曹 忠 吳勇剛 萬(wàn) 峰

（四川省樂(lè)山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 樂(lè)山 614000）

髕骨骨折是臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其發(fā)生率約占全身骨骼損傷的1％［1］，若不能及時(shí)正確治療，將會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙。本院于2011年1月至2012年8月，應(yīng)用髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折32例，療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例，其中男性19例，女性13例；年齡17～76歲，平均46.50歲；直接暴力致傷11例，間接暴力致傷21例；按髕骨骨折的Rockwood分類(lèi)［2］，Ⅲ型4例、Ⅴ型26例、Ⅵ型2例。受傷至手術(shù)時(shí)間 1～7 d，平均 2.5 d。

1.2 手術(shù)方法 采用持硬麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取髕前正中縱形切口或前側(cè)弧形切口，逐層顯露至髕腱膜后向兩側(cè)適當(dāng)游離，顯露骨折端，清理斷端間病理組織后，復(fù)位骨折塊，確保關(guān)節(jié)面平整，以2～3枚細(xì)克氏針作臨時(shí)固定，然后以?xún)筛p七號(hào)絲線(xiàn)緊貼髕骨周緣作上下半環(huán)形縫扎固定。再次檢查關(guān)節(jié)面確保平整后，修復(fù)斷裂的關(guān)節(jié)囊及韌帶等組織。選擇合適規(guī)格的髕骨環(huán)，將其置于髕骨表面，使其盡量貼合。首先根據(jù)最大骨塊的形態(tài)，選擇兩個(gè)合適的爪鉤進(jìn)行塑形，使爪鉤盡可能緊貼髕骨的邊緣，在髕骨環(huán)對(duì)稱(chēng)部位置入并加壓，將最大的骨塊固定。然后根據(jù)骨折塊的位置及形態(tài)，分別置入合適的爪鉤，根據(jù)骨折粉碎的嚴(yán)重程度一般需置入6～10枚爪鉤，予以加壓固定。以生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，逐層縫合，加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1～5 d，一般不需要支具外固定。制定個(gè)性化的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，一般術(shù)后第2日即開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后第3日即可開(kāi)始膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)的屈伸功能鍛煉可防止膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，術(shù)后1周左右可鼓勵(lì)患者在彈性護(hù)膝的保護(hù)下扶助行器患肢不屈曲下地負(fù)重行走，爭(zhēng)取術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)達(dá)到90°，4周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)功能達(dá)到正常。

2 結(jié)果

本組平均手術(shù)時(shí)間約80 min。28例獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)2～15個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間9.5個(gè)月。根據(jù)髕骨骨折療效臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Bostman 評(píng)分［3］）：優(yōu) 25 例，良 2例，差1例，優(yōu)良率96.4％。復(fù)查X線(xiàn)片，所有病例均獲得骨性愈合。未發(fā)生髕骨環(huán)爪鉤滑脫或斷裂。傷口一期愈合，未發(fā)生傷口感染。有3例患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)發(fā)生髕骨周?chē)弁?，?duì)癥處理后緩解。

3 討論

髕骨是全身最大的籽骨，是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分。其生理作用主要為：傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌的作用力；維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；保護(hù)股骨髁使其免于直接遭受外傷性打擊。治療髕骨骨折的根本目標(biāo)，是恢復(fù)其正常功能。其治療原則為：盡可能保留髕骨；充分恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整；恢復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部分的橫行裂傷；早期鍛煉股四頭??；早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。根據(jù)以上原則，對(duì)有移位的髕骨骨折，均應(yīng)以手術(shù)修復(fù)為首選治療［4］。

目前對(duì)髕骨骨折的內(nèi)固定方法較多，采取的手術(shù)方法是否合理將直接影響膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況。傳統(tǒng)的常用手術(shù)方法有髕骨周緣環(huán)形縫合、AO張力帶固定、鋼絲“8”字結(jié)扎固定以及鎳鈦記憶合金聚髕器等，對(duì)于髕骨粉碎性骨折，這些固定方式均存在一定的困難，骨碎塊不能獲得可靠的固定，不能早期開(kāi)展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，易遺留膝關(guān)節(jié)的功能障礙［4］。

相比其他固定方法，鎳鈦記憶合金聚髕器對(duì)髕骨粉碎性骨折固定更可靠，可較早開(kāi)始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。但在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)，由于聚髕器各爪鉤位置固定，不能完全適應(yīng)各種粉碎性骨折。髕骨環(huán)在聚髕器基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，遵循了髕骨、髕股關(guān)節(jié)的解剖學(xué)及生物力學(xué)特點(diǎn)，具有更優(yōu)良的生物相容性，其彈性模量與人體的骨骼更接近，大大降低了應(yīng)力遮擋效應(yīng)，避免或減少了骨質(zhì)疏松及內(nèi)固定物取出后的再次骨折。手術(shù)中筆者先采用克氏針及絲線(xiàn)雙半環(huán)縫合固定，以盡量恢復(fù)髕骨的解剖位置，保證關(guān)節(jié)面的平整，然后選擇適當(dāng)型號(hào)的髕骨環(huán)，利用12個(gè)點(diǎn)位放置合適的爪鉤，對(duì)骨碎塊進(jìn)行加壓固定，使粉碎的骨塊向中心靠攏，最大限度地避免了骨塊摘除。手術(shù)操作方便，固定牢固，可大大縮短手術(shù)時(shí)間，降低人為的副損傷，盡可能地保護(hù)髕骨的血液循環(huán)以利于骨折的愈合，能在較堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定下允許早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。

除了骨折的復(fù)位固定外，切口的選擇對(duì)康復(fù)訓(xùn)練和功能恢復(fù)也有較大影響。本組病例因直接暴力致皮膚擦挫傷而采用前側(cè)弧形切口4例，其余病例均采用髕前正中縱形切口。膝前正中縱形切口因與下肢靜脈走行相對(duì)一致，手術(shù)時(shí)可減少下肢淺表靜脈損傷，盡可能地保留下肢靜脈回流，可有效減輕術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹，有利于傷口恢復(fù)，同時(shí)縱形切口與下肢屈伸活動(dòng)軸線(xiàn)方向一致，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉中可減少傷口張力，降低傷口裂開(kāi)危險(xiǎn)［5］。通過(guò)對(duì)比兩種手術(shù)切口患者的術(shù)后功能鍛煉及肢體功能恢復(fù)情況，膝前正中直切口患者可更早地開(kāi)始功能鍛煉，且遠(yuǎn)端肢體腫脹程度較輕，如軟組織情況允許，應(yīng)作為常規(guī)選擇。

在治療過(guò)程中，筆者也發(fā)覺(jué)髕骨環(huán)仍然存在一些不足之處：（1）髕骨環(huán)為平直的圓環(huán)狀結(jié)構(gòu)，而髕骨表面為半弧形，使髕骨環(huán)無(wú)法與其緊密貼合，待組織腫脹消退后，有部分患者可于膝前皮下觸及內(nèi)固定物，本組有8例出現(xiàn)此情況；（2）爪鉤為鎳鈦合金，強(qiáng)度較差，在術(shù)中進(jìn)行折彎加壓時(shí)，分叉處容易發(fā)生斷裂，對(duì)固定的牢固程度有一定的影響［6］；（3）本組有3例發(fā)生活動(dòng)時(shí)髕骨周?chē)弁?，分析其原因，主要考慮為爪鉤對(duì)髕韌帶及股四頭肌擴(kuò)張部的刺激，以及未完全貼合的髕骨環(huán)對(duì)周?chē)M織的刺激所致。要解決這些問(wèn)題，需要對(duì)髕骨環(huán)的設(shè)計(jì)再進(jìn)行改進(jìn)，同時(shí)需要醫(yī)生在手術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后進(jìn)行個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

通過(guò)32例髕骨環(huán)的應(yīng)用，筆者認(rèn)為髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折符合生物力學(xué)及張力帶固定原則，不僅療效好，創(chuàng)傷小，而且手術(shù)操作簡(jiǎn)單，固定可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，為治療髕骨骨折的有效方法。

［1］盧世璧.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.9版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：2063.

［2］劉云鵬，劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類(lèi)及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：清華大學(xué)出版社，2002：82-83.

［3］Bostman O，Kiviluoto O，Nirhamo J.Comminuted displaced fractures of the patella［J］.Injury，1981：196-202.

［4］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1023-1032.

［5］金朝忠.髕前直縱切口治療髕骨骨折［J］.中國(guó)臨床醫(yī)藥研究雜志，2007，13（2）：23-24.

［6］王小武，張鵬，徐昕，等.髕骨環(huán)在治療髕骨骨折中的應(yīng)用體會(huì)［J］.臨床骨科雜志，2011，14（4）：480.