吳 南，李其一，吳志宏，邱貴興

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730

脊柱側(cè)凸的傳統(tǒng)手術(shù)方式主要為常規(guī)切口的開放手術(shù)，一般為矯形內(nèi)固定手術(shù)，包括前路、后路和前后路聯(lián)合手術(shù)。為了重建和維持脊柱平衡或進(jìn)行神經(jīng)周圍減壓，常需多節(jié)段操作，這種長(zhǎng)時(shí)間的麻醉和大量失血對(duì)于患者尤其是伴有較多合并癥的老年患者非常不利，同時(shí)，大的手術(shù)瘢痕會(huì)影響美觀，從而對(duì)患者心理造成很大壓力。為了減少傳統(tǒng)開放手術(shù)帶來(lái)的這些并發(fā)癥或不良后果，隨著手術(shù)器械和影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)脊柱手術(shù) (minimally invasive spine surgery，MISS)應(yīng)運(yùn)而生。

自20世紀(jì)90年代提出MISS概念以來(lái)，至今得到飛速發(fā)展。近10余年，已有學(xué)者陸續(xù)報(bào)道了MISS技術(shù)在脊柱側(cè)凸手術(shù)中的應(yīng)用，與傳統(tǒng)的開放矯形內(nèi)固定手術(shù)的失血過(guò)多、感染、神經(jīng)受損、切口疼痛、逆行射精等并發(fā)癥相比，MISS具有失血量少、疼痛小、感染率低、住院時(shí)間短、早期活動(dòng)等優(yōu)勢(shì)［1-2］。MISS技術(shù)在脊柱側(cè)凸治療方面的應(yīng)用目前主要集中于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸 (adolescent idiopathic scoliosis，AIS)和成人脊柱側(cè)凸 (adult scoliosis，AS)。MISS與傳統(tǒng)開放手術(shù)各有利弊，本文總結(jié)了近年MISS在脊柱側(cè)凸患者手術(shù)治療方面的應(yīng)用。

手術(shù)方式

AISAIS是好發(fā)于脊柱的三維畸形，除冠狀面和矢狀面的畸形外，還可伴有椎體的旋轉(zhuǎn)。由于傳統(tǒng)后路開放手術(shù)操作相對(duì)容易、矯形和融合程度較好、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)低，因此后路矯形手術(shù)仍是AIS手術(shù)治療的常規(guī)術(shù)式，但其有出血量多、切口大、影響美觀等缺點(diǎn)，而前路開放手術(shù)雖可達(dá)到三維矯形的目的，但容易導(dǎo)致各種肺部并發(fā)癥。

自從1993年Mack等［3］首次應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)治療脊柱疾病以來(lái)，電視輔助胸腔鏡手術(shù) (video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)在脊柱矯形方面的報(bào)道逐漸增多，其中在AIS患者治療中的應(yīng)用最為多見。2008年，Reddi等［4］對(duì)胸腔鏡治療299例AIS患者的療效做了系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示VATS在矯形程度上與傳統(tǒng)的開放前路手術(shù)相近，但手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)，需要有學(xué)習(xí)并熟悉的過(guò)程，即所謂的學(xué)習(xí)曲線。實(shí)際上，VATS的優(yōu)勢(shì)并沒有很好體現(xiàn)出來(lái)，反而其引起的并發(fā)癥卻相當(dāng)高，所以仍需要進(jìn)一步的資料來(lái)評(píng)估其有效性和應(yīng)用價(jià)值［4］。Lonner等［5］通過(guò)對(duì) 17例行IVATS(Instrumentation for VATS)和傳統(tǒng)后路矯形手術(shù)的LenkeⅠ型AIS患者比較發(fā)現(xiàn)，出血量 (371 ml比1018 ml)和平均融合節(jié)段 (5.9比8.9)較少，但VATS手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng) (326 min比246 min)，在矯形程度、輸血比例和住院時(shí)間方面兩者無(wú)明顯差別。該研究認(rèn)為，對(duì)于單純胸彎＜70°伴或不伴脊柱后凸的AIS患者，與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)相比，VATS有出血量少和融合節(jié)段少的優(yōu)勢(shì)，但在手術(shù)時(shí)間和肺功能改善方面則差于前者。在他們的另一項(xiàng)研究中，對(duì)26例LenkeⅠ型行上述兩種手術(shù)的患者進(jìn)行了SRS-22隨訪調(diào)查 (至少術(shù)后24個(gè)月)，可能是由于切口更小的原因，接受VATS的患者在自我形象 (4.5比4.2)、心理健康 (4.4比4.0)和總分 (4.4比4.2)方面得分較高［6］。Lee等［7］在一項(xiàng)回顧性分析研究中，將胸腔鏡和開放后路手術(shù)治療AIS進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)前者失血量低 (876.2 ml比1632.6 ml)，出院時(shí)視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)低 (1.1比2.3)，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng) (6.8 h比4.7 h)，兩者長(zhǎng)期隨訪的疼痛和滿意度無(wú)明顯差別。仉建國(guó)等［8］報(bào)道了10例VATS在脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的應(yīng)用，其中AIS患者9例，先天性脊柱側(cè)凸患者1例，手術(shù)時(shí)間平均6.5 h，手術(shù)平均輸血量為360 ml，手術(shù)前后主胸彎冠狀面Cobb角變化為44.0°～16.4°，矯形率為63.2%，手術(shù)前后腰彎冠狀面Cobb角分別為29.0°和12.9°，自動(dòng)矯形率為54.4%，經(jīng)過(guò)平均14.7個(gè)月的隨訪，胸、腰彎冠狀面Cobb角分別為20.1°和19.6°，分別丟失3.7°和6.7°。綜上，VATS具有創(chuàng)傷小、出血少、外表美觀等特點(diǎn)，對(duì)輕、中度側(cè)凸可獲得良好矯形效果。邱勇等［9］總結(jié)了37例行胸腔鏡輔助下小切口前路微創(chuàng)手術(shù)的AIS患者，該組患者術(shù)中平均出血量320 ml，術(shù)前術(shù)后Cobb角改變?yōu)?6°比16.8°，平均側(cè)凸矯正率為70%，在18～36個(gè)月的隨訪后，平均矯形丟失率為4.6%，無(wú)假關(guān)節(jié)及內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生。該研究認(rèn)為，此方法矯形效果良好且沒有增加手術(shù)并發(fā)癥，較符合我國(guó)國(guó)情。由于手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定物的特點(diǎn)，通常很難在前路進(jìn)行T4或更高水平椎體的固定。2011年，Lee等［10］對(duì)40例雙胸彎的AIS患者行VATS手術(shù)并進(jìn)行隨訪，患者分別根據(jù)上胸彎的Cobb角大小、肩部高度、T1傾斜度、軀干平衡和下胸彎上部的活動(dòng)度被分為兩組，又根據(jù)肩部高度進(jìn)一步分為＜10 mm、10～20 mm和≥20 mm 3組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在按照上胸彎Cobb角大小進(jìn)行分組時(shí)，術(shù)前左肩較高的患者術(shù)后側(cè)凸矯形和肩部平衡的恢復(fù)是滿意的，該研究認(rèn)為只要上胸彎或下胸彎的上部冠狀面Cobb角＜30°時(shí)，VATS手術(shù)可應(yīng)用于左肩輕度增高 (＜20 mm)的雙胸彎AIS患者。

然而，VATS的一個(gè)局限性是腹膜后間隙不能放置胸腔鏡，因此當(dāng)主彎下端椎位于腰部時(shí)就很難實(shí)施。有作者提出采用VATS聯(lián)合經(jīng)腹膜后小切口的微創(chuàng)手術(shù)方式來(lái)處理此類患者。2011年，Chong等［11］報(bào)道了13例胸腰段AIS患者 (5例為L(zhǎng)enkeⅠA型，8例為L(zhǎng)enke 5C型)行VATS聯(lián)合經(jīng)腹膜后腰段小切口微創(chuàng)矯形手術(shù)，在平均22.5個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)冠狀面矯形達(dá)到75%、C7鉛垂線偏移度從術(shù)前的-27.3 mm改善至術(shù)后的-12.0 mm，但在隨訪時(shí)又增加至-30.7 mm，同時(shí)，患者的SRS-22評(píng)分也從2.9增加至4.3。他們認(rèn)為，VATS的應(yīng)用范圍可以從現(xiàn)在的胸段脊柱側(cè)凸擴(kuò)展到胸腰段脊柱側(cè)凸患者，通過(guò)聯(lián)合腰段小切口微創(chuàng)矯形手術(shù)可以得到滿意的矯形結(jié)果。

AS骨骼成熟者冠狀位畸形Cobb角大于10°為AS，MISS在成人退變性脊柱側(cè)凸 (degenerative scoliosis，DS)和成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸已經(jīng)開始應(yīng)用。

DS是繼發(fā)于一系列脊柱退行性疾病 (如不對(duì)稱的椎間盤突出、椎體變形、脊柱滑脫等)的脊柱側(cè)凸，常發(fā)生于脊柱腰段，可導(dǎo)致脊柱冠狀面或矢狀面失平衡，引起腰痛、根性疼痛和/或間歇性跛行等癥狀。60歲以上老年人中脊柱側(cè)凸的發(fā)生比例可達(dá)60%以上［12］，保守治療無(wú)效的患者需手術(shù)處理。由于本病多發(fā)生于中、老年人群，常伴隨其他系統(tǒng)慢性疾病，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，常規(guī)開放手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥可高達(dá) 68%［13-14］。

MISS治療DS常用的一項(xiàng)新技術(shù)是經(jīng)側(cè)方腰大肌入路椎間融合術(shù)，是指經(jīng)外側(cè)穿過(guò)腹膜后間隙和腰大肌達(dá)到腰椎的一種微創(chuàng)椎間融合技術(shù)，該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是不經(jīng)腹膜腔、不用分離大血管和神經(jīng)叢，并且可在不破壞前縱韌帶和后縱韌帶的情況下置入椎間融合器，故與傳統(tǒng)前路手術(shù)相比，大大減少了組織的損傷，此方法主要是指直接外側(cè)椎體間融合 (direct lateral interbody fusion，DLIF)或極外側(cè)椎體間融合(extreme lateral interbody fusion，XLIF)，手術(shù)方式包括內(nèi)窺鏡下手術(shù)和管狀撐開器手術(shù)［15］。Tormenti等［16］比較了前路經(jīng)腰大肌入路MISS聯(lián)合開放后路與單純開放后路手術(shù)在治療成人退行性胸腰段脊柱側(cè)凸的效果，發(fā)現(xiàn)在影像學(xué)上兩種方法結(jié)果相似 (包括Cobb角、頂椎偏移度、腰椎前凸)，而前者出血量較少。Wang等［17］對(duì)23例胸腰段DS患者行前路經(jīng)腰大肌入路MISS+開放后路手術(shù)，經(jīng)過(guò)平均13.4個(gè)月的隨訪結(jié)果證實(shí)，這種方法對(duì)于矯形和減少手術(shù)并發(fā)癥是安全有效的。Dakwar等［1］對(duì)25例胸腰段退變性脊柱側(cè)凸患者手術(shù)后1年隨訪，亦證實(shí)了經(jīng)前路腰大肌MISS可以很好地達(dá)到椎間融合器準(zhǔn)確置入和維持椎間盤高度的目的。Isaacs等［18］在一項(xiàng)107例患者的多中心研究中發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，微創(chuàng)的XLIF對(duì)于DS患者來(lái)說(shuō)具有出血少、住院時(shí)間短 (平均住院日為3.8 d)、感染率低等優(yōu)勢(shì)。Acosta等［19］報(bào)道了8例LDS患者行XLIF，經(jīng)平均21個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，腰彎側(cè)凸冠狀位Cobb角術(shù)前、術(shù)后相比明顯改善(21.4比9.7)。Akbarnia等［20］采用 XLIF的方法對(duì) 9例DS和7例成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸 (共16例)患者實(shí)施了手術(shù)，經(jīng)過(guò)2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，側(cè)凸Cobb角明顯減小 (22°比7°)，且在隨訪時(shí)所有的固定關(guān)節(jié)都已經(jīng)融合，臨床自我評(píng)估參數(shù)較術(shù)前都有明顯改善，如VAS(7.05比3.03)、TIS(53.5比25.88)、SF-36(55.73比61.50)和Oswestry功能障礙指數(shù) (Oswestry disability index，ODI)(39.13 比 7)。Anand 等［21］報(bào)道了28例AS患者 (其中9例成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸、17例腰椎DS和2例椎板切除術(shù)后脊柱側(cè)凸)，手術(shù)方式包括前路DLIF、XLIF和AxiaLIF(Axial LIF對(duì)于L5-S1和部分L4-5手術(shù)者)+后路內(nèi)固定的MISS，在術(shù)后22個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，患者失血量和死亡率比傳統(tǒng)開放手術(shù)均明顯降低，所有關(guān)節(jié)融合良好。從近期的報(bào)道可以看出，這項(xiàng)新技術(shù)對(duì)腰椎DS等AS可以進(jìn)行有效的矯形，并且與傳統(tǒng)手術(shù)相比，有出血少、住院時(shí)間短、死亡率低等優(yōu)勢(shì)。

并發(fā)癥

MISS雖有切口小、創(chuàng)傷小、節(jié)省手術(shù)時(shí)間、減少住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，但仍有各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，如AIS患者行VATS時(shí)，其并發(fā)癥主要包括內(nèi)固定失敗、肺部并發(fā)癥等;而AS的并發(fā)癥則有運(yùn)動(dòng)或感覺異常、腹腔臟器損傷、胸腔積液等。

AIS微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥Lee等［10］報(bào)道了40例雙胸彎行VATS手術(shù)的AIS患者，其中3例患者由于斷棒或螺釘移位而出現(xiàn)骨不連，1例斷棒的患者進(jìn)行了后路融合翻修手術(shù)，另2例截至隨訪時(shí)沒有再出現(xiàn)矯形的丟失和側(cè)凸的進(jìn)展。Lonner等［6］報(bào)道了26例LenkeⅠ型AIS患者行VATS術(shù)，其中3例 (11%)進(jìn)行了翻修，1例為車禍所致，另外1例假關(guān)節(jié)形成，還有1例出現(xiàn)“adding on”現(xiàn)象而需要延長(zhǎng)融合節(jié)段，他們與26例行后路開放矯形手術(shù)的同類患者相比，VATS手術(shù)的并發(fā)癥顯著增多 (11%比7.7%)。Lee等［7］在一組VATS治療AIS的病例中提到，內(nèi)固定失敗的發(fā)生率是5/42(12%)，其中有3例發(fā)生嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，而在后路手術(shù)組無(wú)1例內(nèi)固定失敗。內(nèi)固定失敗可能是越來(lái)越少應(yīng)用VATS治療AIS的原因之一，而肺部并發(fā)癥在此類手術(shù)的發(fā)生率僅次于內(nèi)固定失?。?］。Verma等［22］對(duì)同一醫(yī)生的159例 AIS患者術(shù)后肺功能情況進(jìn)行了24個(gè)月的隨訪，其中IVATS為32例，VATS+后路脊柱融合手術(shù)為21例，該研究發(fā)現(xiàn)VATS兩組術(shù)后早期的肺功能較差狀況在6～12個(gè)月后逐漸恢復(fù)。在肺部并發(fā)癥方面，VATS組有4例(12.5%)，其中2例為黏液栓塞，需要支氣管鏡處理;1例是維持單肺通氣困難，而導(dǎo)致非計(jì)劃性的VATS轉(zhuǎn)小切口胸廓切開術(shù);1例為胸腔積液。VATS+后路脊柱融合手術(shù)組有6例肺部并發(fā)癥 (27.3%)，3例患者發(fā)生了持續(xù)性氣胸，其中1例需要置管處理，2例因?yàn)殡y以維持單肺通氣，而導(dǎo)致非計(jì)劃性的VATS轉(zhuǎn)小切口胸廓切開術(shù)，還有1例因?yàn)橹萌胄厍粌?nèi)鏡時(shí)損傷到肺實(shí)質(zhì)而導(dǎo)致空氣泄露，胸腔內(nèi)置管4d后好轉(zhuǎn)［22］。Chong等［11］采用 VATS 聯(lián)合經(jīng)腹膜后腰段小切口微創(chuàng)矯形手術(shù)治療13例AIS，結(jié)果1例發(fā)生輸尿管損傷 (術(shù)后3d發(fā)現(xiàn))，另外1例發(fā)生遲發(fā)性胸腔積液。

AS微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥Akbarnia等［20］在進(jìn)行16例經(jīng)側(cè)方腰大肌入路椎間融合手術(shù)后，其中3例出現(xiàn)腹壁無(wú)力，3例術(shù)后股四頭肌無(wú)力 (術(shù)后6個(gè)月功能恢復(fù))，1例因cage脫位進(jìn)行翻修，1例胸腔積液，9例(56%)大腿前側(cè)一過(guò)性麻木，8例 (50%)大腿前側(cè)疼痛。Anand等［21］在28例MIS手術(shù)中報(bào)道的主要術(shù)后并發(fā)癥是股四頭肌麻痹 (術(shù)后6個(gè)月恢復(fù))，1例持續(xù)性腎包膜后血腫和1例腦出血。盡管應(yīng)用了肌電圖監(jiān)測(cè)，Wang等［17］在對(duì)23例退變性胸腰段側(cè)凸患者實(shí)施前路MISS后也出現(xiàn)了大腿麻木、疼痛、無(wú)力、感覺遲鈍等并發(fā)癥。Dakwar等［1］在對(duì)25例退變性胸腰段側(cè)凸患者實(shí)施前路MISS后出現(xiàn)了橫紋肌溶解、大腿前側(cè)麻木等并發(fā)癥。Tormenti等［16］報(bào)道了8例DS患者行前路經(jīng)腰大肌XLIF+開放后路TLIF手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)1例腸道損傷，2例持續(xù)性放射痛，5例有大腿持續(xù)性感覺異?；蚋杏X遲鈍，研究者認(rèn)為對(duì)于放射痛或感覺障礙，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪觀察，通常這類并發(fā)癥會(huì)持續(xù)3個(gè)月以上，在6個(gè)月隨訪時(shí)大部分患者都可恢復(fù)。Isaacs等［18］的一項(xiàng)多中心研究報(bào)道，當(dāng)XLIF手術(shù)處理節(jié)段較多或聯(lián)合應(yīng)用開放后路手術(shù)時(shí)可出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥，如心肌梗死、膿毒血癥、泌尿系統(tǒng)感染、胸腔積液、腸梗阻等。

有學(xué)者報(bào)道，MISS在治療脊柱側(cè)凸的患者時(shí)，其翻修率也有所增高。2010年，Kelleher等［23］通過(guò)對(duì)16例局灶性腰椎管狹窄 (focal lumbar spinal stenosis，F(xiàn)LSS)伴側(cè)凸和12例FLSS合并側(cè)凸和脊柱前移行MISS的病例分析中發(fā)現(xiàn)，與其他不伴側(cè)凸的47例FLSS患者相比，合并側(cè)凸者翻修率明顯增高，在翻修的8例合并側(cè)凸的兩組患者中，6例術(shù)后出現(xiàn)了椎體側(cè)方滑移。由于樣本量較小，他們并沒有找到出現(xiàn)側(cè)方滑移的原因，認(rèn)為可能是由于這種輕度的減壓方法不能很好地處理與椎間孔狹窄相關(guān)的多種結(jié)構(gòu)性問(wèn)題［23］。

總之，MISS技術(shù)難度較高，其尚未成為脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的常規(guī)手術(shù)方式。目前初步臨床結(jié)果表明，相對(duì)于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)來(lái)說(shuō)，MISS無(wú)論在影像學(xué)表現(xiàn)還是患者的自我評(píng)估方面都有較好的結(jié)果，但仍無(wú)大宗的長(zhǎng)期隨訪和前瞻性資料。現(xiàn)有MISS技術(shù)仍無(wú)法避免各種并發(fā)癥較多、過(guò)度失血、操作時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題。同時(shí)，任何一項(xiàng)新技術(shù)的出現(xiàn)都有一個(gè)學(xué)習(xí)的過(guò)程，相對(duì)于已經(jīng)熟練掌握傳統(tǒng)手術(shù)方式的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，應(yīng)用上述兩種新的微創(chuàng)手術(shù)方式可能會(huì)耗費(fèi)更多的手術(shù)時(shí)間，這對(duì)于患者尤其是伴有各種合并癥的高?；颊邅?lái)說(shuō)顯然并無(wú)益處。MISS有可能成為在AIS或DS患者的推薦手術(shù)方式，但仍需進(jìn)一步的隨訪和數(shù)據(jù)支持。

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