王莎莎 沈 鷹 (解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院風(fēng)濕免疫專(zhuān)病中心，廣東 廣州 510010)

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)60歲以后起病的稱(chēng)為老年RA(EORA)，在臨床表現(xiàn)、診斷治療上與年輕RA(YORA)相比有其特殊之處〔1〕?，F(xiàn)將EORA的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷、治療相關(guān)情況綜述如下。

1 EORA的臨床特點(diǎn)

1.1 發(fā)率病 EORA發(fā)病率明顯高于RA總體發(fā)病率，男性發(fā)病者多，且多急性起病〔2〕。RA在我國(guó)患病率約 0.32% ～0.34%，而EORA發(fā)病率約2%，且近年來(lái)有增高的趨勢(shì)〔3〕。衰老導(dǎo)致免疫系統(tǒng)衰退，使得老年機(jī)體容易受外來(lái)病原體攻擊出現(xiàn)感染，許多研究表明〔3〕感染因素可能參與了RA的發(fā)病過(guò)程。同時(shí)衰老過(guò)程中，T、B細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少、亞群發(fā)生變化，使免疫細(xì)胞的識(shí)別能力減弱，易攻擊自身組織，產(chǎn)生多種自身抗體〔4〕。故EORA發(fā)病率相對(duì)高可能與老年機(jī)體容易感染、容易發(fā)生自身免疫反應(yīng)有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)〔3〕RA病人體內(nèi)雄激素及其代謝產(chǎn)物水平明顯降低，而健康男性從50～59歲開(kāi)始出現(xiàn)血清總睪酮和游離睪酮水平下降，故EORA好發(fā)于男性，可能與老年男性雄激素的降低有關(guān)。而EORA急性起病者多的機(jī)制目前尚不明確。

1.2 好發(fā)于膝、肩等大關(guān)節(jié)〔2〕解剖學(xué)〔5〕發(fā)現(xiàn)滑膜與軟骨的比值按高低排序?yàn)檎浦戈P(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)旁組織、顳下頜關(guān)節(jié)、脊柱、胸鎖關(guān)節(jié)，比值最高的關(guān)節(jié)正是RA中最容易受累的關(guān)節(jié)，故YORA患者最常見(jiàn)的受累關(guān)節(jié)是掌指關(guān)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)通常在小關(guān)節(jié)之后出現(xiàn)癥狀。而隨著年齡的增長(zhǎng)，軟骨逐漸受損，使膝肩關(guān)節(jié)滑膜與軟骨的比值提高，可能是EORA常好發(fā)于膝、肩等大關(guān)節(jié)的一個(gè)因素。

1.3 相關(guān)指標(biāo) 抗環(huán)瓜氨酸抗體(抗CCP抗體)增高的相對(duì)多，血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)臨床特異性較差〔6〕。研究顯示〔7〕抗CCP抗體對(duì)RA的敏感性為60% ～80%，特異性可達(dá)96% ～97%，EORA患者抗CCP抗體較YORA陽(yáng)性率更高〔6〕，其可能與EORA患者自身免疫性反應(yīng)增加，自身抗體產(chǎn)生增多有關(guān)。ESR、CRP為非特異性炎癥指標(biāo)，多種病理情況下都會(huì)增高，有時(shí)生理情況下亦可升高，老年人多合并多種疾病，均會(huì)導(dǎo)致其升高，故兩指標(biāo)高低有時(shí)與EORA患者癥狀輕重會(huì)不相符，不能如實(shí)反映RA病情輕重。

1.4 繼發(fā)病 更易繼發(fā)干燥綜合征、肺間質(zhì)病變，多合并骨性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、手足常伴凹陷性水腫，以風(fēng)濕性多肌痛起病者較YORA多〔6〕。衰老過(guò)程中，機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生改變，腺體萎縮，分泌減少，在發(fā)生RA后，產(chǎn)生多種抗體，進(jìn)一步導(dǎo)致腺體分泌減少，使EORA患者更易出現(xiàn)干燥綜合征。老年人本來(lái)肺組織的彈力纖維減少，膠原纖維增多，而在發(fā)生RA后免疫細(xì)胞的活化，免疫球蛋白、致炎性細(xì)胞因子以及氧自由基等炎癥介質(zhì)產(chǎn)生增多，進(jìn)一步破壞肺組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肺間質(zhì)病變?cè)龆?。由于骨骼肌肉系統(tǒng)衰退，軟骨衰退，導(dǎo)致老年人多出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎。由于內(nèi)分泌紊亂、鈣攝入及吸收不足、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷減少，老年骨質(zhì)疏松者明顯增多。由于老年患者多合并心血管、腎臟疾病以及肌肉系統(tǒng)的萎縮，導(dǎo)致更容易出現(xiàn)凹陷性水腫。由于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的改變，更易出現(xiàn)多肌肉疼痛。

2 EORA的診斷和鑒別

2.1 抗CCP抗體陽(yáng)性較關(guān)節(jié)腫痛部位、數(shù)目及RF對(duì)早期診斷更具意義 2009美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)年會(huì)上公布了最新的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)〔8〕:腫痛關(guān)節(jié)部位及數(shù)目、CRP或 ESR數(shù)值、RF或抗CCP抗體滴度、病程四方面積分達(dá)6分者可診斷RA。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，EORA大關(guān)節(jié)受累所得積分不高，而抗CCP抗體可得2～3分，此外不少研究發(fā)現(xiàn)〔9〕EORA患者RF陰性率高，同時(shí)健康老年人RF陽(yáng)性率高達(dá)10% ～15%，因此RF對(duì)EORA的診斷意義相對(duì)較低，而抗CCP抗體陽(yáng)性對(duì)早期診斷更具意義。

2.2 關(guān)節(jié)鏡下觀察滑膜形態(tài)并留取病理，可提高EORA診斷率 關(guān)節(jié)鏡廣泛運(yùn)用于臨床，關(guān)節(jié)鏡下不同滑膜炎的滑膜形態(tài)有一定差異，在一定程度上有助于滑膜炎病因診斷，關(guān)節(jié)鏡檢結(jié)合滑膜病檢可作為RA早期診斷依據(jù)〔10〕。RA滑膜形態(tài)在關(guān)節(jié)鏡下可有3種共同表現(xiàn)，①滑膜呈團(tuán)簇狀結(jié)節(jié)樣增生，絨毛粗大呈柞狀，顏色為暗紫色;②在半月板、間窩軟骨面及十字韌帶表面可見(jiàn)爬行的血管翳;③滑膜中夾雜白色的壞死纖維素，盡管至今尚未發(fā)現(xiàn)RA賴(lài)以確診的滑膜形態(tài)，但如果上述共性表現(xiàn)中的三者同時(shí)出現(xiàn)，則RA可能性極大〔11〕。關(guān)節(jié)鏡的價(jià)值還在于鏡下能更廣泛切除所觀察到的關(guān)節(jié)滑膜并留取病理。

2.3 需與骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性多肌痛等鑒別

EORA患者合并骨關(guān)節(jié)炎者增多，高達(dá)75.6%〔12〕，以膝關(guān)節(jié)為首發(fā)關(guān)節(jié)者可被誤診為骨關(guān)節(jié)炎，因而對(duì)老年人出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹，經(jīng)休息和非甾體抗炎藥治療不能緩解者應(yīng)考慮早期RA的可能。EORA患者可有風(fēng)濕性多肌痛樣表現(xiàn)，初期可有上肢、臀部肌肉僵硬和疼痛表現(xiàn)，逐漸出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性腫痛，發(fā)展成為典型的RA，故在診斷老年風(fēng)濕性多肌痛時(shí)需密切觀察，可能為EORA初期。多關(guān)節(jié)受累痛風(fēng)在老年人中常見(jiàn)，而且70歲以上的老人16%有高尿酸血癥〔12〕，故對(duì)老年人痛風(fēng)的診斷應(yīng)認(rèn)真鑒別，注意觀察秋水仙堿治療效果、滑液和組織中是否發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶等以防止誤診。

3 EORA的治療

老年人各重要器官生理功能都有不同程度的衰退，使藥物的藥動(dòng)、藥效、不良反應(yīng)和毒副作用等都有一定變化，治療劑量和中毒劑量更接近，加上大多數(shù)老年人患多種疾病，需同時(shí)應(yīng)用多種藥物，易造成藥物之間的互相作用，增加毒副反應(yīng)的發(fā)生〔4〕。而用于治療RA的各類(lèi)藥物大多副作用明顯且需長(zhǎng)期服用，故EORA患者的治療更需要重視用藥安全和個(gè)體化治療。

3.1 非甾體抗炎藥(NSAIDs) 其通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)，阻斷花生四烯酸合成前列腺素(PG)，從而產(chǎn)生抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛等治療作用，對(duì)緩解癥狀效果明顯，且起效較快。傳統(tǒng)的NSAIDs如雙氯芬酸、布洛芬，可能引起嚴(yán)重的腸胃道損傷，因此，對(duì)有潛在危險(xiǎn)的人群，可合并運(yùn)用胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑;對(duì)于有消化道潰瘍、胃出血和穿孔等病史，可選用栓劑等直腸給藥或者選擇COX-2特異性抑制劑如塞來(lái)昔布、依托昔布，此類(lèi)藥有報(bào)道其可能有促血栓形成作用，故對(duì)于有心腦血管缺血性疾病者需謹(jǐn)慎使用〔13〕。同時(shí)NSAIDs還可抑制前列腺素，影響其對(duì)腎臟有效血流量的調(diào)節(jié)作用。對(duì)于腎臟灌流下降或有下降趨勢(shì)者，需慎重用藥，主張選用奈丁美酮，因該藥在進(jìn)入腎臟之前被轉(zhuǎn)化為非活性代謝產(chǎn)物，對(duì)前列腺素合成影響較少。

3.2 糖皮質(zhì)激素 對(duì)于關(guān)節(jié)癥狀較重、炎癥指標(biāo)高，常規(guī)治療效果欠佳者，可使用糖皮質(zhì)激素與其他緩解病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)聯(lián)合短期應(yīng)用于初始治療階段〔13〕。激素常見(jiàn)的副作用有胃腸道反應(yīng)、骨質(zhì)疏松、水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂，而老年人更容易出現(xiàn)上述癥狀，因此要嚴(yán)格控制劑量。國(guó)內(nèi)研究顯示:EORA活動(dòng)期患者，口服小劑量激素(潑尼松5～10 mg/d，2～6個(gè)月)，可有效改善關(guān)節(jié)功能，并未對(duì)患者的骨質(zhì)產(chǎn)生破壞影響，全身不良反應(yīng)發(fā)生率低〔14〕。國(guó)外有研究認(rèn)為糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期小劑量(口服潑尼松10 mg/d，2年)應(yīng)用能起到DMARDs的作用，如和其他DMARDs聯(lián)合使用，則能更好地控制疾病活動(dòng)〔15〕。早期運(yùn)用激素可改善關(guān)節(jié)功能，減輕患者痛苦、迅速控制癥狀，但長(zhǎng)期激素治療的負(fù)面作用始終存在，務(wù)必嚴(yán)格控制劑量、短期、個(gè)體化治療，同時(shí)酌情給予胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑、鈣劑、骨化三醇等藥物，一旦癥狀控制，應(yīng)及時(shí)將激素逐漸減量直至停用。

3.3 緩解病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)2009年風(fēng)濕聯(lián)盟RA治療指南提出治療的目標(biāo)是盡早使每例患者病情緩解或低級(jí)功能活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，一經(jīng)確診就應(yīng)立即使用DMARDs治療。國(guó)際公認(rèn)的治療窗口期為3個(gè)月，即在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)開(kāi)始DMARDs的治療〔16〕。研究顯示，早期接受正規(guī)DMARDs治療的患者預(yù)后明顯優(yōu)于3～6個(gè)月后接受治療的患者〔17〕，這一原則同樣適用于EORA患者。

3.3.1 甲氨蝶呤(MTX)MTX是DMARDs治療的首選藥物之一，它主要通過(guò)腎臟排泄，其不良反應(yīng)有胃腸道癥狀、肝損害、骨髓抑制等，其不良反應(yīng)程度主要取決于腎功能狀態(tài)而不是患者年齡，肌酐清除率＜62.6 ml/min的RA患者使用MTX后不良反應(yīng)較為強(qiáng)烈。研究顯示〔13〕較大劑量的MTX長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化，在老年患者尤為常見(jiàn)，選用前及服藥過(guò)程中應(yīng)注意肺部變化。因此，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，小劑量MTX聯(lián)合小劑量葉酸治療老年RA患者是安全的〔18〕，可給予較小劑量應(yīng)用2個(gè)月，5 mg/w，如無(wú)不良反應(yīng)，再增加至7.5 mg/w。

3.3.2 柳氮磺胺吡啶(SSZ)SSZ主要通過(guò)肝臟乙酰化后從尿液排出，其出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，主要與劑量和肝臟乙酰化表型有關(guān)。老年人由于肝臟衰退，對(duì)藥物的代謝減慢，易發(fā)生胃腸道反應(yīng)，此時(shí)減量可減輕癥狀，而不需停藥〔13〕。由于其可抑制葉酸的吸收和代謝，易導(dǎo)致合并營(yíng)養(yǎng)不良者出現(xiàn)葉酸缺乏，需適當(dāng)補(bǔ)充葉酸。

3.3.3 來(lái)氟米特(LF)LF為一種新的抗代謝性免疫抑制劑，已廣泛用于RA的治療，研究顯示其亦可有效治療EORA患者〔19〕。其治療活動(dòng)性RA患者可出現(xiàn)各種血細(xì)胞減少癥、肝功損傷〔20〕，在EORA患者中更常見(jiàn)，運(yùn)用時(shí)需密切觀察，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。

3.3.4 DMARDs的聯(lián)合用藥 研究證明〔13〕，DMARDs聯(lián)合應(yīng)用的治療效果明顯優(yōu)于單一用藥。目前常用的聯(lián)合用藥組包括 MTX+SSZ，MTX+LF，MTX+ 羥氯喹(HCQ)，MTX+SSZ+HCQ及SSZ+HCQ等。對(duì)老年RA用LF+MTX治療時(shí)，肝損害及血細(xì)胞減少癥的發(fā)生率高于單用LF或MTX，而對(duì)于70歲以上RA患者，給予減量治療，如MTX 7.5 mg/w、LEF 10 mg/d、潑尼松7.5 ～10 mg/d，既安全亦較為有效〔21〕。

3.4 生物制劑 抗腫瘤壞死因子(TNF)-α制劑Etanercept、Infliximab可迅速緩解病情，治療EORA療效肯定〔22〕。但需注意TNF-α是人體自然免疫反應(yīng)中的一個(gè)重要成分，不適當(dāng)?shù)囊种茣?huì)使人體免疫異常甚至缺損，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是繼發(fā)感染，主要包括結(jié)核桿菌感染、真菌感染、病毒感染等，同時(shí)老年人免疫功能低下，更應(yīng)注意防止繼發(fā)感染，在應(yīng)用生物制劑前要做好結(jié)核、病毒性肝炎的檢查，運(yùn)用過(guò)程中應(yīng)密切觀察。

3.5 中藥及其制劑 中藥及其制劑在治療EORA方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如聯(lián)合 DMARDs、NSAIDs可增加療效。

3.5.1 中醫(yī)辨證治療 中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)治療EORA療效肯定。一些學(xué)者對(duì)近十年來(lái)中醫(yī)藥治療EORA的文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療EORA具有療效好、毒副作用小、針對(duì)性強(qiáng)、方法多等特點(diǎn)〔23〕。EORA病機(jī)總體上屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛為年老體衰，肝腎精氣血虧損，衛(wèi)外不固;標(biāo)實(shí)為風(fēng)寒濕熱之邪外侵，內(nèi)外合邪，痹阻肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致痹證;治療原則應(yīng)為扶正顧本，攻補(bǔ)兼施;早期以祛邪外出為主，祛風(fēng)、散寒、祛濕、清熱，晚期以扶正為主，補(bǔ)養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)血，同時(shí)活血化瘀、通絡(luò)止痛貫穿治療始末。

3.5.2 中成藥制劑 已廣泛運(yùn)用臨床的中藥免疫抑制劑包括雷公藤多苷、白芍總苷、昆仙膠囊等。雷公藤多苷、昆仙膠囊對(duì)婦女卵巢有一定影響，而老年人無(wú)生育問(wèn)題，更適合使用此類(lèi)制劑。雷公藤多苷片聯(lián)合西藥MTX療效好且不良反應(yīng)少，是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的治療方案〔24〕。白芍總苷不良反應(yīng)主要是腹瀉，減量后可減輕，其聯(lián)合MTX治療RA，較單用MTX為主的DMARDs治療在總有效率方面表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)〔25〕，同時(shí)其由白芍中提取，具有一定護(hù)肝作用，聯(lián)合運(yùn)用可減少傳統(tǒng)DMARDs治療的毒副作用，尤其可顯著降低肝功能異常的發(fā)生率。

1 Kelley A.Textbook of Rheumatology.W.B.Saunders.4th〔M〕.Philadephia:Saunders，1993:837-940.

2 蘇 勇，姚越峰，劉 絳，等.36例老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)探討〔J〕.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011;18(4):39-40.

3 吳東海，王國(guó)春.臨床風(fēng)濕病學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:256.

4 李法琦，司良毅.老年醫(yī)學(xué)〔M〕.北京:科學(xué)出版社，2002:4-9.

5 左曉霞，陶立堅(jiān)，高潔生.凱利風(fēng)濕病學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:8.

6 陳立忠，韓宏妮，段英春.老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)和治療〔J〕.醫(yī)學(xué)信息，2011;24(6):2350-2.

7 劉德銘.風(fēng)濕性疾病癥狀鑒別診斷學(xué)〔M〕.北京:科技出版社，2009:533-4.

8 張卓莉.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)誕生〔J〕.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010;14(3):212-3.

9 白麗杰，李鴻斌，肖 鎮(zhèn).老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011;33(3):433-4.

10 金 池.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床觀察〔J〕.錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005;26(1):61-2.

11 黃竟敏，趙 力，高志國(guó)，等.關(guān)節(jié)鏡下診治單關(guān)節(jié)發(fā)病的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔J〕.中華骨科雜志，2003;23(8):470.

12 馬立新，劉鳳芹，張學(xué)軍.老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)及中西醫(yī)治療特點(diǎn)探討〔J〕.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007;13(6):473-5.

13 栗占國(guó).老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療〔J〕.老年醫(yī)學(xué)與保健，2003;9(3):137-40.

14 周 毅，梁志昂，林慶衍，等.短期小劑量激素治療老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對(duì)患者骨密度的影響〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2006;27(7):847-8.

15 Van Everdingen AA，Jacobs JWG，Van Reesema DR，et al.Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis:clinical efficacy disease modifying properties and side effects〔J〕.Ann Intern Med，2002;136(6):1-12.

16 Mavragani CP，Moutsopoulos HM.Rheumatoid arthritis in the elderly〔J〕.Exp Gerontol，1999;34(3):463-71.

17 Emery P.Evidence supporting the benefit of early intervention in rheumatoid arthritis〔J〕.J Rheumatol，2002;66:3-8.

18 高冠民，劉章鎖.小劑量甲氨蝶呤聯(lián)合葉酸治療老年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的安全性研究〔J〕.山東醫(yī)藥，2004;44(17):34-5.

19 魏 錦，袁國(guó)華.老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者43例臨床分析〔J〕.老年醫(yī)學(xué)雜志，2004;23(1):27-9.

20 楊 莉.老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展〔J〕.四川醫(yī)學(xué)，2005;10(26):1176-8.

21 趙 凌.甲氨蝶呤、來(lái)氟米特聯(lián)合小劑量潑尼松治療老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效觀察〔J〕.臨床合理用藥，2010;8(16):24-5.

22 劉 鋒，郭嘉隆，畢黎琦.重組人腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎26例療效〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2010;11(30):3389-90.

23 熊志強(qiáng)，馬 健.老年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥治療〔J〕.中醫(yī)學(xué)報(bào)，26(154):358-9.

24 忻霞菲，陳 勇.中西醫(yī)結(jié)合治療老年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎〔J〕.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005;15(5):292-3.

25 商 瑋，郭郡浩，蔡 輝.白芍總苷聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的Meta分析〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011;3(3):653-6.