王劍鋒 趙 斌 王 偉 梁宏偉 孫冶智 林 琳 (武警北京市總隊醫(yī)院外科，北京 00027)

膝關(guān)節(jié)交鎖是臨床上很常見的一種癥狀，會由于機械學(xué)原因或者功能學(xué)原因?qū)е录∪獐d攣，出現(xiàn)疼痛〔1～3〕，從而影響膝關(guān)節(jié)正常功能。痛風導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛目前臨床較為常見，大量的尿酸鹽結(jié)晶沉積于滑膜、軟骨表面，會引起關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥反應(yīng)，有時尿酸鹽結(jié)晶還會形成結(jié)石，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)機械性交鎖與嵌頓，中老年患者多發(fā)。本文探討中老年痛風結(jié)石導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)交鎖的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本院確診為膝關(guān)節(jié)痛風結(jié)石的患者7例，其中5例女性，2例男性，年齡53～66(平均57)歲。主訴為近期站立時膝關(guān)節(jié)疼痛并伴有交鎖，其中1例膝關(guān)節(jié)有明顯撞擊感，稍活動后癥狀減輕。體格檢查，膝關(guān)節(jié)有少許關(guān)節(jié)積液，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或者外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，麥氏征(+)。其他檢查均為陰性，X線無明顯異常。其中6例行MRI檢查示:膝關(guān)節(jié)滑膜增生嚴重，有少量關(guān)節(jié)積液，其他無明顯異常。另1例由于有明顯撞擊感，未行MRI檢查，直接關(guān)節(jié)鏡檢。其他檢查均為陰性，尿酸結(jié)果正常，但接近上限。體格檢查示可能為膝關(guān)節(jié)半月板損傷，進行關(guān)節(jié)鏡檢。

1.2 治療方法 關(guān)節(jié)鏡檢時均發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生嚴重，滑膜變性、硬化改變常見，進行滑膜切除術(shù)。其中有1例在髁間窩發(fā)現(xiàn)懸垂樣結(jié)晶體，確定為膝關(guān)節(jié)交鎖的原因，切除腫物及半月板損傷部分。其他6例均在髁間窩內(nèi)發(fā)現(xiàn)大小不等游離體。關(guān)節(jié)鏡檢尚發(fā)現(xiàn)在半月板及關(guān)節(jié)軟骨處存在大量尿酸結(jié)晶，泥沙樣，附著強度低，探針搔刮可致其脫落，均予以徹底清除，關(guān)節(jié)腔灌洗可排出。術(shù)后對關(guān)節(jié)液及取出的游離體進行病理分析:結(jié)果示關(guān)節(jié)積液為炎性液體。游離體進行病理學(xué)分析為尿酸鹽結(jié)晶。

1.3 結(jié)果 7例患者術(shù)后隨訪時間在1年以上，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)交鎖，關(guān)節(jié)屈曲度均在110°以上，患者主觀滿意度高。術(shù)前Lysholm評分平均(79.8±4.1)分，術(shù)后(93.6±2.2)分，二者差異顯著(P＜0.05)。

2 討論

對膝關(guān)節(jié)交鎖的患者行關(guān)節(jié)鏡檢，約70%的患者會發(fā)現(xiàn)半月板損傷，并且通常為內(nèi)側(cè)半月板的“提籃樣損傷”，10%的患者是韌帶損傷。有的患者是在股脛關(guān)節(jié)存在有游離體，出現(xiàn)交鎖。其他的一些不常見的機械學(xué)因素為交叉韌帶的病理變化，包括Hoffa脂肪墊黏附于前交叉韌帶上，導(dǎo)致前交叉韌帶的不完全損傷〔4〕;單獨的后交叉韌帶損傷〔5〕;滑膜皺襞〔6，7〕;髕骨脫位或者半脫位〔8，9〕;急性腘肌腱炎〔10〕;醫(yī)源性原因(移植物脫落)〔11〕;關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤，例如脂肪瘤〔12〕及交叉韌帶囊腫〔13〕。

痛風通常導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛及紅斑。癥狀通常是急性，并且疼痛、腫脹并且有燒灼感，多見于大踇趾的跖趾關(guān)節(jié)。慢性通風通常在關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生尿酸鈉結(jié)晶。痛風結(jié)石多見于老年女性。膝關(guān)節(jié)痛風多出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，伴有紅腫熱痛。由痛風結(jié)石導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)交鎖很少見，這些患者中通常伴有關(guān)節(jié)周圍痛風結(jié)晶以及膝關(guān)節(jié)正常的退變〔14〕。在這些患者中，通常是以關(guān)節(jié)游離體的形式出現(xiàn)〔15〕，覆蓋于半月板及軟骨周圍，一般不會出現(xiàn)較大的結(jié)晶體，影響膝關(guān)節(jié)活動，出現(xiàn)交鎖。在之前的文獻報道中沒有單獨的痛風結(jié)石導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)交鎖的報道。

關(guān)節(jié)交鎖的機械學(xué)因素大多數(shù)為半月板損傷，患者主訴為膝關(guān)節(jié)疼痛，體格檢查像上文所述。膝關(guān)節(jié)機械性交鎖的其他原因多為關(guān)節(jié)退變，交叉韌帶損傷以及關(guān)節(jié)游離體。很少是由于代謝或者腫瘤導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛、交鎖。

有的專家認為MRI對診斷關(guān)節(jié)交鎖以及半月板損傷是非常重要的。這也是在行關(guān)節(jié)鏡檢之前必行的檢查，對明確膝關(guān)節(jié)的損傷有很大的指導(dǎo)意義。在撞擊明顯的患者膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板前角處有一痛風結(jié)石，確診為由此導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)交鎖，在行滑膜切除術(shù)時同時進行了異物清除術(shù)。其他幾例患者也在取出游離體并行關(guān)節(jié)清理術(shù)后效果明顯好轉(zhuǎn)。

本文的7例患者尿酸結(jié)果均為陰性，未超出上限，分析其原因可能是患者未處于急性發(fā)病期，故為陰性。但患者訴在入院之前均有膝關(guān)節(jié)不明腫脹史，且喜食動物內(nèi)臟，分析可能是痛風引起。因此，在中老年膝關(guān)節(jié)疼痛伴交鎖患者中，除了注意常見的膝關(guān)節(jié)退行性變導(dǎo)致的游離體，還應(yīng)該考慮是否是由于痛風這種代謝性疾病引起的膝關(guān)節(jié)局部癥狀。

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