譚金英

廣西壯族自治區(qū)柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳城 545299

輸卵管妊娠臨床診治進展

譚金英

廣西壯族自治區(qū)柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳城 545299

輸卵管妊娠；診斷；治療

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕?？砂l(fā)生在輸卵管、宮頸、卵巢、腹腔、闊韌帶等，其中以輸卵管妊娠最常見 （90%～95%）［1］，隨著社會的發(fā)展，其發(fā)病率已經(jīng)逐年增加。且多為年輕，經(jīng)濟條件、文化程度較低的育齡婦女，內(nèi)出血多時有導(dǎo)致患者死亡的危險。本文就輸卵管妊娠的診斷與治療進展總結(jié)如下。

1 輸卵管妊娠的診斷

1.1 初步診斷 根據(jù)典型的癥狀如停經(jīng)、陰道流血、患側(cè)腹痛，甚至突然暈厥；典型的體征如患側(cè)下腹部壓痛、反跳痛，婦檢時宮頸舉痛明顯、子宮略大、宮后或患側(cè)附件區(qū)觸痛，甚至觸及有觸痛的包塊；尿妊娠試驗呈陽性；經(jīng)陰道后穹窿 （腹部移動性濁音陽性時可經(jīng)腹部）穿刺，可抽出陳舊性不凝血等即可初步診斷異位妊娠。但因月經(jīng)失調(diào)或停經(jīng)不明顯時或盆腔粘連而抽不出血液時常被忽略、漏診，甚至將宮內(nèi)早早孕誤診為異位妊娠，有條件時需進一步檢查。

1.2 診斷進展

1.2.1 測定血β－HCG及孕酮 由于生化反應(yīng)在先，形態(tài)改變在后，即使高分辨超聲檢查，在孕5周左右也難以判定妊娠是宮內(nèi)或?qū)m外。測定血β－HCG為早期診斷異位妊娠的常用手段。胚胎存活或滋養(yǎng)細胞尚有活力時血β－HCG呈陽性，但異位妊娠時往往低于正常宮內(nèi)妊娠，血β－HCG的倍增在48h內(nèi)亦不足66%；β－HCG陰性也不能完全排除異位妊娠［1］。在妊娠早期 （5～10周）血清孕酮由滋養(yǎng)細胞及黃體分泌，其數(shù)值相對穩(wěn)定。孕酮在健康宮內(nèi)妊娠中由妊娠黃體分泌，在異位妊娠中則由滋養(yǎng)層組織分泌，因異位的滋養(yǎng)細胞發(fā)育不全和活力急劇下降，故異位妊娠孕酮值較健康妊娠時顯著降低，孕酮的半衰期卻較短（10min），可很快降解。異位妊娠患者血清孕酮及β－HCG均明顯低于同期健康妊娠婦女［2，3］。近年來，有關(guān)異位妊娠早期診斷的生化標(biāo)志物的研究有了進一步發(fā)展，發(fā)現(xiàn)除了β－HCG、孕激素外，雌激素、妊娠相關(guān)血漿蛋白A、肌酸激酶、血管內(nèi)皮生長因子、CA125、某些細胞因子，如白細胞介素（IL）－2受體、IL－6及IL－8、腫瘤壞死因子α、激活素A、白血病抑制因子、bcl－2，胎兒纖連蛋白等對早期異位妊娠的診斷也有一定價值，但是仍沒有像β－HCG判定是否妊娠那樣有效的外周標(biāo)志物來早期鑒別宮內(nèi)妊娠或異位妊娠［4］。

1.2.2 B超檢查 超聲檢查操作簡單，能及時發(fā)現(xiàn)陽性征象，是診斷輸卵管妊娠的重要方法之一。輸卵管妊娠的典型聲像圖為：子宮內(nèi)不見妊娠囊，內(nèi)膜增厚；宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均的混合性包塊，有時可見宮旁包塊內(nèi)有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動，為輸卵管妊娠的直接證據(jù)；直腸陷凹處有積液。文獻報道超聲檢查的正確率為77%～92%［1］。經(jīng)陰道超聲，因其探頭頻率高，分辨率好，探頭緊貼穹隆部，受腸氣干擾小，宮腔圖像顯示清晰，可較早地顯示異位妊娠，且對異位妊娠的定位診斷較準(zhǔn)確，為臨床診療提供可靠的依據(jù)［5］。同時有學(xué)者認為［6］，雖然陰道超聲對包塊內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)的顯示比腹部超聲清晰，在宮外孕和其他疑似宮外孕的診斷和鑒別診斷上較腹部超聲具有很大的優(yōu)越性，但陰道超聲受掃查角度的限制，對一些較大的包塊往往難顯其全貌，此時也需要結(jié)合腹部超聲檢查?？傊趮D產(chǎn)科急腹癥的超聲診斷中，只有靈活運用腹部超聲和陰道超聲，將二者有機地結(jié)合起來，才能極大地提高診斷的準(zhǔn)確性。同時在檢查過程中還應(yīng)具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，對似是而非的聲像圖一定要進行腹部超聲和陰道超聲聯(lián)合檢查，這樣才能將宮外孕的誤診率和漏診率降到最低。

1.2.3 腹腔鏡檢查 目前該檢查不僅是異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且還可在確定診斷的同時，起到治療作用［7］。腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)與開腹手術(shù)相比，術(shù)后粘連相對小，使其腸道恢復(fù)功能較開腹手術(shù)快，可明顯縮短手術(shù)時間，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后盆腔液體的滲出，同時術(shù)后住院時間短，恢復(fù)也較快［8］。卵巢妊娠由于臨床表現(xiàn)與輸卵管妊娠及黃體破裂相似，術(shù)前超聲診斷困難，腹腔鏡是最好的診治方法，有報道［9］4例卵巢妊娠腹腔鏡手術(shù)均獲成功，無術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。

1.2.4 子宮內(nèi)膜病理檢查 診斷性刮宮見到蛻膜而無絨毛時可排除宮內(nèi)妊娠；若見絨毛極少須隨訪；診刮僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)［7］。

2 輸卵管妊娠的治療

2.1 期待療法［7］部分輸卵管妊娠的孕產(chǎn)物可自然吸收，無需治療。適應(yīng)證：疼痛輕微，出血少；隨診可靠；無輸卵管妊娠破裂證據(jù)；血β－HCG值＜1000U／L且繼續(xù)下降；輸卵管妊娠包塊直徑＜3cm或未探及；無腹腔內(nèi)出血。需密切觀察病情變化，每48h復(fù)查血β－HCG值及陰道B超，如出現(xiàn)腹痛、血β－HCG值不降甚至升高、附件包塊或腹腔血塊增大時提示期待療法失??；如病情穩(wěn)定、血 β－HCG值持續(xù)下降并保持≤10U／L至少1周以上、未發(fā)現(xiàn)腫大附件時提示成功。

2.2 藥物治療 藥物保守治療穩(wěn)定型輸卵管妊娠作為一種非創(chuàng)傷性治療方法，盡可能地保留了輸卵管，為有生育要求者提供了更多的受孕可能，且因無需開腹，易被患者接受［10］。如患者一般情況良好，無活動性腹腔內(nèi)出血，肝腎功能、血常規(guī)正常，無藥物治療禁忌證，血β－HCG值＜2 000U／L，超聲未見胚胎原始血管搏動、盆腔包塊最大直徑＜3cm［1］或輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm［7］時可行保守性藥物治療。目前用于治療異位妊娠的藥物以甲氨蝶呤為首選。給藥途徑有肌肉注射單次（50mg／m2）或分5次（0.4mg／kg，1次／d），其毒性反應(yīng)是骨髓抑制現(xiàn)象，以粒細胞及血小板減少為主；如用藥后7d仍繼續(xù)上升或下降＜25%應(yīng)追加注射藥物1次［1］。經(jīng)陰道彩色超聲引導(dǎo)局部注射甲氨蝶呤是一種微創(chuàng)、高效、安全的治療未破裂異位妊娠的方法，比肌注藥物治療能取得更好的療效［11］。應(yīng)用腹腔鏡對異位妊娠進行保守性手術(shù)治療中，如在輸卵管局部注射甲氨喋呤20mg，即可達到局部有效濃度，既增加了手術(shù)安全性，有效防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，又避免了MTX肌肉注射殺胚引起的胃腸道反應(yīng)以及血常規(guī)的變化等并發(fā)癥［12］。另外，中藥方劑（丹參12g，赤芍10g，乳香6g，沒藥6g，桃仁9g，蜈蚣1條、三棱10g，莪術(shù)10g）聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠，也是一種安全有效的治療方法［13］。

2.3 手術(shù)治療 腹腔鏡手術(shù)是近年來治療異位妊娠的主要方法，可行輸卵管切除或保守性手術(shù)。保守性手術(shù)時持續(xù)性異位妊娠發(fā)病率為3%～20%，腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)時同時給預(yù)防性甲氨蝶呤可低持續(xù)性輸卵管妊娠的發(fā)生和減少再次手術(shù)的機會［7］。妊娠囊與輸卵管緊密粘連，去除妊娠物后創(chuàng)面常有滲血，可電凝止血，但如過分用力即致出血加重、損傷管壁。垂體后葉素是從垂體后葉提取的九肽類物質(zhì)，含縮宮素和血管加壓素兩種成份，對平滑肌有強烈的收縮作用，在腹腔鏡下保守性手術(shù)時采用垂體后葉素注射減少輸卵管妊娠患者術(shù)中出血取得很好效果［14，15］。內(nèi)出血量多而出現(xiàn)休克時，應(yīng)抗休克同時快速開腹行輸卵管切除術(shù)，但也有學(xué)者認為只要手術(shù)及時術(shù)中操作熟練加上良好的麻醉和嚴(yán)密的心電監(jiān)護，配合充足的備血，即使大量腹腔內(nèi)出血亦可在腹腔鏡下進行［16］。有報道對輸卵管妊娠用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、副損傷小、腹部不留瘢痕等優(yōu)點，較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更微創(chuàng)，但對腹腔鏡技術(shù)要求較高［17］。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢：手術(shù)創(chuàng)傷小、時間快，對腹腔臟器干擾小，鏡下確診后可立即手術(shù)治療，使診斷和治療同時進行，探查中不增加病變部位的損傷程度，增加了保留輸卵管的機會，為保守性手術(shù)創(chuàng)造了條件［18］。

總之，要用系統(tǒng)的理論知識、動態(tài)檢測、綜合分析、正確診斷方能達到個體化治療，避免誤診誤治。

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