詹海鷗 徐彩霞 (麗水市青田縣人民醫(yī)院急診科，浙江 青田 323900)

有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯類(lèi)化合物，可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚黏膜侵入人體，在體內(nèi)與膽堿酯酶(CHE)結(jié)合形成較為穩(wěn)定的磷化膽堿酶，而失去分解乙酰膽堿(Ach)的能力，造成Ach在體內(nèi)大量蓄積，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)與部分靶神經(jīng)過(guò)度興奮，繼而轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒等癥狀和體征〔1，2〕。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診常見(jiàn)病癥之一，如搶救不及時(shí)或治療不當(dāng)，患者可迅速死亡〔3〕。本文就在急診科對(duì)AOPP患者快速、徹底清除體內(nèi)殘留毒物，及早、正確、適量地使用阿托品和復(fù)能劑，并配合周密詳盡的護(hù)理措施的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2009年8月至2011年6月我院急診收治的AOPP患者68例，均有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸或口服史及中毒的癥狀與體征，急診化驗(yàn)顯示全血CHE活力下降，血、胃內(nèi)容物或大便中檢出有機(jī)磷。68例AOPP患者中，男27例，女41例;年齡16～80〔平均(48.5±9.2)〕歲;中毒至急診入院時(shí)間為20 min～3.0 h，平均(1.5±1.0)h;毒物種類(lèi):對(duì)硫磷(1605)中毒9例，氧化樂(lè)果中毒18例，敵敵畏中毒16例，辛硫磷中毒9例，氧化樂(lè)果與辛硫磷混合中毒16例;中毒途徑:經(jīng)皮膚吸收中毒22例，口服中毒46例;依據(jù)急診檢測(cè)血液CHE活力分類(lèi):輕度中毒20例，中度中毒32例，重度中毒16例。

1.2 急救方法

1.2.1 徹底清除毒物 ①洗胃:對(duì)口服中毒者，凡24 h內(nèi)入院，均予以及時(shí)、反復(fù)、徹底的洗胃。對(duì)于神志清楚、服毒量小、中毒時(shí)間1 h內(nèi)、肯合作者可以溫水口服洗胃，刺激患者咽喉部發(fā)生嘔吐;對(duì)于神志不清，服毒量大、中毒時(shí)間超過(guò)6 h者，插入胃管洗胃。洗胃可反復(fù)進(jìn)行，直至嘔吐物無(wú)有機(jī)磷農(nóng)藥味為止，按先出后入、快出快入、出入平衡的原則。控制洗胃速度，每次注入300～500 ml洗胃液，總量一般不超過(guò)30 000 ml，以免造成胃擴(kuò)張或胃穿孔。洗胃后可保留胃管12～24 h，必要時(shí)予以繼續(xù)清洗〔4〕。②清潔皮膚:對(duì)經(jīng)皮膚接觸中毒者，迅速將患者脫離有毒環(huán)境，脫去患者衣物，立即使用清水、肥皂水或小蘇打液反復(fù)徹底清理污染部位，避免使用酒精、熱水。③導(dǎo)瀉:予以硫酸鎂(上海易利生物科技有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20090726)20～30 g導(dǎo)瀉，若30 min內(nèi)未成功導(dǎo)瀉，加水500 ml重復(fù)導(dǎo)瀉。

1.2.2 合理應(yīng)用阿托品 在清除毒物的同時(shí)，早期、足量、反復(fù)，持續(xù)應(yīng)用阿托品(河南許昌華仁制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20090620)，輕度中毒者肌內(nèi)注射2 mg，每隔2 h 1次;中度中毒者靜滴 10 mg，15 min/次;重度中毒者靜滴 30 mg，10 min/次;阿托品化后立即減量或延長(zhǎng)給藥間隔間。阿托品化的指征主要包括:患者瞳孔散大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅，肺部濕啰音消失，體溫升高達(dá) 38℃ ～39℃，心跳加快達(dá) 120 次/min 等〔5，6〕。出現(xiàn)上述情況時(shí)提示已達(dá)阿托品化，改用維持量，防止過(guò)量中毒。因此，在應(yīng)用阿托品時(shí)，應(yīng)細(xì)心觀察、少量增減、縮短間隔、逐步撤藥。查見(jiàn)阿托品中毒征象時(shí)，如患者煩躁、體溫升高、尿潴留等，立即通知醫(yī)師，及時(shí)處理。

1.2.3 合理應(yīng)用復(fù)能劑 予以氯解磷定(上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)20090809)0.5～2.0 g，30 min/次，靜脈注射，視病情及CHE活性情況重復(fù)3～4次，其后以0.5～1.0 g/h速度，維持有效血藥濃度。使用過(guò)程中，注意觀察有無(wú)藥物外漏，避免刺激局部組織，避免靜滴過(guò)快引起頭暈、眼花、惡心，甚至抑制呼吸等副作用，根據(jù)病情酌情減藥或停藥。

1.2.4 對(duì)癥支持治療 根據(jù)患者的不同癥狀，給予及時(shí)對(duì)癥治療。及時(shí)吸痰，防止嘔吐物阻塞呼吸道，保持呼吸道通暢，吸氧，預(yù)防逆行感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及時(shí)糾正休克、心力衰竭、心律紊亂等，以維持生命體征的平穩(wěn)。檢查有無(wú)尿潴留，必要時(shí)導(dǎo)尿。防治肺水腫、腦水腫和呼吸中樞抑制所致呼吸衰竭。對(duì)有呼吸麻痹征象的患者，予以氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)于昏迷患者，早期應(yīng)用甘露醇進(jìn)行腦復(fù)蘇，減輕腦細(xì)胞水腫，保護(hù)腦組織。必要時(shí)可安排床邊血液灌流加血液透析治療，股靜脈置入雙腔導(dǎo)管，建立血管通路，然后行碳酸氫鹽透析，透析液流量為500 ml/min，血流量200～300 ml/min，1 w后可改用血液透析。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理與處置 密切觀察患者生命體征的變化，每隔10 min測(cè)1次血壓、體溫、呼吸、脈搏;有目的地觀察患者的神志狀態(tài)、瞳孔大小、肺部聽(tīng)診音、尿量等。治療過(guò)程中，床頭略抬高，患者取側(cè)臥位，防止嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息。做好口腔、皮膚及導(dǎo)尿、導(dǎo)瀉的清潔護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防院內(nèi)或交叉感染。做好患者的安全護(hù)理，防止墜床、意外拔出治療管道，對(duì)情緒極低落、反常者注意保護(hù)，以免再次發(fā)生不測(cè)。

1.3.2 靜脈通道護(hù)理 接診AOPP患者后，應(yīng)同步建立兩條靜脈通道，一條靜脈推注阿托品，另一條靜脈滴注復(fù)能劑或其他搶救藥品〔7〕。根據(jù)醫(yī)囑、藥物性能、患者病情調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充液體，保持輸液通暢，避免出現(xiàn)心力衰竭、腦水腫、休克等。

1.3.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ①預(yù)防呼吸衰竭:在早期使用復(fù)能劑及呼吸興奮劑的基礎(chǔ)上，持續(xù)有效的給氧，必要時(shí)氣管插管或使用呼吸機(jī)，正壓通氣。②預(yù)防腦水腫:當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安、嘔吐、抽搐、球結(jié)膜水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)早期應(yīng)用甘露醇、呋塞米等脫水藥物，物理降溫以20 min為宜，間隔60 min后可再次使用。③預(yù)防AOPP反跳:若治療過(guò)程中，患者突然出現(xiàn)胸悶、氣短、刺激性咳嗽、皮膚潮濕出汗，面色灰暗，精神不振或突然昏迷，呼吸表淺或呼吸抑制應(yīng)判斷為AOPP反跳〔8〕，迅速聯(lián)系醫(yī)生組織搶救。④對(duì)留置尿管者，指導(dǎo)鍛煉膀胱收縮功能;對(duì)長(zhǎng)期臥床者，指導(dǎo)肢體肌肉功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.3.4 心理護(hù)理 AOPP患者多因多種因素的刺激產(chǎn)生過(guò)激的想法，口服農(nóng)藥自殺者占較大比例。在救治過(guò)程中，患者多不配合治療;經(jīng)搶救清醒后仍有不少患者存在輕生的消極情緒。因此，在急救的同時(shí)，護(hù)理人員要以真誠(chéng)的態(tài)度和語(yǔ)言安慰、開(kāi)導(dǎo)患者，根據(jù)患者的心理狀態(tài)，采取個(gè)體化的方法疏導(dǎo)患者，解除其心理壓力，建立正確的生活態(tài)度，防止患者再次作出過(guò)激的行為。

1.3.5 飲食護(hù)理 AOPP患者，因毒物對(duì)胃黏膜的強(qiáng)烈刺激作用，以及洗胃可能導(dǎo)致的損傷，飲食不當(dāng)容易引起反跳現(xiàn)象。一般禁食1～2 d，然后從流食開(kāi)始，選擇低糖、低脂、適量蛋白質(zhì)的飲食，按照由少到多，由流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食，禁食辛辣、油膩、生冷等刺激食物，減少對(duì)胃腸黏膜的刺激。

1.3.6 健康教育與出院指導(dǎo) 向AOPP患者，特別是因噴灑農(nóng)藥不當(dāng)而中毒者講解有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)，如毒物侵入途徑、安全操作規(guī)程、中毒癥狀的識(shí)別與急救措施等。出院時(shí)向患者及家屬交代注意事項(xiàng)，繼續(xù)休息2～3 w，堅(jiān)持帶藥治療，遇有不適及時(shí)復(fù)診。

1.4 觀察項(xiàng)目與指標(biāo) 觀察患者的治愈、死亡情況。記錄AOPP患者M(jìn)樣癥狀的平均消失時(shí)間，治療前、治療1 h及24 h后分別檢測(cè)全血CHE活動(dòng)時(shí)間、用藥總量、用藥次數(shù)、平均治愈時(shí)間。隨訪觀察1個(gè)月，觀察患者有無(wú)反跳惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 68例AOPP患者，搶救治療3～10 d，其中59例治愈出院，9例出現(xiàn)反跳，其中5例繼續(xù)使用復(fù)能劑和阿托品維持治療4～6 d后治愈出院，余4例患者死于呼吸衰竭。64例治愈患者治療 1 h〔(45.8±9.8)U/L〕、24 h后〔(57.9±12.1)U/L〕，與治療前〔(15.6±3.0)U/L〕CHE 活力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，24 h后均達(dá)到停藥觀察標(biāo)準(zhǔn)。M樣癥狀消失時(shí)間(0.5±0.1)h，平均用藥頻次(5.0±1.0)次，治愈率94.12%。

2.2 隨訪結(jié)果 64例治愈患者出院后隨訪1個(gè)月，失訪6例，成功隨訪58例，均存活，未發(fā)生反跳及死亡。

3 討論

AOPP多發(fā)于農(nóng)村地區(qū)、城鄉(xiāng)結(jié)合部，多見(jiàn)于噴灑農(nóng)藥的季節(jié)?；颊哂卸疚锝佑|史、典型臨床表現(xiàn)及全血CHE活性下降是診斷AOPP的主要依據(jù)〔9〕。AOPP具有起病急、病情危急，且變化快的特點(diǎn)，因此，及時(shí)有效的搶救、嚴(yán)密觀察病情與系統(tǒng)的護(hù)理措施是搶救患者生命的關(guān)鍵〔10〕。

在治療和護(hù)理方面，及時(shí)徹底的清除毒物和對(duì)癥處理是治療AOPP的關(guān)鍵，若清除毒物不徹底，一方面導(dǎo)致毒物不斷地吸收，另一方面也難以掌握阿托品及復(fù)能劑的使用;其次是盡早使用CHE復(fù)能劑與抗膽堿酯能藥物阿托品;再次是嚴(yán)密觀察以預(yù)防反跳。本研究中，主要通過(guò)徹底清除毒物、合理應(yīng)用阿托品與復(fù)能劑，以及對(duì)癥支持治療等急救措施，在護(hù)理方面主要通過(guò)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、靜脈通道護(hù)理、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，并注重心理護(hù)理、飲食護(hù)理，有意識(shí)地進(jìn)行健康教育，出院時(shí)予以指導(dǎo)。在及時(shí)有效的搶救基礎(chǔ)上，通過(guò)科學(xué)規(guī)范的急救護(hù)理，可以減少急救時(shí)護(hù)理工作的盲目性和隨意性，通過(guò)嚴(yán)密的護(hù)理觀察與快速反應(yīng)，進(jìn)行有效的生命支持，對(duì)提高AOPP患者的救治水平與生存率具有重要的意義。

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