損傷的時(shí)間為放療后(18.47±5.25)d，而實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)1級(jí)反應(yīng)的時(shí)間為放療后(24.5±5.74)d，兩組出現(xiàn)1級(jí)急性放射性直腸損傷的時(shí)間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.000 1)，說明實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)1級(jí)以上急性放射性直腸損傷的時(shí)間較對(duì)照組延遲出現(xiàn)近1 w。

2.2 兩組患者在治療期間出現(xiàn)最嚴(yán)重的損傷分級(jí)情況 實(shí)驗(yàn)組無3、4級(jí)急性放射性直腸損傷，0級(jí)和1級(jí)損傷占73.33%〔0級(jí)3例(10%)、1級(jí)9例(63.33%)〕，2級(jí)8例(26.66%);對(duì)照組0級(jí)和1級(jí)損傷僅占34.4%〔0級(jí)1例(3.13%)、1級(jí)10例(31.25%)〕，2級(jí)14例(43.75%)，3級(jí)6例(18.75%)，4級(jí)1例(3.13%)，實(shí)驗(yàn)組損傷的嚴(yán)重程度較對(duì)照組明顯減輕(P＜0.05)，表明愛維治對(duì)于輻射所致的急性直腸黏膜損傷有明顯的保護(hù)作用。

2.3 在對(duì)兩組接受IMRT治療手段的亞組分析 IMRT組1級(jí)以下的急性直腸損傷明顯高于3D-CRT組，在實(shí)驗(yàn)組患者的比較中，也可得到相同的結(jié)果(P＜0.05)。對(duì)照組采用IMRT治療后0、1級(jí)損傷8例，2～4級(jí)損傷3例;3D-CRT治療后0、1級(jí)損傷3例，2～4級(jí)損傷18例。實(shí)驗(yàn)組接受IMRT治療后0、1級(jí)損傷11例，2～4級(jí)損傷3例;3D-CRT治療后0、1級(jí)損傷5例，2～4級(jí)損傷11例。

2.4 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 治療組患者應(yīng)用愛維治保留灌腸期間，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，未監(jiān)測(cè)到藥物的過敏反應(yīng)。

3 討論

放射治療是盆腔惡性腫瘤治療中常用的治療手段，急性放射性黏膜損傷是放射治療過程中最常見的不良反應(yīng)，有近2% ～5%患者會(huì)發(fā)生非常嚴(yán)重的放射性直腸損傷〔4〕，其發(fā)生時(shí)間和嚴(yán)重程度與采用不同放療技術(shù)有關(guān)，也因個(gè)體差異有明顯不同。急性損傷有多種臨床表現(xiàn)，如排便次數(shù)增多、腹瀉、便血、下腹部疼痛、肛門墜脹感和里急后重等，這些癥狀一般在放射治療的2 w開始出現(xiàn)〔5〕，急性放射性直腸損傷在早期即可有組織學(xué)改變，包括黏膜細(xì)胞缺失、急性固有層炎癥、嗜酸細(xì)胞隱窩膿腫和動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹等表現(xiàn)，繼續(xù)發(fā)展會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞的廣泛變性凋亡和壞死，嚴(yán)重的血管反應(yīng)和出血、致死性繼發(fā)性感染〔2〕，所以如何預(yù)防和治療輻射引起的直腸損傷是一直以來的研究問題。

目前針對(duì)預(yù)防和治療放射性腸炎發(fā)生的措施，多數(shù)治療方法是非手術(shù)性的保守治療，主要包括全身治療和局部治療，而局部治療主要以藥物保留灌腸為主，氫氧化鋁乳劑、慶大霉素、維生素及甲醛等均已經(jīng)用于急性放射性直腸損傷的治療中。小牛血去蛋白提取物愛維治能改善創(chuàng)傷后處于缺氧狀態(tài)細(xì)胞的生存和能量代謝，促進(jìn)細(xì)胞對(duì)氧的利用，從而加快細(xì)胞的合成修復(fù)，并促進(jìn)纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞以及其他類型細(xì)胞游走和增殖的作用，目前有報(bào)道愛維治小牛血去蛋白提取物可以推遲放射性黏膜損傷的發(fā)生，并降低3、4級(jí)黏膜損傷的發(fā)生率〔6〕。本研究結(jié)果與其一致。

IMRT技術(shù)使靶區(qū)內(nèi)的照射劑量最理想、靶區(qū)外周圍正常組織受照射劑量最小、靶區(qū)的定位和照射最準(zhǔn)、靶區(qū)的劑量分布最均勻，明顯提高腫瘤的局控率，并減少正常組織的放射損傷。Samuelian等〔7〕報(bào)道在直腸癌的放射治療中，應(yīng)用IMRT的急性直腸損傷比3D-CRT組明顯降低，這種降低的原因主要是在同樣的處方劑量下，IMRT具有更加明顯的靶區(qū)劑量均一性，而本研究說明IMRT可以明顯減輕放射治療所導(dǎo)致的急性直腸損傷，這種原因一方面歸因于靶區(qū)劑量的均一性，另一方面在于觀察的病例中有宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌患者，這些患者在放射治療時(shí)直腸大部分應(yīng)該在靶區(qū)外，而由于靶區(qū)的不規(guī)則性使3D-CRT在保護(hù)直腸接受劑量方面受到明顯限制，結(jié)果直腸的大部分體積接受的劑量比預(yù)想的要高，從而會(huì)引起更加明顯的急性直腸損傷，而IMRT能夠明顯降低直腸區(qū)域的受照體積和劑量，從而會(huì)對(duì)直腸的急性放射損傷有明顯的保護(hù)作用。

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