譚永東

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201802)

明末清初著名的三大醫(yī)家之一喻嘉言先生，江西新建縣人，崇尚《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》，著有《尚論》、《寓意草》、《醫(yī)門法律》等，這些著作集中體現(xiàn)了他的學(xué)術(shù)思想，對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展產(chǎn)生了特有的影響?！对⒁獠荨肥欠从秤魇弦簧R床診療活動(dòng)的醫(yī)案醫(yī)話，其中有部分醫(yī)案記載了喻氏治病祛邪后出現(xiàn)的反應(yīng)及其相應(yīng)的處理方法，今就此內(nèi)容對(duì)其祛邪反應(yīng)學(xué)術(shù)思想做一探討。

1 依證候確定祛邪反應(yīng)順逆

喻氏在治療疾病的過程中，非常重視祛邪反應(yīng)的出現(xiàn)，認(rèn)為這是對(duì)疾病正確治療與否的體現(xiàn)，對(duì)進(jìn)一步治療有很大的影響，具有對(duì)疾病病情順逆判斷的指南作用。因此，他多從治療后出現(xiàn)的癥狀上去分析判定疾病經(jīng)祛邪后反應(yīng)是逆證還是順證，如“論內(nèi)傷轉(zhuǎn)瘧宜防虛脫并治驗(yàn)”［1］一案中，袁氏素有房勞內(nèi)傷，因小感轉(zhuǎn)自成瘧，寒熱往來，氣急神揚(yáng)、精神恍惚。服喻氏處方獨(dú)參湯后，出現(xiàn)“大汗不止，昏不知人，口流白沫，灌藥難入”的反應(yīng)，直到傍晚“白沫轉(zhuǎn)從大孔遺出”。喻氏喜曰:“沫下行可無恐矣”，以附子理中湯連進(jìn)4小劑而病好轉(zhuǎn)。大汗淋漓、精神恍惚、口流白沫、藥食不入，這些都是治病祛邪后的反應(yīng)，危急、兇險(xiǎn)但“白沫轉(zhuǎn)從大孔遺出”，即是喻氏判定病無險(xiǎn)情、病勢(shì)轉(zhuǎn)佳的標(biāo)識(shí)。又如“辨痢疾種種受證不同隨證治驗(yàn)”，其中“浦君藝病痢疾案”［2］，“下利晝夜百余行，不但粥飲直出，即人參濃膏，才吞入喉，已汨汨從湯奔下”，喻氏以大劑四君子湯加赤石脂、禹余糧治之，“其下奔之勢(shì)少衰”，但“腹中痛不可忍”。喻曰:“此正所謂通則不痛，痛則不通之說，不痛則危，痛則安”，以腹中痛證的出現(xiàn)判斷為病勢(shì)轉(zhuǎn)佳。而在“辨黃起潛，黃曙修時(shí)氣傷寒治各不同”［3］案中，黃起潛氏春月病溫，年紀(jì)偏大而病勢(shì)輕，稍與解表藥后出現(xiàn)“頭面甚紅”的祛邪反應(yīng)。喻氏認(rèn)為這是“下元虛憊，陽浮于上”的戴陽證，以人參附子收拾陽氣，加蔥白透表以散外邪，否則“孤陽飛越，危殆立至”，望八老人患春溫，雖病輕，但稍解表祛邪后即出現(xiàn)“頭面甚紅”，喻氏據(jù)此即判為病情轉(zhuǎn)逆。

2 喻氏對(duì)祛邪反應(yīng)的處置方法

2.1 有膽有識(shí)之守方

對(duì)于祛邪反應(yīng)的處理，早在《傷寒論》中就有多處論及，如治少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)之柴胡桂枝干姜湯證，方后即云:初服微煩，復(fù)服汗出即愈［4］。此“微煩”便是祛邪后的反應(yīng)，“復(fù)服”即是處置手段。因此處置上是守方還是更方治療，就取決于醫(yī)者的臨床學(xué)識(shí)了。如“辨徐國禎傷寒疑難急證治驗(yàn)”案［5］，徐氏真寒假熱，身熱目赤，異常大燥。喻氏給予人參四逆湯后出現(xiàn)“寒戰(zhàn)，嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診”等祛邪反應(yīng)，喻氏據(jù)此謂之“微陽之狀也，續(xù)守原方微汗熱退而安”。祛邪反應(yīng)后癥狀不加重，病情不變化，守方與否易于掌握;若病情癥狀加重，是否繼續(xù)守方，不但是考驗(yàn)醫(yī)者膽量，更是醫(yī)者學(xué)識(shí)水平的體現(xiàn)。如“辨痢疾種種受證不同隨證治驗(yàn)”［6］葉氏幼男病痢案，給予理中湯2劑，出現(xiàn)“不一時(shí)痢下十余行，遍地俱污”的祛邪反應(yīng)，家屬恐藥不對(duì)癥要求更方，喻氏謂“吾意在救胃氣之絕”。守方連服3d，人事大轉(zhuǎn)，痢勢(shì)亦減，后病愈。又浦君藝病痢疾案［2］，祛邪后出現(xiàn)“腹中痛不可忍”的祛邪反應(yīng)，患者提出“未可再服矣”!而喻氏不為所動(dòng)，謂其“通則不痛，痛則不通之說是也，不痛則危，痛則安”。守方再進(jìn)，病勢(shì)大減而愈。

2.2 胸有成竹之更方

根據(jù)祛邪反應(yīng)制定進(jìn)一步的治療措施轉(zhuǎn)換方藥時(shí)更需要胸有定見，因?yàn)橐徽呖赡苁遣∏榉€(wěn)定，易造成順勢(shì)守方治療還是順勢(shì)據(jù)證更方治療的困惑;二者若病情突變加重，兇險(xiǎn)至極，更方則更要胸有成竹、有謀有略。如“論內(nèi)傷轉(zhuǎn)瘧宜防虛脫并治驗(yàn)”［1］袁氏案，患瘧疾寒熱往來，神已恍惚，發(fā)生“大汗不止，昏不知人，口流白沫”的祛邪反應(yīng)，癥狀雖兇險(xiǎn)，但喻氏一見“白沫轉(zhuǎn)從大孔遺出”即轉(zhuǎn)方為附子理中湯連進(jìn)4小劑，“人事方蘇能言”，繼續(xù)治療而愈。又如“論黃湛侯吐血暴癥治驗(yàn)”［7］案中，黃氏吐血盆余，喉間氣涌、壯熱，喻氏給予人參湯加黑錫丹治療后出現(xiàn)“舌柔能言，但聲不出”的祛邪反應(yīng)，其不為所懼，鎮(zhèn)定自若，與阿膠及補(bǔ)腎藥連服5d，“聲出喉清，人事向安”，對(duì)于此等兇險(xiǎn)至極的祛邪反應(yīng)，若是胸?zé)o定見、無勇無謀，沒有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，斷斷是不能應(yīng)對(duì)的。

2.3 言語治療不處方

對(duì)于一些祛邪反應(yīng)看似嚴(yán)重，但喻氏憑經(jīng)驗(yàn)卻不予治療，僅以言語安慰之待其自愈。如“吳添官乃母厥巔疾及自病真火脫出治驗(yàn)”［8］案，吳添官氏患肌肉瘦削，壯熱，目紅腮腫，給予知柏地黃丸治療后出現(xiàn)“全身瘡痍黃腫，腹中饑餓，整日哭煩”的祛邪反應(yīng)，喻氏勉慰:旬日后腹稍充，氣不稍固，即不哭煩，后果然如此。

3 辨祛邪反應(yīng)與誤治現(xiàn)象

喻氏在“與門人定議病式”［9］中談及“初服何藥?次后再服何藥”?即是對(duì)治病祛邪反應(yīng)與誤治的辨識(shí)。祛邪反應(yīng)是對(duì)疾病施治后機(jī)體的外在反映，這些癥狀表現(xiàn)基本與原有的疾病相關(guān)聯(lián)或有表現(xiàn)輕微，或有表現(xiàn)急重，但不論是病情轉(zhuǎn)佳還是惡化，其總是按照原有疾病發(fā)展軌跡變化的，并能被原有疾病的病機(jī)所解釋。如若是誤診誤治則病情表現(xiàn)或有未見好轉(zhuǎn)但也不加重，或病情加重出現(xiàn)與原有疾病無關(guān)聯(lián)的證候，且原有疾病的病機(jī)所不能解釋，變證百出直至不治。如“陸平叔傷寒危證治驗(yàn)并釋門人之疑”案［10］，患者秋患三瘧復(fù)受寒致發(fā)熱，經(jīng)他醫(yī)誤投參術(shù)補(bǔ)劑，又更醫(yī)再誤投人參白虎湯，致病人奄奄一息、“昏昏嘿嘿”。又如《傷寒論》曰:“太陽病，發(fā)汗遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。［11］”其中之“汗”遂漏不止、惡風(fēng)、小便難、四肢微急等均是誤治后出現(xiàn)的壞證變證。

4 討論

祛邪反應(yīng)是在治療過程中必然出現(xiàn)的情況，有輕、重、緩、急、順、逆之區(qū)分，正確判斷祛邪反應(yīng)并采取相對(duì)應(yīng)的處置方法，是一個(gè)醫(yī)者必須學(xué)會(huì)且應(yīng)具備的，當(dāng)然它需要醫(yī)者有豐富的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的理論，其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)一部分來自于自身的從醫(yī)歷程，另一部分即是來自于前人的寶貴經(jīng)驗(yàn)?！对⒁獠荨分杏魇嫌嘘P(guān)祛邪反應(yīng)的認(rèn)識(shí)及處理方法是我們需要學(xué)習(xí)和借鑒的，不僅如此，在學(xué)習(xí)其他前人名醫(yī)著作中，也應(yīng)注意學(xué)習(xí)和繼承之，這些都是中醫(yī)學(xué)中寶貴的財(cái)富之一。

［1］ 喻嘉言.快意讀醫(yī)案系列.寓意草［M］.鮑艷舉.花寶金.侯煒點(diǎn)校.北京:學(xué)苑出版社，2008:65-66.

［2］ 喻嘉言.快意讀醫(yī)案系列.寓意草［M］.鮑艷舉.花寶金.侯煒點(diǎn)校.北京:學(xué)苑出版社，2008:76.

［3］ 喻嘉言.快意讀醫(yī)案系列.寓意草［M］.鮑艷舉.花寶金.侯煒點(diǎn)校.北京:學(xué)苑出版社，2008:62.

［4］ 李培生.傷寒論講義［M］.上海:上海市科學(xué)技術(shù)出版社，1985:23.

［5］ 喻嘉言.快意讀醫(yī)案系列.寓意草［M］.鮑艷舉.花寶金.侯煒點(diǎn)校.北京:學(xué)苑出版社，2008:60.

［6］ 喻嘉言.快意讀醫(yī)案系列.寓意草［M］.鮑艷舉.花寶金.侯煒點(diǎn)校.北京:學(xué)苑出版社，2008:75-76.

［7］ 喻嘉言.快意讀醫(yī)案系列.寓意草［M］.鮑艷舉.花寶金.侯煒點(diǎn)校.北京:學(xué)苑出版社，2008:80.

［8］ 喻嘉言.快意讀醫(yī)案系列.寓意草［M］.鮑艷舉.花寶金.侯煒點(diǎn)校.北京:學(xué)苑出版社，2008:138-139.

［9］ 喻嘉言.快意讀醫(yī)案系列.寓意草［M］.鮑艷舉.花寶金.侯煒點(diǎn)校.北京:學(xué)苑出版社，2008:49.

［10］ 喻嘉言.快意讀醫(yī)案系列.寓意草［M］.鮑艷舉.花寶金.侯煒點(diǎn)校.北京:學(xué)苑出版社，2008:70.

［11］ 李培生.傷寒論講義［M］.上海:上海市科學(xué)技術(shù)出版社，1985:148.