李宛珊 齊文升

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053）

1 熱毒內(nèi)結(jié)、氣營(yíng)兩燔證

1.1 病例資料 靳某，男性，68歲，因“發(fā)熱2周，伴皮疹6 d”于2012年7月26日入院。入院2周前患者無(wú)明顯誘因開(kāi)始發(fā)熱，體溫38～39℃，伴惡寒、戰(zhàn)栗、右腮腫痛，就診于外院。查血常規(guī)示 WBC 7.7×109/L，N 82.9%。超聲提示：頸部多個(gè)淋巴結(jié)腫大。予抗生素治療3 d后患者熱退，1周后患者再次出現(xiàn)高熱，伴周身紅色皮疹，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院，考慮藥疹，每予抗生素、激素治療后熱退，后患者反復(fù)出現(xiàn)高熱，皮疹增多融合成片，口腔內(nèi)出現(xiàn)白水皰、糜爛，伴全身關(guān)節(jié)紅腫疼痛，予補(bǔ)液、抗炎治療效果不顯轉(zhuǎn)入我院。入院癥見(jiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，周身皮膚片狀紅疹，無(wú)明顯瘙癢，伴關(guān)節(jié)腫脹疼痛，無(wú)汗出，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹脹腹痛，口干不欲飲水，納少，小便黃赤，大便偏干。查體：體溫38.6℃，脈搏 93次/min，呼吸 20次/min，血壓 123/76 mmHg；口唇紫紺，咽部紅，口腔潰瘍，扁桃體Ⅱ°腫大；頸軟，無(wú)抵抗，右側(cè)淋巴結(jié)腫大；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。心界不大，心率93次/min，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹膨軟，劍突下隱痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛；雙下肢不腫。四肢關(guān)節(jié)腫脹，周身皮膚片狀紅斑。舌紫紅，尖邊尤甚，苔黃起刺，邊有潰瘍，脈浮緊。血常規(guī)：WBC12.18×109/L，N 78.1%，L 12.6%，RBC 4.07×1012/L，HGB 129.0 g/L，HCT 36.8%，PLT 274.0×109/L。生化：K＋3.7 mmol/L，Na＋129mmol/L，Cl-102mmol/L，GLU5.31mmol/L，Cr63μmol/L，BUN 5.63 mmol/L，ALB 31.0 g/L。血凝血象：PT 12.2 s，INR 1.07，APTT 27.7 s，D-dimer 1.93 mg/L，F(xiàn)DP 6.0 mg/L。血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。細(xì)菌真菌學(xué)檢查（-）。風(fēng)濕常規(guī)、ANKA相關(guān)檢查 （-）。病毒檢查：CMV-IgM、HSV-2、HSV-I、RV-IgM、TOXO-IgG、TOXO-IgM （-），RV-IgG（+）。

1.2 辨證施治 辨證：熱毒內(nèi)結(jié)、氣營(yíng)兩燔。治法：清熱涼血解毒。方用清瘟敗毒飲加味：生石膏60 g，生地黃 30g，黃連 15g，黃芩 30g，牡丹皮 15g，炒梔子 10g，生甘草 15 g，竹葉 10 g，玄參 15 g，連翹 15 g，赤芍 60 g，知母 30 g，桔梗 10 g，升麻 30 g，葛根 30 g，生薏苡仁30 g，黃柏 30 g，羚羊角粉 0.6 g（沖），熊膽粉 0.25 g（沖），體外培育牛黃0.3 g（沖）。每日1劑，分3次口服。3劑后熱退，全身關(guān)節(jié)腫脹疼痛，晨輕夜重，面部、胸背部皮疹消退，雙上肢、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)部玫瑰色皮疹，汗出，無(wú)瘙癢。舌紫暗無(wú)苔，邊有齒痕，根部苔白，表面水滑，脈緩而數(shù)?；颊哧P(guān)節(jié)腫脹疼痛入夜甚，為邪伏陰份之象，晨起癥狀減輕，為陽(yáng)氣受損之征。辨證：熱入陰分、耗血?jiǎng)友?、陰?yáng)兩傷。治法：養(yǎng)陰清熱、溫陽(yáng)除濕止痛。方用：桂枝芍藥知母湯、升麻鱉甲湯合防己地黃湯：桂枝 30 g，赤芍 30 g，白芍 30 g，生甘草 15 g，生麻黃 10 g，生白術(shù) 15 g，蒼術(shù) 15 g，知母 15 g，防風(fēng) 15 g，制川烏 15g（先煎），制草烏 15 g（先下），生姜 30 g，升麻 30 g，鱉甲 30 g，當(dāng)歸 30 g，川椒 8 g，生薏苡仁 30 g，生地黃 60 g，防己 15 g，熊膽粉 0.25 g（沖），體外培育牛黃0.3 g（沖）。每日1劑，分2次口服。連用3劑后，患者全身皮疹消退，全身關(guān)節(jié)無(wú)腫脹疼痛，隨訪1周無(wú)不適癥狀。

體會(huì)：清瘟敗毒飲是清代著名溫病學(xué)家余師愚所創(chuàng)制的名方，載于其所著的《疫疹一得》一書(shū)中。清瘟敗毒飲所主治的證候，是因疫毒邪氣內(nèi)侵臟腑，外竄肌表，氣血兩燔，表里俱盛的火熱實(shí)證。臨床表現(xiàn)為高熱汗出，大渴飲冷，口干咽痛，頭痛如劈，干嘔狂躁，神昏譫語(yǔ)，或吐衄，或發(fā)斑，四肢或抽搐、或厥逆，脈沉細(xì)數(shù)，或沉數(shù)，或浮大而數(shù)，舌絳唇焦等。該患者為氣分邪熱未解，深入傳入營(yíng)血分，營(yíng)熱、血熱又盛。熱盛動(dòng)血可致發(fā)斑，熱毒充斥，則骨節(jié)煩痛，舌紫紅，苔黃燥起刺提示熱入營(yíng)血。清瘟敗毒飲系由白虎湯、涼膈散、犀角地黃湯、黃連解毒湯4方加減而成，其清熱瀉火、涼血解毒的作用頗強(qiáng)。方中重用生石膏清氣，氣熱得清，營(yíng)血之熱可順勢(shì)外透而解。石膏配知母、甘草、生薏苡仁是白虎湯法，有清熱保津之功，加以連翹、竹葉，取涼膈散中清泄膈熱之意，輕清宣透，驅(qū)熱外達(dá)，可以清透氣分表里之熱毒；再加黃連解毒湯，黃芩、黃連、黃柏、梔子通泄三焦，可清泄氣分上下之火邪，目的在大清氣分之熱。羚羊角粉、生地黃、赤芍、牡丹皮共用，為犀角地黃湯法，專于涼血解毒，養(yǎng)陰化瘀，以清血分之熱。以上四方合用，氣血兩清的作用尤強(qiáng)。此外，配伍升麻、葛根辛涼解肌，解毒透疹之力尤著。藥用3劑后，患者熱邪基本清除，留有余毒，陽(yáng)氣受損，陰邪內(nèi)伏，耗血?jiǎng)友?，濕無(wú)出路，治療當(dāng)以養(yǎng)陰清熱，溫陽(yáng)除濕止痛，方用桂枝芍藥知母湯、升麻鱉甲湯合防己地黃湯加減。患者關(guān)節(jié)腫脹疼痛，為熱傷陰分，陽(yáng)氣痹阻，筋脈失養(yǎng)所致，非溫不能通其痹，故以桂枝芍藥知母湯溫經(jīng)散寒，宣痹通陽(yáng)；而雙下肢皮疹透發(fā)為邪毒發(fā)斑之象，宜解毒透斑，選用升麻鱉甲湯清解余熱毒邪，行血散瘀；防己地黃湯雖在《金匱要略》中風(fēng)歷節(jié)病篇論述，但并非獨(dú)治中風(fēng)，患者血熱傷陰，風(fēng)濕襲表，化火成毒，選用防己地黃湯滋陰涼血，清熱祛風(fēng)。

2 邪毒未盡、瘀血內(nèi)阻證

2.1 病例資料 郝某，女性，83歲，主因“全身反復(fù)紅斑瘙癢脫屑，伴間斷發(fā)熱7月余”于2012年8月3日入院?；颊哂?011年11月25日因失眠焦慮就診于外院，予培元通脈、松齡血脈康等藥物治療。12月20日患者復(fù)診時(shí)考慮患者抑郁狀態(tài)，加用舍曲林、腦血康。12月23日患者自覺(jué)皮膚瘙癢，出現(xiàn)全身紅斑壓之褪色，紅斑融合成片，就診于外院皮膚科，考慮“藥疹，舍曲林過(guò)敏”，予停用舍曲林，并予開(kāi)瑞坦口服，服藥后紅斑減輕，未完全消退。2012年1月2日患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)全身皮膚紅斑融合成片，伴發(fā)熱，體溫最高39.2℃，于外院呼吸科住院治療，查血常規(guī)：WBC 16.79×109/L，N 78.8%，EOS%14.9%。胸部 CT：兩肺陳舊病變可能大，兩肺紋理增重，雙側(cè)少量胸腔積液。考慮“發(fā)熱原因待查，藥物熱可能性大，藥疹”，予常規(guī)抗過(guò)敏治療25 d，患者無(wú)發(fā)熱，皮疹逐漸消失，血象不高，調(diào)整激素為強(qiáng)的松20 mg，每日2次；美卓爾32 mg，每日1次，繼續(xù)治療，此后每間隔7～10 d減量至8 mg，每日1次。2012年3月12日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38～39℃，未繼續(xù)服藥，并逐漸出現(xiàn)聽(tīng)力下降，5 d后就診，查胸CT：雙中下葉小葉性炎癥，左上肺可見(jiàn)細(xì)小粉末狀陰影，予頭孢他啶2 g，每8小時(shí)抗炎治療1次?；颊甙Y狀無(wú)明顯緩解，再次就診，查血常規(guī)：WBC 6.08×109/L，N 78.7%，HGB 109.0 g/L。予阿奇霉素入液靜滴0.5 g，每日1次，體溫波動(dòng)在37.7～39℃，后抗生素調(diào)整為拜復(fù)樂(lè)0.4 g，每日1次；甲強(qiáng)龍加量至16 mg口服，每12小時(shí)1次，患者體溫恢復(fù)正常出院。2012年6月14日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，就診于外院風(fēng)濕免疫科，查血常規(guī)：WBC 7.45×109/L，HGB 117.0 g/L，考慮“系統(tǒng)性血管炎”，予調(diào)整激素治療，激素減量后患者再次高熱，考慮患者年輕時(shí)患肺結(jié)核，激素治療可能結(jié)核復(fù)燃，予異煙肼、乙胺丁醇、利復(fù)星三聯(lián)抗結(jié)核后患者全身皮疹，性質(zhì)同前，經(jīng)皮科會(huì)診后高度懷疑利復(fù)星過(guò)敏，予停用利復(fù)星，繼予激素、異煙肼、乙胺丁醇治療，患者皮疹減輕，熱退出院。出院后患者口服異煙肼、乙胺丁醇后自覺(jué)尿頻急，停藥后癥狀緩解，患者自行停藥。半月前患者因皮疹未完全消退，瘙癢脫屑就診，診斷為“多形紅斑型藥疹”，予激素、抗過(guò)敏、補(bǔ)鈣、保護(hù)胃黏膜等治療。出院后患者交替口服甲潑尼龍12 mg/8 mg，并口服維生素C 100 mg，每日3次；復(fù)合維生素B1，每日3次；依巴斯汀10 mg，每日1次；賽庚啶2 mg，每日1次；法莫替丁20 mg，每日2次；骨化三醇膠丸0.25 μg，每日1次；碳酸鈣D3片600 mg，每日1次；福善美10 mg，每周1次，外用氫化可的松乳膏、薄酚甘油洗劑。

2.2 辨證施治 入院癥見(jiàn)：無(wú)發(fā)熱，周身皮膚片狀紅斑，瘙癢伴脫屑，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，口干不欲飲水，畏寒，納眠尚可，小便黃，大便調(diào)。查體：滿月臉，心肺腹查體無(wú)異常。周身皮膚紅斑脫屑。舌暗紅，舌苔中間少，兩側(cè)薄白，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷為藥毒。辨證：邪毒未盡、瘀血內(nèi)阻。方用升麻鱉甲湯合桃紅四物湯加減：升麻15 g，鱉甲 15 g，當(dāng)歸 12 g，川椒 6 g，桃仁 10 g，紅花10 g，赤芍 30 g，生地黃 15 g，川芎 12 g，連翹 15 g，牡丹皮12 g，紫草12 g，丹參15 g。每日1劑，分2次口服。服藥2劑后，患者全身紫色皮疹，瘙癢脫屑，左上肢瘀斑，無(wú)發(fā)熱，無(wú)汗，手心熱，滿月臉，嗜睡，畏寒，納可，大便1～2 d一行，成形，小便黃。舌暗紅，無(wú)苔，有裂紋，脈浮細(xì)滑數(shù)?；颊呒に厥褂脮r(shí)間較長(zhǎng)，副作用明顯，予中藥配合抗過(guò)敏，故停用鹽酸西替利嗪片，甲強(qiáng)龍減量至8 mg/6 mg交替口服抗過(guò)敏。根據(jù)患者舌、脈、癥，辨證：血脈瘀阻、傷陰生風(fēng)。治法：活血化瘀、養(yǎng)陰?kù)铒L(fēng)。方用丹雞銀翹散、桂枝加麻黃附子細(xì)辛湯加減：丹參30 g，雞血藤 30 g，生地黃 30 g，川芎 30 g，當(dāng)歸 20 g，防風(fēng) 10 g，荊芥 10 g，地膚子 10 g，赤芍 30 g，桂枝 30 g，白芍15 g，生甘草 15 g，大棗 10 g，生姜 30 g，生麻黃10 g，附子 15 g（先下），細(xì)辛 15 g，貫眾 30 g，白芥子 15 g，白蒺藜30 g。每日1劑，分3次口服。

服藥7劑后，患者全身皮疹減少，色淡紅，瘙癢脫屑明顯減輕，左上肢瘀斑，無(wú)發(fā)熱，無(wú)汗，手心熱，滿月臉，嗜睡，畏寒，納可，大便每日1行，成形，小便黃。舌淡暗瘀色，苔少而潤(rùn)，脈浮滑。甲強(qiáng)龍減量至6 mg/4 mg交替口服抗過(guò)敏。此時(shí)辨證：陽(yáng)虛，風(fēng)邪瘀阻脈絡(luò)。治法：溫陽(yáng)疏風(fēng)、活血通絡(luò)，方用桂枝加麻黃附子細(xì)辛湯合桂枝茯苓丸加味：桂枝30 g，白芍15 g，生姜30 g，大棗 10 g，生甘草 15 g，生麻黃 12 g，細(xì)辛 15 g，制附片30 g（先下），茯苓 30 g，赤芍 45 g，牡丹皮 10 g，桃仁10 g，白蒺藜 30 g，白芥子 15 g，地膚子 30 g，雞血藤30 g，川芎 30 g，當(dāng)歸 20 g，防風(fēng) 10 g，荊芥穗 10 g。每日1劑，分3次口服。預(yù)后：患者住院3周后出院，全身皮疹消退，無(wú)瘙癢。門(mén)診調(diào)整中藥及激素用量。出院4周后，停用甲強(qiáng)龍。隨訪3月至今，患者顏面恢復(fù)正常，全身無(wú)皮疹，偶有皮膚瘙癢，予中藥調(diào)護(hù)。

體會(huì)：患者病程較長(zhǎng)，每予停用激素后則發(fā)熱，結(jié)合患者舌脈，治療當(dāng)以疏風(fēng)活血，溫陽(yáng)養(yǎng)陰為主。升麻鱉甲湯為張仲景所創(chuàng)治療陰陽(yáng)毒之方，陰陽(yáng)毒皆當(dāng)解毒活血，以蜀椒辛散之力引諸藥透邪外出，配伍桃紅四物湯、連翹、牡丹皮、紫草、丹參以涼血活血。首診時(shí)治療以活血為主，疏風(fēng)之力不夠，而患者皮疹瘙癢，標(biāo)在皮膚，本在血脈，肺合皮毛，故二診時(shí)疏風(fēng)與活血并用，患者舌暗紅，無(wú)苔，有裂紋，脈浮細(xì)滑數(shù)，治法上合以溫陽(yáng)養(yǎng)陰，標(biāo)本兼顧。丹雞銀翹飲為方藥中先生治療皮膚斑疹瘙癢的經(jīng)驗(yàn)方，方中諸藥疏風(fēng)活血養(yǎng)血，去金銀花、連翹等寒涼之品，配伍桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)散寒。三診時(shí)患者皮疹明顯減少，瘙癢減輕，仍有畏寒，治療上仍以溫陽(yáng)疏風(fēng)為主，繼予桂枝加麻黃附子細(xì)辛湯，患者病程日久，病久則瘀，故合用桂枝茯苓丸加強(qiáng)活血祛瘀通絡(luò)之功。