王行寬
(湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410000)
我于1959年考入原南京中醫(yī)學院醫(yī)療系本科(6年制),1965年畢業(yè)后分配至湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)科從事醫(yī)療、教學、科硏工作,到如今已47年,現(xiàn)任內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師,為全國名中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承第2 批、第3 批及第4 批指導老師,全國名老中醫(yī)傳承工作室專家,湖南省名中醫(yī)等。從醫(yī)數(shù)十載,我體驗到要學好中醫(yī)必須具有深厚的中醫(yī)理論基礎、兼以熟諳現(xiàn)代的相關(guān)學科知識并堅持長期的臨床實踐外,尚應有聰穎的悟性,否則很難達到繼承創(chuàng)新的境地。有人曾問我你學習中醫(yī)的最大感悟是什么,我的回答是“神而明之,存乎其人”。茲就有關(guān)問題闡述如下。
“神”是指神秘、奧妙、高深莫測;“明”是明白、明暸,即一經(jīng)道白,則明白易懂。如中醫(yī)學最基礎的陰陽學說,陰陽雖不可測見,然日常生活中卻處處可見,歷歷可數(shù)。若火為陽,水為陰;日為陽,月為陰;男為陽,女為陰;熱為陽,冷為陰;六腑為陽,五臟為陰;光明為陽,黑暗為陰,等等,不勝枚舉。我曾問學生和醫(yī)師,什么是“神明之府”,不是回答不出,就是答非所問。“神明之府”就是指的“陰陽”,“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也”,可見學習中醫(yī)是要悟性的。所謂“悟性”,就是要能一隅三反,觸類旁通,善于思考,悟出新的道理。而悟性的高低又存乎其人。如對“心痹”的理解,如今許多醫(yī)師都講之為西醫(yī)所指的冠心病心絞痛,其實誤矣,因“心痹”之名出自《素問·痹論》“脈痹不已,復感于邪,內(nèi)舍于心……心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘,嗌干,善噫”,可見“心痹”指的是現(xiàn)今的風濕性心臟病,絕非是冠心病。又如對經(jīng)文的理解,決不能局限于一般的字靣上,而應該從中悟出對臨床有何指導意義?!端貑枴け哉摗份d“風寒濕三氣雜至,合而為痹”,這里的關(guān)鍵詞是“雜至”和“合”?!半s至”是指風濕病的病因必須是風、寒、濕三邪互結(jié)而襲人,單純的風邪,寒邪或濕邪的侵襲未必會發(fā)生風濕病。簡稱為風濕病,實際上是舉風濕而寒邪賅于其中。故臨床診治風濕病往往是祛風、散寒、勝濕的藥物同時應用,所異者,僅是視風、寒、濕的偏勝不同,有所側(cè)重而已?!昂稀笔侵缚v有風寒濕三氣的侵襲是否會罹患風濕病,還要結(jié)合人體正氣的強弱、氣血的盛衰而定?!靶爸鶞?,其氣必虛”,故只有在人體正氣不支、氣血不足的情況下,風寒濕邪的侵襲才有可能致病。風濕病一般俗稱筋骨病,“肝主筋”、“腎主骨”,正氣虛,常指肝腎虧虛。這啟迪我們在祛除風、寒、濕邪的同時還必須兼以選用補肝腎、調(diào)氣血的藥物。學者若能從獨活寄生湯中使用黨參、當歸、白芍、熟地黃以及桑寄生、杜仲、牛膝等的道理中加以思考,自能悟出其奧秘。故不同的人,學習同一經(jīng)文,由于各人的悟性不一,其獲益的差異是極不相同的。
我長期在病房、急診室工作,因年歲大而卸任行政兼職后,始以門診診療為主。參加病房和急診工作,對于一個醫(yī)師的成長、成熟和老練是極為重要的,它不僅可以使醫(yī)師觀察到疾病的全過程,更能鍛煉、提高醫(yī)師處理急癥以及疾病發(fā)生猝變時的應急能力。中醫(yī)一般多屬于大器晚成,誠如已故當代中醫(yī)大師任繼學教授所說,他60歲以后始悟覺到了中醫(yī)的真諦。
2.1 學習中醫(yī)應具有良好的古文基礎 清代以前的中醫(yī)著作大多是用古文撰寫的,因此不具有一定的古文基礎是很難直接學習的,更難對其進行深入的硏究,亦談不上有所提高和創(chuàng)新。一位醫(yī)師中文底蘊的深淺,從其所書寫的醫(yī)案即可看出。許多名醫(yī)、大家所撰寫的醫(yī)案不僅字很漂亮,而且文辭優(yōu)美,勝似一篇朗朗上口的短文,這一特色曾博得國學大師章太炎的盛贊:中醫(yī)最大的貢獻是其脈案。所以從某種角度上講,我提倡我們應該向做儒醫(yī)的方向去努力。秦始皇、漢武帝、唐太宗、宋高祖、成吉思汗等都是一代叱咤風云的人物,而毛主席卻婉惜稱他們“秦皇漢武,略輸文采;唐宗宋祖,稍遜風騷;一代天驕成吉思汗,只識彎弓射大雕”。由此可見,具有文化底蘊何等重要,同樣一名醫(yī)師盡管病看得很好,但醫(yī)案書寫字跡潦草,病史過于簡略,脈癥不全,辨證、治則、治法全無,具體方藥及劑量不寫等等,這豈能稱得上治學嚴謹,學驗俱豐。我從當學生實習時期至參加工作近五十年來,一直堅持用中醫(yī)傳統(tǒng)脈案的形式來書寫病歷,形式多樣化,不拘一格,以體現(xiàn)中醫(yī)的文化底蘊。歸納起來大概有以下幾種形式。(1)普通格式:直接記錄診治的一般過程,即癥狀-舌脈-辨證-治則-方藥,先匯總四診收集的信息,然后分析其病因病機,辨證論治。(2)脈案式:先述脈象、舌苔,然后以舌脈所示結(jié)合臨床癥狀,闡述其寓意,倒過來推究其病機,再言其治則、治法及方藥。(3)強調(diào)突出病機:開文倒敘,先從中醫(yī)基礎理論來分析病機淵源,陳述辨證思路,然后引出本案例的臨床癥狀等直敘內(nèi)容,最后與案首的理論相呼應,點出病機與治法。(4)突出治法:此種方法著意介紹診治特色,首先記述癥狀、舌苔、脈象,繼而對一般診治的常法加以評述,最后重點闡明自己的治療特色。(5)點評主藥:在敘述癥狀、病因、病機及治則之前或之后,突別強調(diào)某幾味藥或某一味主藥的獨特功效及醫(yī)者的用藥經(jīng)驗。(6)總結(jié)經(jīng)驗:對復診已取得顯著療效的患者,不再重復以往的脈癥,重點分析闡述其取得療效的原委關(guān)鍵。(7)剖析不足:對復診未取得療效的患者,分析其可能的原因,找出其不足之處,從而提出新的治療思路。(8)棄繁從簡:有時脈案看似書寫簡略,然而以引述經(jīng)典理論作為診治的依據(jù)為主,言簡意賅,要言不繁。(9)評述原由:夾敘夾議,在敘述癥狀的同時,分析闡述其病機,提出自己的治療意見及心得體會。(10)引經(jīng)據(jù)典:對某些常見疾病,癥狀不多或不典者,可直接引述歷代著名醫(yī)家的理論,或醫(yī)者經(jīng)反復驗證確有指導意義的觀點加以闡述,以冀言之有理,用之有據(jù),絕非是杜撰、意測或管窺之見。由于篇幅限制,恕不一一列舉范例而表明之。
2.2 基本概念清晰 要學好中醫(yī),必須首先對其名詞概念理解正確,絕不能似是而非。如:(1)什么是中醫(yī)學。一般多回答為中國傳統(tǒng)醫(yī)學。如果從區(qū)別西洋醫(yī)學而言,并無可厚非,但若仔細推敲,則此說未必嚴謹。因中國的醫(yī)學很多,如藏醫(yī)、蒙醫(yī)、苗醫(yī)等等,他們?yōu)槭裁床荒芊Q中醫(yī)呢?如果稱他們?yōu)槊褡遽t(yī)學,那么中醫(yī)就算是漢醫(yī)學了,漢醫(yī)學為什么不能也稱民族醫(yī)學?所以我認為應該給“中醫(yī)學”下一個科學的定義?!爸小闭撸黄灰兄^之中;“醫(yī)”者,醫(yī)理、醫(yī)術(shù)之道也?!爸嗅t(yī)學”是以陰陽、五行等學說為基礎理論,通過調(diào)燮陰陽,使之重新達到“陰平陽秘”,用以防病治病的一門醫(yī)學科學。(2)五行的編碼次序。我曾問過許多學生及老師,五行的編碼次序如何書寫,竟無一人能正確寫出。不是僅僅寫出五行的五個名稱,就是按相生、相克的規(guī)律寫出五行的五個名稱?!渡袝ず榉丁吩弧耙辉凰?、二曰火;三曰木;四曰金;五曰土”?!夺t(yī)宗金鑒·運氣要訣》也提到“天一生水、地二生火、天三生木、地四生金、天五生土”。這就明確的指出了五行的排列次序是:水為一,火為二,木為三,金為四,土為五。明白五行的排列次序有何意義呢?這里僅舉一例以說明之:《道德經(jīng)》謂“道生一,一生二,二生三,三生萬物”,《素問·三部九候》說“三而成天、三而成地、三而成人”。如何釋之三能生萬物? 三能夠成天、成地、成人? 因為五行中木列為三數(shù),木應春?!端貑枴に臍庹{(diào)神大論》篇說:“春三月,此謂發(fā)陳,天地俱生,萬物以榮”。春季萬物俱興,播種、發(fā)芽、生長,天地間呈現(xiàn)一派欣欣向榮,生機盎然之象,故謂之三生萬物。若不諳五行排列之序,則恐難以釋之。(3)脈象的臨床意義??床√柮}是中醫(yī)的一大特色,中醫(yī)診病通過望聞問切四種方法將搜集到患者的信息資料進行綜合分析、辨證,然后得出病名、證候的診斷,再予以相應的治療,這一過程即謂之辨證論治。脈診在四診中位列第四,“切而知之謂之巧”。細硏醫(yī)圣張仲景所撰著《傷寒雜病論》,體會到張仲景對脈象的應用一般有兩種含義;一種如浮、緊、緩、數(shù)、弦、細、洪大、沉遲、沉實、結(jié)、代等等客觀所表現(xiàn)的脈象,以反映其疾病的屬性。如太陽病為外邪在肌表,故脈浮。其中太陽傷寒證為外感風寒之邪,故脈主浮緊,緊則為寒。而同一感受風寒之邪的太陽中風證,卻因營衛(wèi)不和或虛弱而現(xiàn)脈浮緩。若再仔細思考一下,發(fā)熱的患者一般心臟搏動都會加快,脈象呈現(xiàn)數(shù)脈,為什么張仲景不將麻黃湯證的脈象寫為浮數(shù)或浮緊數(shù),也不將桂枝湯證的脈象寫成浮數(shù)或浮緩數(shù)? 因為數(shù)脈一般多主熱,縱然脈律增快,亦不能寫成浮數(shù),否則就成為外感風熱證或溫病的衛(wèi)分證了。由此可悟出張仲景應用脈象第2 種含義是用以闡述病機的。脈浮主表是客觀的脈象,而緊與緩脈則用以闡述寒邪與營衛(wèi)不和或虛的病機。又如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇將胸痹的典型癥狀寫為“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù)”,這里的脈象顯然是主要用以闡述病機的,因為同一個寸關(guān)尺脈,怎么可能會出現(xiàn)沉而遲與小緊數(shù)如此截然不同的脈象? 此脈象在于闡述胸痹的病機是“陽微陰弦”,即上焦心胸陽氣不振而導致中焦胃脘水飲結(jié)聚,上逆心胸,且有化熱之象,故予栝蔞薤白白酒湯主之,以通陽散寒、豁痰洞胸。
2.3 審病辨證應仔細認真 患者尋醫(yī)看病,就好比將自家的健康,乃至生命重托于醫(yī)師,因此醫(yī)師的責任重大,不可掉以輊心,更不能馬虎草率,人命之重,貴于千金。張仲景在《傷寒論·序》中,針對此類不良的醫(yī)療作風進行了尖銳的批評:“觀今之醫(yī),不念思求經(jīng)旨,以演其所知,各承家技,終始順舊,省病問疾,務在口給,相對斯須,便處湯藥。按寸不及尺,握手不及足,人迎趺陽,三部不參,動數(shù)發(fā)息,不滿五十,短期未知決診,九候曾無仿佛,明堂闕庭盡不見察,所謂窺管而已,夫欲視死別生,實為難矣”。對照當今許多醫(yī)師看病時的種種陋習,非但不以違背張仲景的要求為憾,反而自詡看病神速,患者尚末陳述完畢,處方即已開出,一個上午可以診治六、七十名患者,甚者可診治百名以上,若能重溫張仲景此訓,不知會汗顏否。
2.4 背誦是基礎,理解是升華 學習中醫(yī)不熟讀經(jīng)典著作,則難以登堂入室。中醫(yī)的許多功課是強調(diào)背誦的,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《外感溫熱論》、藥性賦、湯頭歌訣以及各家著作中的警言格語,都要背誦如流,這樣臨床識病辨證時便有據(jù)可依,遣方選藥則得心應手,左右逢源。諸如“痰在脅下非白芥子不能達;痰在皮里膜外非姜汁、竹瀝不可導達;痰在四肢非竹瀝不開”,“痰之為物,隨氣升降,故無處不到”;“氣有余便是火,不足者是氣虛”;“調(diào)血者,當求之于肝”;“治濕不利小水,非其治也”;“氣之源頭在乎脾;血之源頭在乎腎”;“治節(jié)不行,則一身之氣皆滯;肝氣逆,則諸氣皆逆”等等。然而僅僅背誦,不熟諳其理,洞悉其粵秘也是遠遠不夠的。如逍遙散能背出其由當歸、白芍、柴胡、茯苓、甘草、白術(shù)、生姜、薄荷等組成固然是好,但尚須細析其組方意義及對臨床的指導價值,才算是理解得以升華。“肝欲散,急食辛以散之”,故用柴胡疏肝解郁,更佐以生姜、薄荷協(xié)助疏肝,故由此悟出,疏肝為治療肝病的通法,逍遙散、柴胡疏肝散等肝氣郁滯證,自當疏肝為主;肝火熾盛證,亦應佐以疏肝,如龍膽瀉肝湯中用柴胡即是此理;治療肝血瘀阻證的復元活血湯,方中也用柴胡以疏肝;即使肝陰虛證亦須輔以疏肝,如一貫煎中用川楝子即是此意,只是回避柴胡刼肝陰之說不用而已。肝體陰用陽,體陰指肝藏陰血,肝陰血虛可導致肝用偏旺,反之肝用過旺,亦可致使陰血暗耗,故治療肝病,養(yǎng)其陰血為常用之法。逍遙散中用當歸、白芍其意就在于此;《難經(jīng)》、《金匱要略》中均提及“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,故逍遙散中用白術(shù)、茯苓,一以健脾燥濕,一以滲濕健脾,故從中應悟出,凡治肝病必須兼顧實脾、健脾,而實脾、健脾之藥,最好兼有燥濕或滲濕的雙重功效;“肝苦急,急食甘以緩之”,逍遙散中用甘草不僅是調(diào)和諸藥,更寓緩解肝急之意,故從中又可悟出治肝病,甘緩藥必不可少。(待續(xù))