復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

大腸癌的外科治療

徐燁

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

大腸癌； 外科治療；綜合治療

大腸癌的外科治療始于一百多年前，是最早開展的幾種腫瘤外科治療之一，也是大腸癌所有治療方式中最主要的、決定性的手段，在大腸癌的預(yù)防、診斷、治療各個(gè)方面都發(fā)揮著重要作用。在外科治療的發(fā)展過程中，無數(shù)學(xué)者做出了貢獻(xiàn)，隨著外科手術(shù)技術(shù)進(jìn)步、手術(shù)輔助器械的發(fā)展、對(duì)器官胚胎學(xué)發(fā)生的再認(rèn)識(shí)，大腸癌手術(shù)的規(guī)范性有了更明確的界定［1］。

近年來，由于大腸癌化療和放療療效的提高，大腸癌多學(xué)科綜合治療已成為大腸癌治療的主流模式，外科治療在多學(xué)科綜合治療模式下所扮演的角色也更加多樣和復(fù)雜［2］。外科醫(yī)生除了要掌握大腸癌手術(shù)的方法，更要充分了解現(xiàn)有的外科治療技術(shù)、不同技術(shù)在疾病不同治療階段的價(jià)值，引領(lǐng)多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)為患者提供更多的治愈機(jī)會(huì)。

根據(jù)大腸癌的部位、病理類型的不同，其治療方式各有其不同。本文重點(diǎn)就大腸癌中最常見的結(jié)腸腺癌和直腸腺癌的外科治療進(jìn)行闡述。

1 外科治療在大腸癌預(yù)防、診斷中的價(jià)值

1.1 外科治療與大腸癌預(yù)防

多數(shù)大腸癌的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)相對(duì)漫長的過程，從正常黏膜－腺瘤－惡性腫瘤一般需要5～10年，給大腸癌的早診、早治提供了時(shí)機(jī)，特別是腺瘤等癌前病變的發(fā)現(xiàn)和治療，可以有效降低大腸癌的發(fā)病率。在大腸癌篩查已經(jīng)廣泛開展的歐美國家，大腸癌的發(fā)病率已經(jīng)有所下降［3］。

大腸癌的癌前病變主要是腺瘤，腺瘤的外科治療大多采用局部治療，常用的局部治療方式包括：①腸鏡下電切或圈套結(jié)扎，適用于直徑≤1 cm的亞蒂及無蒂息肉，或蒂部直徑＜2 cm的有蒂息肉。②內(nèi)鏡下黏膜切除技術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)，適用于直徑≤2 cm的病灶；③內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)，適用于直徑≥2 cm的病灶；④傳統(tǒng)擴(kuò)肛切除，適用于腫瘤上緣距肛緣距離≤7 cm的直腸病變；⑤經(jīng)肛門內(nèi)鏡下微切除(transanal endoscopic microdissection，TEM)，理論上可用于距肛緣距離20 cm以內(nèi)的直腸和乙狀結(jié)腸病變，但實(shí)際操作中一般只能夠切除15 cm以內(nèi)的直腸病變。

術(shù)前根據(jù)腺瘤的位置、大小、形態(tài)、是否帶蒂、以及經(jīng)治醫(yī)生的水平等，決定局部治療的可行性，并選擇合適的治療方式。需要強(qiáng)調(diào)的是，治療前的病理活檢非常重要，對(duì)于病理報(bào)告為高級(jí)別瘤變的患者，最好給予腔內(nèi)超聲等術(shù)前分期，甚至再取活檢，以排除浸潤性癌的可能性。腺瘤切除后要將標(biāo)本攤平、固定后再送病理，以方便病理科醫(yī)生對(duì)手術(shù)的切緣和基底做出明確的評(píng)價(jià)。如果術(shù)后腫瘤病理診斷結(jié)果顯示為T1期，考慮到T1期腫瘤有11%～21%的淋巴結(jié)可能存在轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)告知患者和家屬補(bǔ)充行根治性手術(shù)的必要性；如果術(shù)后病理為T2期以上腫瘤，須行根治性手術(shù)。

1.2 外科治療與大腸癌診斷

腫瘤的確診需要組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證據(jù)，而大腸癌組織標(biāo)本通?？梢酝ㄟ^腸鏡下活檢獲得，但是受腸鏡活檢鉗大小的限制，取材往往較淺表，加上腫瘤的異質(zhì)性(是指腫瘤在分裂增殖過程中其子細(xì)胞發(fā)生基因方面的改變，在同一腫瘤中出現(xiàn)不同亞型的細(xì)胞)，經(jīng)常出現(xiàn)臨床診斷為癌而病理診斷卻不支持的情況［4］。如果不牽涉到保肛問題或術(shù)前治療(如新輔助化療或新輔助放療)，在征得患者及家屬的同意后可以直接手術(shù)；但是一旦牽涉保肛問題，或需要給予新輔助化療或放療，則必須有明確的病理診斷依據(jù)才可以實(shí)施。筆者曾經(jīng)歷一位低位直腸癌患者在多家醫(yī)院累計(jì)9次腸鏡活檢都診斷為腺瘤后，在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院院擴(kuò)肛切取活檢病理報(bào)告仍為腺瘤，本院經(jīng)骶旁切口完整切除腫瘤后，最終診斷為腺癌而行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。

臨床上，通過外科手段獲得組織標(biāo)本的手術(shù)被稱為診斷性手術(shù)，包括切除活檢、切取活檢、CT或超聲引導(dǎo)下深部穿刺等。對(duì)于中、下段直腸癌患者，通過擴(kuò)肛切除或切取活檢可以獲得足量的組織做病理診斷；對(duì)于病灶位置較深的患者，如會(huì)陰部復(fù)發(fā)者，則可通過CT或超聲引導(dǎo)下粗針穿刺獲得組織。

2 外科治療在大腸癌治療中的地位

外科手術(shù)切除大腸癌是唯一可望治愈的治療方式，其價(jià)值無可替代。大腸癌的外科治療可分治愈性切除和姑息性切除，治愈性切除多用于治療早、中期腫瘤，姑息性切除主要用于治療晚期腫瘤。由于多學(xué)科綜合治療水平的不斷提高，特別是轉(zhuǎn)化性治療概念的引入，使得過去不能切除的腫瘤變得能夠根治性切除，這對(duì)外科醫(yī)生提出了更高的要求：正確判斷手術(shù)治療的目的、確定手術(shù)的范圍或根治程度。

2.1 大腸癌的治愈性手術(shù)

大腸癌的治愈性切除是外科治療的目標(biāo)，是指完整切除腫瘤、部分周圍正常組織以及區(qū)域淋巴結(jié)。根治性切除一般用R0切除來表示。指的是在手術(shù)中肉眼和術(shù)后的病理檢查均未發(fā)現(xiàn)切緣陽性，同時(shí)切除區(qū)域淋巴結(jié)。腫瘤切除后的滿意度目前用Residual Classfication來表示，具體如下：①RX，是否殘存腫瘤無法估價(jià)；②R0，術(shù)中無肉眼殘留，術(shù)后無病理切緣陽性；③R1，標(biāo)本顯微鏡下腫瘤殘存；④R2，術(shù)中肉眼腫瘤殘留［5］。R0切除是外科切除的目標(biāo)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新輔助放療、新輔助化療、新輔助放化療的應(yīng)用均可以提高R0切除的機(jī)會(huì)，從而提高大腸癌療效。

大腸癌治愈性手術(shù)講求規(guī)范，講究切除的范圍和游離的間隙，本文將在后面的內(nèi)容中具體闡述大腸癌治愈性手術(shù)的一些基本概念和要求。

2.2 大腸癌的姑息性手術(shù)

大腸癌的姑息性手術(shù)是指腫瘤局部晚期或全身性轉(zhuǎn)移，無法達(dá)到治愈性切除的目的，為了緩解或預(yù)防腫瘤梗阻、出血或穿孔，而采取的手術(shù)治療。姑息性手術(shù)可以是切除原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤，也可以是造瘺或短路等以緩解臨床癥狀。但是隨著大腸癌綜合治療模式下晚期大腸癌轉(zhuǎn)化性治療水平的不斷提高，姑息性手術(shù)在臨床上實(shí)際應(yīng)用有兩種情況：①腫瘤局部晚期或遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移無法達(dá)到治愈的目標(biāo)，姑息性手術(shù)的目的只是減少腫瘤負(fù)荷或緩解腫瘤出血梗阻等癥狀，達(dá)到提高生活質(zhì)量，延長生命的作用；②雖然已有遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移，但原發(fā)灶以及所有轉(zhuǎn)移灶仍有根治性切除的可能，這種情況下切除原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶時(shí)名義上仍屬姑息性切除，實(shí)際上手術(shù)方式卻應(yīng)當(dāng)是根治性的［6］。

2.3 晚期大腸癌轉(zhuǎn)化性治療后的根治性切除

初始不可切除的腫瘤通過化療、放療等手段治療后成為可根治性切除的病灶，被稱為轉(zhuǎn)化性治療。近年來大腸癌有效化療藥物和靶向藥物的研發(fā)、放化療技術(shù)的進(jìn)步使得外科手術(shù)以外的治療手段的療效迅速提高，在大腸癌綜合治療中扮演的角色日益重要，也深刻改變了晚期大腸癌的治療理念，使以往認(rèn)為不可治愈的晚期大腸癌患者中相當(dāng)一部分患者有望獲得治愈性手術(shù)的機(jī)會(huì)［7］。

盡管轉(zhuǎn)化性治療實(shí)際上屬于姑息性治療的一部分，但轉(zhuǎn)化性治療的目標(biāo)是治愈，與傳統(tǒng)意義上以延長生命為目標(biāo)的姑息性治療有著本質(zhì)的區(qū)別，也是晚期大腸癌治療領(lǐng)域的重大進(jìn)步。尤其對(duì)于轉(zhuǎn)移灶僅限于肝臟的患者，多數(shù)報(bào)道結(jié)果顯示，對(duì)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均行根治性切除的患者，5年生存率可達(dá)30%～50%［7-8］，而Ⅲb期的患者，5年生存率美國SEER報(bào)道也有46.3%。

3 大腸癌手術(shù)治療的原則

大腸癌的外科治療原則除了普通外科需要遵循的無菌原則，尚有一些特殊性，主要包括3個(gè)方面：①無瘤原則；②規(guī)范性淋巴結(jié)清掃；③全系膜切除。

3.1 無瘤原則

腫瘤手術(shù)和非腫瘤手術(shù)最主要的差別是無瘤操作，因?yàn)橐坏┠[瘤細(xì)胞由于外科醫(yī)生的操作不當(dāng)而造成醫(yī)源性擴(kuò)散，往往造成嚴(yán)重后果。無瘤原則并不僅指手術(shù)中不直接接觸腫瘤，而是在“無瘤思想”指導(dǎo)下貫穿整個(gè)手術(shù)中的每一步［9］，主要有以下9個(gè)方面。

⑴切口保護(hù)：一旦完成切口操作，迅速使用切口保護(hù)器或紗布?jí)|保護(hù)切口。

⑵探查原則：在進(jìn)行腹腔和腫瘤探查時(shí)，堅(jiān)持先探查遠(yuǎn)離部位腹腔臟器，最后探查腫瘤本身。注意在某些情況下，可以不直接接觸腫瘤完成探查。對(duì)腫瘤較大、明顯外侵的腫瘤探查后，最好能夠更換手套。

⑶腫瘤保護(hù)：當(dāng)完成暴露后，最好將腫瘤侵犯的漿膜區(qū)保護(hù)起來，以往主要采用多層干紗布將侵犯區(qū)完全覆蓋并在四周縫線固定，如今多使用保護(hù)膠敷在腫瘤表面以減少腫瘤細(xì)胞的播散。

⑷不接觸或少接觸腫瘤：雖然手術(shù)時(shí)不接觸腫瘤是不可能的，但少接觸是完全可以做到的。最少的接觸次數(shù)和盡量輕柔地接觸可以避免腫瘤粘附在手套上的幾率，并降低癌細(xì)胞進(jìn)入血流的風(fēng)險(xiǎn)。

⑸先結(jié)扎血管：在手術(shù)操作中，腫瘤極易受到擠壓，脫落的腫瘤細(xì)胞沿血管、淋巴管播散，因此明確切除范圍后，盡可能先結(jié)扎主要的動(dòng)靜脈，對(duì)降低腫瘤經(jīng)血液循環(huán)播散的風(fēng)險(xiǎn)有益。

⑹直腸癌前切除前遠(yuǎn)段沖洗：直腸手術(shù)操作過程中不可避免的擠壓可以造成腫瘤組織或細(xì)胞的脫落，在低位保肛的患者中有時(shí)還可以看到脫落的腫瘤組織隨腸管內(nèi)的黏液被擠壓到肛門外。脫落的大腸癌細(xì)胞極可能在腸腔的創(chuàng)面形成復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因此在前切除手術(shù)過程中，當(dāng)解剖分離出擬切斷的腸管處系膜后，先置直角鉗阻斷腸管，經(jīng)肛沖洗其下方直腸，以徹底沖凈黏膜表面的癌細(xì)胞，然后在直角鉗的下方閉合切割腸管、做吻合，以免癌細(xì)胞種植于吻合口。

⑺更換手套：在明顯接觸腫瘤或污染物后，常需更換手套。在腫瘤標(biāo)本切下后，沖洗創(chuàng)面時(shí)更換手套是非常必要的。

⑻清洗和更換手術(shù)器械：在手術(shù)過程中，對(duì)于接觸過腫瘤的器械要清洗，以免播散腫瘤。在腫瘤標(biāo)本切下后，使用未接觸過腫瘤的器械進(jìn)行隨后的操作是減少腫瘤播散的一個(gè)手段。

⑼重建前清洗創(chuàng)面：清洗手術(shù)野是普通外科關(guān)腹前的常規(guī)，但是在惡性腫瘤手術(shù)過程中，如果僅在關(guān)腹前清洗，那么手術(shù)切除過程中脫落的、或經(jīng)血管、淋巴管流出的腫瘤細(xì)胞在重建過程中可能縫入吻合口或包裹在間隙里，因此在標(biāo)本切下后即進(jìn)行清洗是最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)。在使用清洗液上，也有許多爭論。臨床上要求清洗液除了有清洗作用外，還要有破壞腫瘤細(xì)胞作用，目前的研究顯示：雙蒸餾水清洗優(yōu)于0.9%NaCl溶液；43 ℃雙蒸餾水10 min浸泡優(yōu)于常溫雙蒸餾水；常溫1:2 000洗必泰清洗液浸泡3 min等于43 ℃雙蒸餾水10 min浸泡。因此常溫下1:2 000洗必泰在標(biāo)本切下后的清洗和浸泡是最簡單有效的方法。注意洗必泰清洗后要用大量0.9%NaCl溶液沖洗(500～1 000 mL)，洗必泰沖洗不徹底會(huì)造成術(shù)后發(fā)熱。

3.2 規(guī)范的清掃淋巴結(jié)

3.2.1 結(jié)腸癌的淋巴清掃規(guī)范

3.2.1.1 結(jié)腸淋巴的流向和淋巴結(jié)的分布

大腸癌的主要轉(zhuǎn)移方式是淋巴道轉(zhuǎn)移，淋巴道轉(zhuǎn)移的最佳治療方式是規(guī)范性淋巴清掃術(shù)。熟悉和掌握結(jié)腸淋巴流向和轉(zhuǎn)移規(guī)律對(duì)于結(jié)腸癌的手術(shù)治療極其重要。

結(jié)腸的淋巴管起源與胃不同，胃的黏膜層即有淋巴管，可以發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，而大腸的黏膜層是沒有淋巴管的，不會(huì)產(chǎn)生淋巴道轉(zhuǎn)移。根據(jù)結(jié)腸淋巴的部位，可分為：①結(jié)腸上淋巴結(jié)，位于腸壁，常沿腸脂垂分布；②結(jié)腸旁淋巴結(jié)，沿著結(jié)腸管旁和沿邊緣動(dòng)脈弓及其分支分布的淋巴結(jié)；③中間淋巴結(jié)，位于結(jié)腸動(dòng)脈弓與結(jié)腸血管起始部之間的淋巴結(jié)；④主淋巴結(jié)，在結(jié)腸主干起始部的淋巴結(jié)。結(jié)腸淋巴結(jié)的分站是橫向和縱向的結(jié)合：①縱向由腸管向血管根部分為三站：第一站為結(jié)腸上和結(jié)腸旁淋巴結(jié)(D1)；第二站為中間淋巴結(jié)(D2)；第三站為主淋巴結(jié)(又稱中央淋巴結(jié)，D3)，為各主干血管根部淋巴結(jié)，在右半結(jié)腸為回結(jié)腸動(dòng)脈根部淋巴結(jié)、右結(jié)腸動(dòng)脈根部淋巴結(jié)及中結(jié)腸動(dòng)脈右支根部淋巴結(jié)。在左半結(jié)腸為中結(jié)腸動(dòng)脈左支根部及腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)。結(jié)腸癌治愈性手術(shù)應(yīng)常規(guī)徹底清除主淋巴結(jié)，即行D3清掃術(shù)。②橫向沿腸管分布，自腫瘤由近及遠(yuǎn)每5 cm為一站，即自腫瘤緣向近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)5 cm以內(nèi)為第一站淋巴結(jié)，5～10 cm為第二站淋巴結(jié)，以此類推。因此結(jié)腸腸管的切除除了考慮腫瘤腸管浸潤范圍，更重要的是考慮淋巴結(jié)清除的范圍。③除了上述的縱向和橫向規(guī)律性淋巴結(jié)分站，尚有特殊的解剖部位的淋巴轉(zhuǎn)移有特殊的引流途徑：如結(jié)腸肝曲癌引流的胃大彎和幽門下淋巴結(jié)，為第三站淋巴結(jié)；結(jié)腸脾曲癌引流的胃大彎、胃短血管旁、脾門淋巴結(jié)，是其第三站淋巴結(jié)；橫結(jié)腸癌引流的胃大彎、幽門下、脾門胰尾淋巴結(jié)，是其第三站淋巴結(jié)。

3.2.1.2 結(jié)腸癌治愈性切除和擴(kuò)大治愈性切除的淋巴清掃規(guī)范

結(jié)腸癌的治愈性切除要求整塊切除腫瘤以及其上、下兩側(cè)的10 cm以上的腸管、所回流的1、2、3站淋巴結(jié)。在臨床上，一般腸管的切除長度不要求太長，雖然10 cm相當(dāng)于第二站清掃，但結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少超過10 cm，不必過多的切除腸管，造成重建困難、并發(fā)癥增多、腸功能影響。至于治愈性切除要求清除幾支主干血管未有規(guī)范，實(shí)際切除時(shí)可能有多種情況：①橫結(jié)腸中位腫瘤，位于結(jié)腸中動(dòng)脈扇形攻血區(qū)的中部，根部清掃結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)即可達(dá)到根治的目的，結(jié)腸中動(dòng)脈左、右支為一根主供血管，乙狀結(jié)腸的各分支也為一支主供血管。②結(jié)腸腫瘤位于二支主干血管供血區(qū)的交界處，這時(shí)切除二支主干血管是必要的［9-10］。

結(jié)腸癌的擴(kuò)大治愈性切除是在標(biāo)準(zhǔn)治愈性切除的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大切除范圍。擴(kuò)大切除范圍主要在以下幾點(diǎn)；①將淋巴結(jié)清除的范圍從第三站擴(kuò)大，也就是腸系膜上血管供血區(qū)清掃至腸系膜上血管根部淋巴結(jié)；腸系膜下血管供血區(qū)淋巴清掃至腸系膜下血管根部淋巴結(jié)。②切除腫瘤主干血管上、下各一根主干血管并清掃其所屬淋巴結(jié)。③腸管切除的范圍達(dá)到10 cm以上即可。④腫瘤侵犯周圍組織的擴(kuò)大切除［11-12］。

3.2.2 直腸癌的淋巴結(jié)清掃規(guī)范

3.2.2.1 直腸癌的上方淋巴結(jié)清掃

直腸癌的上方轉(zhuǎn)移是最主要的轉(zhuǎn)移方向。無論是上、中、下段直腸癌和肛管癌，都以上方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在35.3%～47.6%之間。因此，直腸癌的上方淋巴結(jié)清掃是直腸癌根治術(shù)重點(diǎn)之一。腸系膜下動(dòng)脈起始部周圍的淋巴結(jié)是直腸癌的根治術(shù)的第三站淋巴結(jié)，是多數(shù)臨床醫(yī)生的上方清掃終點(diǎn)。

直腸癌的上方淋巴結(jié)清掃有3種做法：①M(fèi)iles推薦的方法，在腸系膜下血管的左結(jié)腸動(dòng)脈分支以下清掃并結(jié)扎血管。其清掃的上界是左結(jié)腸動(dòng)脈分叉處。②Grinnell推薦使用的方法，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)并于根部結(jié)扎、切斷腸系膜下動(dòng)靜脈。日本手術(shù)規(guī)約規(guī)定在腸系膜下血管根部清掃、結(jié)扎，稱之為R3；③清掃腸系膜下動(dòng)脈起始部周圍淋巴結(jié)，并將其根部周圍淋巴脂肪組織向下清掃直至左結(jié)腸分支下方，在左結(jié)腸動(dòng)脈下方結(jié)扎、切斷。理論上，第二種方法比較規(guī)范，相對(duì)較徹底，但臨床上多數(shù)醫(yī)生擔(dān)心由于結(jié)扎在腸系膜下動(dòng)脈的根部，左結(jié)腸動(dòng)脈缺如，可能會(huì)影響降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的血供，造成吻合口缺血，進(jìn)而增加吻合口漏的機(jī)率。較多醫(yī)生選擇第三種方法，即清掃了腸系膜下動(dòng)脈根部的淋巴結(jié)，又保留了左結(jié)腸動(dòng)脈，減少了過多切除腸管和腸管血供影響的機(jī)會(huì)。對(duì)第一種方法，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為上界清掃的范圍不夠，僅達(dá)到R2的水平［13-14］。

3.2.2.2 直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)清掃

腹膜反折以下的直腸癌淋巴回流除了向上以外，尚有向側(cè)方轉(zhuǎn)移的可能，文獻(xiàn)報(bào)道中下段直腸癌側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移概率為1%～23.9%。歐美報(bào)道的轉(zhuǎn)移率較低，清掃后并發(fā)癥發(fā)生率非常高，生存率改善不明顯；而以日本東京癌癥研究院為代表的日本大腸癌外科研究認(rèn)為：直腸癌，特別是腹膜反折以下的直腸癌側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移率較高，清掃腸系膜下動(dòng)脈以下的腹主動(dòng)脈、腔靜脈周圍淋巴結(jié)，髂血管周圍淋巴結(jié)，閉孔周圍淋巴結(jié)，清掃陽性率達(dá)12%～23.9%， 進(jìn)行側(cè)方清掃的直腸癌5年生存率提高5%～12%，值得進(jìn)行側(cè)方淋巴清掃［15］。國內(nèi)在此80年代初亦開展了直腸癌擴(kuò)大清掃的研究。如國內(nèi)董新舒等［16］報(bào)道的側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移率為9.6%。在進(jìn)行擴(kuò)大清掃的直腸癌與常規(guī)清掃的比較中，擴(kuò)大清掃的5年生存率為68%，而常規(guī)清掃的僅為42.9%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為側(cè)方清掃不必常規(guī)進(jìn)行。主要依據(jù)是：①側(cè)方清掃淋巴結(jié)陽性率低，多數(shù)報(bào)道＜10%；②生存率改變不明顯，部分生存率改變是由擴(kuò)大清掃后造成的分期位移造成的；③側(cè)方清掃手術(shù)時(shí)間延長、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大、手術(shù)后并發(fā)癥增高、手術(shù)費(fèi)用增加；④無前瞻性隨機(jī)分組的研究，多為單組、回顧性分析。側(cè)方淋巴清掃對(duì)某些的患者可能是有價(jià)值的，但哪些患者需要側(cè)方清掃值得研究。

3.2.2.3 直腸癌的下方淋巴結(jié)清掃

直腸肛管部的淋巴可以向3個(gè)方向引流，即向上、向側(cè)和向下方引流。以齒狀線為界，其上方的淋巴主要向上方引流，其下方的淋巴主要向下方引流。日本的一項(xiàng)研究報(bào)道601例直腸癌腹股夠淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率研究：腫瘤下緣在齒狀線上2.1 cm以上，僅0.4%腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；在1.1～2.0 cm，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.7%；腫瘤靠近齒狀線，轉(zhuǎn)移率達(dá)12.5%；腫瘤越過齒狀線，轉(zhuǎn)移率為40.0%。腫瘤下緣越低，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高［14］。

對(duì)侵犯肛管的腫瘤，同時(shí)合并有腹股溝轉(zhuǎn)移者，可同時(shí)或分期進(jìn)行直腸癌根治術(shù)和腹股溝或髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)；沒有合并腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，有學(xué)者建議進(jìn)行預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，但是多數(shù)學(xué)者考慮淋巴下方轉(zhuǎn)移機(jī)率＜20%、手術(shù)創(chuàng)傷大治療效果差，認(rèn)為預(yù)防性清掃的價(jià)值不大；針對(duì)經(jīng)過多學(xué)科治療的異時(shí)的腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議腹股溝淋巴清掃術(shù)加術(shù)后化療，是否使用放療，需結(jié)合以前放射治療的照射野和放射劑量。

3.3 全系膜切除

全系膜切除(total mesorectal excision，TME )的概念最早由英國的Heald提出，當(dāng)時(shí)特指直腸的全系膜切除。從胚胎解剖學(xué)的角度，直腸系膜指包繞于盆筋膜臟層內(nèi)的直腸后方及側(cè)方的血管、淋巴、脂肪組織，是類系膜結(jié)構(gòu)。包繞直腸系膜的盆筋膜臟層和壁層之間有一疏松的無血管間隙，Heald稱之為“神圣平面”(holy plane)，該間隙在胚胎期即在后腸的臟層和壁層筋膜間存在。直腸全系膜切除的重點(diǎn)就是在直視下銳性分離該平面，在盆腔植物神經(jīng)淺面，將直腸及其系膜完整的切除，保證標(biāo)本的環(huán)切緣和上、下切緣［13］。直腸的全系膜切除已成為直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，直腸癌手術(shù)的療效也獲得了顯著提高，特別是顯著減少了直腸癌手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。

2009年Hohenberger將全系膜切除的概念延伸到了結(jié)腸，提出了結(jié)腸全系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的概念。從胚胎解剖學(xué)角度講，在后腸的臟層和壁層筋膜間的無血管胚胎性解剖間隙，即Heald所稱的神圣平面，在左側(cè)繼續(xù)向上延續(xù)，經(jīng)乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸，達(dá)胰腺背側(cè)及包繞脾臟，右側(cè)由盲腸向上經(jīng)升結(jié)腸，達(dá)胰頭十二指腸，終于系膜根部，使得結(jié)腸的淋巴引流被結(jié)腸臟層筋膜像“信封”(envelope)一樣包被局限于系膜內(nèi)，而開口于血管根部。結(jié)腸全系膜切除的關(guān)鍵在于直視下銳性分離臟層和壁層間筋膜間隙，保持臟層筋膜的完整性，并根部充分暴露主干血管結(jié)扎之(central vascular ligation，CVL)，對(duì)右半結(jié)腸腫瘤，需要在腸系膜上動(dòng)靜脈發(fā)出回結(jié)腸血管和右結(jié)腸血管處做清掃和結(jié)扎；對(duì)左半結(jié)腸腫瘤，需在腸系膜下動(dòng)脈根部清掃和結(jié)扎。通過結(jié)腸全系膜切除，可最大限度的保障環(huán)切緣，減少腹腔腫瘤播散，并獲得最大限度的區(qū)域淋巴結(jié)清除，從而獲得更低的局部復(fù)發(fā)和更好的生存受益［11-12］。根據(jù)Hohenberger等［11］的報(bào)道，CME治愈性手術(shù)5年生存率達(dá)89.1%。

全系膜切除概念在國內(nèi)得到許多醫(yī)生的承認(rèn)和積極的推廣，但在認(rèn)識(shí)上也有許多爭論：①直腸全系膜切除只是概念的提出，而不是手術(shù)的內(nèi)涵的改變，直腸癌的根治性手術(shù)一直是沿腹下神經(jīng)淺面的骶前間隙向下分離的，任何一本手術(shù)學(xué)教科書都是這樣寫的，如果不在這個(gè)間隙分離是很難分離的。②結(jié)直腸手術(shù)在電刀直視下分離，早已是國內(nèi)許多腫瘤專科醫(yī)院普遍使用的基本技術(shù)。③部分文章報(bào)道直腸全系膜切除可以增加保肛機(jī)率。直腸手術(shù)能不能保肛是由按腫瘤原則切除后，所殘留的直腸能否與結(jié)腸吻合，吻合后的肛門有沒有完整的肛門識(shí)別、控制功能來決定的，與全系膜切除關(guān)系不大。④目前報(bào)道僅Ⅰ期患者的5年生存可達(dá)到90%以上，而結(jié)腸全系膜切除在全部Ⅰ、Ⅲ、Ⅲ期患者合并5年生存接近90%，是否能被其他治療中心重復(fù)有待今后數(shù)據(jù)支持。⑤結(jié)腸全系膜切除范圍較廣，是否會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增高尚沒有足夠的證據(jù)，但是就Hohenberger所在Erlangen大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的資料，80%的患者術(shù)后恢復(fù)順利，圍手術(shù)期死亡率為3%［11］。⑥對(duì)于有嚴(yán)重合并癥的患者和晚期患者，結(jié)腸全系膜切除可能并不合適。此外有研究提出左半結(jié)腸手術(shù)CVL增加泌尿生殖系統(tǒng)的并發(fā)癥的發(fā)生率［12］。

4 直腸癌的外科治療

直腸解剖位置特殊，因此直腸腫瘤往往與周圍組織的關(guān)系密切，手術(shù)治療比較困難、局部復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥較多、功能性損傷較常見，是大腸癌外科治療的難點(diǎn)。在直腸癌多學(xué)科綜合治療方面，近年來的重要進(jìn)展就是直腸癌術(shù)前新輔助放療在腫瘤降期、降低局部復(fù)發(fā)率方面的價(jià)值被肯定，因此術(shù)前分期為T3以上或者淋巴結(jié)(+)的直腸癌患者，須推薦術(shù)前新輔助放化療［2,6］。

4.1 關(guān)于直腸癌的切緣

腫瘤手術(shù)切除的基礎(chǔ)是三維的廣泛切除。對(duì)于直腸癌手術(shù)而言，其三維是指上切端、下切端、腫瘤區(qū)的環(huán)切緣。

4.1.1 腫瘤的上切緣

直腸癌手術(shù)切除的上切端由于一般距離腫瘤較遠(yuǎn)，幾乎不可能會(huì)出現(xiàn)切緣腫瘤陽性的機(jī)會(huì)，但是需要強(qiáng)調(diào)的是，直腸腫瘤上切端的切除距離不可以參照結(jié)腸，因?yàn)橹蹦c癌的淋巴回流是向上的，直腸癌治愈性切除要求切除至主干血管根部，在此即乙狀結(jié)腸血管，如果考慮做擴(kuò)大切除，要清掃至腸系膜下血管根部。血管切除的范圍決定了腸管切除的范圍，如果僅僅切除5 cm腸管，不可能符合治愈性切除淋巴結(jié)的要求。

4.1.2 腫瘤切除的下切緣

直腸癌手術(shù)中下切緣的距離一直是直腸癌手術(shù)的關(guān)注的重點(diǎn)，也是爭取提高保肛的最關(guān)鍵問題。關(guān)于直腸癌手術(shù)切除的下切緣最早由Handley提出下切緣需超過5 cm以上，此標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用了半個(gè)世紀(jì)以上。直到50年代早期Goligher做了1 500例的直腸癌標(biāo)本分析，結(jié)論認(rèn)為腫瘤向遠(yuǎn)端擴(kuò)散少見，70%擴(kuò)散＜0.6 cm，極少超過2 cm，中國大腸癌專家委員會(huì)建議癌遠(yuǎn)端切除為3 cm；目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：腫瘤下切緣在2～3 cm［17］。

但是下切端距離的判定差異很大，一般研究均明確指出測量時(shí)應(yīng)無張力拉直，但臨床操作非常困難，同樣的標(biāo)本不同張力下測量距離可差別1 cm甚至更多，標(biāo)本切下后下切緣仍有不同程度的收縮。復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院曾對(duì)直腸下切緣進(jìn)行測量，結(jié)果顯示：比較術(shù)中測量長度，標(biāo)本切下后即刻測量下切緣收縮25%～30%；手術(shù)結(jié)束后再測量標(biāo)本收縮30%～40%；標(biāo)本固定后根據(jù)時(shí)間不同可收縮40%～60%。Weese等［17］所做研究與本院研究結(jié)果相似。因此腫瘤下切緣的判斷和測量是很難準(zhǔn)確的，需要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)才能保證腫瘤下切緣的可靠性。建議標(biāo)本切下后即測量距離，若切緣＜1 cm或1.5 cm，需送病理檢查。

4.1.3 中低位直腸癌的環(huán)行切緣

環(huán)形切緣(circumferential resection margin，CRM)是指包繞受到腫瘤最深浸潤處腸壁的腸周圍組織切緣，近年來越來越受到重視。研究顯示，CRM＜1 mm，局部復(fù)發(fā)率為25%；而CRM≥1 mm，局部復(fù)發(fā)率僅為3%。DUTCH的報(bào)道結(jié)果顯示：CRM≥2 mm，局部復(fù)發(fā)率為6%；CRM＜2 mm，局部復(fù)發(fā)率為16%；CRM＜1 mm，局部復(fù)發(fā)率為38%［18］。保障環(huán)切緣的最重要方法就是全系膜切除，這里不再贅述。

4.2 功能保留與重建

4.2.1 直腸癌保肛

保肛的適應(yīng)證一直是臨床爭論的焦點(diǎn)。從解剖角度講，肛門內(nèi)括約肌有1/3位于齒狀線以上，因此術(shù)后最少保留齒狀線上1 cm腸管才能保留較滿意的肛門控制功能。保肛手術(shù)最重要的是要始終把根治放在第一位，在獲得滿意的下切緣和環(huán)切緣的前提下，盡可能保留肛門的功能。

影響保肛手術(shù)的因素包括：腫瘤的位置和大小、患者全身情況和骨盆類型、醫(yī)生的手術(shù)技巧。手術(shù)技巧可以在臨床實(shí)踐中改善，但患者自身?xiàng)l件和腫瘤情況常常限制了保肛手術(shù)的實(shí)施。對(duì)于中低位直腸癌，腸鏡測量的腫瘤與肛緣的距離不能作為保肛與否的主要參考因素，術(shù)前通過肛門指檢和MRI測量與肛緣距離準(zhǔn)確度相對(duì)較高。但最終能否保肛，主要看直腸分離、切斷側(cè)韌帶后的距離，一般充分分離后，由于腸管拉直和側(cè)韌帶切斷可延長腸管2～3 cm。此時(shí)才能根據(jù)腫瘤情況決定是否適宜保肛。

4.2.2 膀胱和性功能損傷

直腸癌手術(shù)造成膀胱和性功能損害常見，給患者造成極大的生理和心理的痛苦，影響患者的生活質(zhì)量。其主要原因：①在骶前分離和側(cè)韌帶切斷時(shí)容易直接損傷盆腔植物神經(jīng)，其中包括支配膀胱和性功能的神經(jīng)，造成膀胱和性功能的損害；②游離手術(shù)間隙時(shí)由于電刀或超聲刀的熱損傷、局部缺血、局部炎癥、神經(jīng)牽拉等間接損害盆腔植物神經(jīng)；③手術(shù)切除造成的周圍支持喪失、膀胱頸成角也是部分患者膀胱功能障礙的原因；④術(shù)前新輔助放化療和術(shù)后輔助化療的影響；⑤患者自身的心理障礙。文獻(xiàn)報(bào)道直腸癌術(shù)后的排尿功能障礙為8%～65%，男性勃起功能障礙為20%～90%，喪失射精功能占17%～61%［19］。

國際上80年代初開始了保留盆自主神經(jīng)的臨床研究(autonomic nerve preservation，ANP)，根據(jù)自主神經(jīng)的保留情況分為完全性保留和部分性保留。韓國Lee等的研究顯示，自主神經(jīng)部分保留足以解決排尿功能障礙，但術(shù)后性功能仍會(huì)受到很大影響。Masui等［20］報(bào)道保留盆自主神經(jīng)的術(shù)后，勃起功能障礙為8.1%，射精功能障礙為17.5%。

保留神經(jīng)的前提是保證手術(shù)的根治性。直視下使用電刀銳性分離，保持術(shù)野的無血狀態(tài)和良好的層次是保留神經(jīng)的重要條件；同時(shí)豐富的經(jīng)驗(yàn)的嫻熟的技術(shù)是保留神經(jīng)的基礎(chǔ)。

4.2.3 直腸癌切除后重建中結(jié)腸袋的價(jià)值

直腸癌切除后的重建基本是端端吻合術(shù)，但端端吻合沒有直腸原有的儲(chǔ)袋功能，術(shù)后肛門控制功能往往恢復(fù)不佳。Parc首創(chuàng)結(jié)腸袋直腸殘斷吻合術(shù)，將近端結(jié)腸折疊使吻合由端端吻合改為端側(cè)吻合。該方法優(yōu)點(diǎn)有：①建立了結(jié)腸儲(chǔ)袋功能，增加了肛門的控制；②減少了吻合口漏的發(fā)生率。但該方法在結(jié)腸儲(chǔ)袋過大時(shí)容易發(fā)生儲(chǔ)袋結(jié)腸炎，目前研究顯示：結(jié)腸儲(chǔ)袋以5～8 cm為宜［21］。

4.3 直腸癌的局部切除

直腸中、下段癌牽涉到保肛問題，由于人們對(duì)生活質(zhì)量的日益重視和局部切除技術(shù)的發(fā)展，早期直腸癌(T1N0M0或T2N0M0)局部切除越來越多見。但是技術(shù)上可行不等于治療上合理，早期大腸癌是否適合局部治療，需要考慮多種因素。

4.3.1 可行性

直腸癌局部切除的方法有：傳統(tǒng)的擴(kuò)肛切除、經(jīng)骶旁切口的局部切除、經(jīng)肛內(nèi)鏡下微切除(transanal endoscopic microsurgery，TEM)。傳統(tǒng)擴(kuò)肛局部切除術(shù)主要應(yīng)用范圍應(yīng)用于腫瘤上界距肛門7 cm以下的腫瘤，病灶一般不宜＞3 cm，否則切除后重建困難；骶旁切口的局部切除適宜腫瘤位于腹膜反折以下較大的腫瘤；由于理論上TEM手術(shù)最遠(yuǎn)能夠切除距肛門20 cm左、右的直腸或乙狀結(jié)腸腫瘤，并且可以通過調(diào)整手術(shù)體位切除腸壁任何位置的腫瘤，縫合方便工整，因此受到越來越多的推崇，已成為歐美國家肛腸外科醫(yī)生的基本技術(shù)，國內(nèi)一些治療中心也已開展TEM手術(shù)。因此從技術(shù)上講，早期直腸癌的局部切除是可行的。

4.3.2 合理性

4.3.2.1 T1、T2腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率

T1、T2直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管神經(jīng)侵犯不是小概率事件，T1腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11%～21%，脈管神經(jīng)侵犯概率為9%～10%；T2腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19%～24%，脈管神經(jīng)侵犯概率為11%～17%［22］。而且，臨床上病理報(bào)告上經(jīng)常出現(xiàn)的“腺瘤癌變”并不意味著腫瘤早期，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的莫善兢教授發(fā)現(xiàn)，當(dāng)癌限于黏膜下層時(shí)，90%的腫瘤內(nèi)可見腺瘤組織，他總結(jié)了復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)和國外文獻(xiàn)提出：①對(duì)有蒂的管狀腺瘤癌變侵犯至黏膜下層時(shí)，其區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約為4%，局部切除相對(duì)安全；②對(duì)廣基的絨毛狀腺瘤，惡變侵犯黏膜下層時(shí)，其區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約為27%，有必要行根治性手術(shù)；③對(duì)于混合型腺瘤癌變，有蒂的與管狀腺瘤相似，廣基的與絨毛狀腺瘤癌變相同［23］。

4.3.2.2 早期直腸癌診斷的準(zhǔn)確性

早期直腸癌的診斷是根據(jù)腫瘤侵犯深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做出判斷的?，F(xiàn)有的檢查手術(shù)中，腔內(nèi)超聲和直腸磁共振被認(rèn)為是評(píng)估腫瘤侵犯深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最準(zhǔn)確的手段，但是文獻(xiàn)報(bào)道，腔內(nèi)超聲評(píng)估侵犯深度的準(zhǔn)確率為69%～97%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率在65%～87%；直腸磁共振評(píng)估侵犯深度的準(zhǔn)確率在66%～91%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率在72%～79%。換言之，有相當(dāng)一部分患者術(shù)前分期是不準(zhǔn)確的［21-23］。

4.3.3 局部切除的指征［22］

局部切除的指征：①僅限T1腫瘤；②切緣(-)且＞3 mm；③完整整塊切除；④中高分化；⑤無脈管侵犯或神經(jīng)侵犯；⑥影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4.4 局部切除的技術(shù)要點(diǎn)

早期大腸癌局部切除強(qiáng)調(diào)足夠的切緣和基底切緣、以及病理可評(píng)估，一般而言，應(yīng)距腫瘤1 cm做整塊切除，深度最好達(dá)到腸壁全層或至少切除部分肌層，切除的標(biāo)本要展平、固定，條件允許的話最好對(duì)切緣和基底涂色標(biāo)記，方便以后的病理檢查，獲得腫瘤侵犯深度、組織類型和分化、淋巴管血管神經(jīng)有無腫瘤侵犯等信息，最后決定是否需要進(jìn)行肛門改道的大手術(shù)。

5 腹腔鏡下或機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)

近20年來以內(nèi)窺鏡和腔鏡技術(shù)為主體的微創(chuàng)外科發(fā)展迅速。自從1991年第1例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)開展以來，大腸癌領(lǐng)域腹腔鏡手術(shù)技術(shù)應(yīng)用已逐步推廣普及，成為臨床常規(guī)技術(shù)。

機(jī)器人手術(shù)作為腹腔鏡手術(shù)的一種，是微創(chuàng)技術(shù)領(lǐng)域的又一大進(jìn)步，該操作系統(tǒng)主要由控制臺(tái)和操作臂組成，采用主-仆式遠(yuǎn)距離操作模式，為未來遠(yuǎn)程醫(yī)療(手術(shù))提供了可能性，實(shí)際操作中由于機(jī)器人操作臂有可旋轉(zhuǎn)的“內(nèi)腕”，可以隨意變換角度，因而使精細(xì)操作更加方便實(shí)現(xiàn)，特有的三維立體成像系統(tǒng)與腹腔鏡(二維視覺)相比，也使機(jī)器人手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)更容易，安全性更高［24］。

腹腔鏡手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是：手術(shù)切口小，減少了腹腔臟器的暴露面積；手很少進(jìn)入腹腔，減少腹腔臟器的漿膜的損傷因而減少了粘連的機(jī)會(huì)；超聲刀的應(yīng)用使出血量顯著減少；手術(shù)全身反應(yīng)輕，由于創(chuàng)傷小造成免疫功能的損傷小、胃腸功能恢復(fù)快、機(jī)體的應(yīng)急反應(yīng)輕。

但是無論腹腔鏡技術(shù)如何發(fā)展，其本身只是外科技術(shù)的一種，在大腸癌外科治療中仍然要遵循前述的所有基本原則，特別是根治性手術(shù)游離的間隙和切除清掃的范圍，所謂的“微創(chuàng)”只是手術(shù)切口小一些。當(dāng)然，在某些情況下，腹腔鏡的放大作用可以使得訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生的手術(shù)更加容易。

6 大腸癌手術(shù)方式

6.1 結(jié)腸癌的常用術(shù)式

6.1.1 右半結(jié)腸治愈性切除

手術(shù)適應(yīng)證：盲腸癌、升結(jié)腸癌、肝曲癌、橫結(jié)腸近肝區(qū)癌。

手術(shù)步驟與注意事項(xiàng)：

⑴右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，切口上端應(yīng)達(dá)肋緣下2 cm，切口下端達(dá)髂前上棘平面稍下方。探查。

⑵自大網(wǎng)膜中左1/3處縱向切開大網(wǎng)膜，從胃大彎中部開始切開無血管區(qū)的胃結(jié)腸韌帶。對(duì)于結(jié)腸肝曲癌、橫結(jié)腸近肝區(qū)癌、升結(jié)腸腫瘤外侵明顯、大網(wǎng)膜與腫瘤粘連、有轉(zhuǎn)移者，原則上在胃網(wǎng)膜血管的胃側(cè)打開大網(wǎng)膜，并在根部切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈，清掃周圍淋巴結(jié)；對(duì)于盲腸癌、升結(jié)腸癌無明顯漿膜侵犯時(shí)，大網(wǎng)膜切斷可在胃網(wǎng)膜血管結(jié)腸側(cè)進(jìn)行。

⑶切開橫結(jié)腸系膜，根據(jù)腫瘤部位切斷結(jié)腸中動(dòng)脈右支或結(jié)腸中動(dòng)脈根部清掃、切斷。

⑷距回盲部15 cm處小腸系膜扇形切開腸系膜、分別切斷腸管邊緣血管弓，從根部切斷回結(jié)腸血管。沿腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)打開后腹膜，向右側(cè)清掃血管表面淋巴脂肪組織至血管右側(cè)，切斷結(jié)腸右血管。如果結(jié)腸主干根部淋巴結(jié)明顯腫大，應(yīng)清掃腸系膜上根部淋巴結(jié)。

⑸自內(nèi)而外地在結(jié)腸系膜間隙內(nèi)分離右半結(jié)腸，注意保護(hù)十二指腸沿十二指腸表面分離同時(shí)剝離胰包膜(橫結(jié)腸近肝區(qū)腫瘤)，完整暴露胰腺鉤突、胰頭、十二指腸。最后自內(nèi)下或內(nèi)上切開側(cè)腹膜，游離整個(gè)右半結(jié)腸。于預(yù)定切除處切斷腸管、吻合。注意保護(hù)輸尿管、男性的精索血管或女性的卵巢血管。

6.1.2 橫結(jié)腸癌治愈性切除

手術(shù)適應(yīng)證：橫結(jié)腸癌，腫瘤位于橫結(jié)腸中份，即位于中結(jié)腸動(dòng)脈左、右分支之間。

手術(shù)步驟與注意事項(xiàng)：

⑴上腹正中切口，上方至劍突，下方繞臍至其下方3～5 cm，探查。

⑵在胃網(wǎng)膜血管胃側(cè)切斷大網(wǎng)膜，根部清掃切斷胃網(wǎng)膜右血管。向左切開大網(wǎng)膜至脾結(jié)腸韌帶，向右切開大網(wǎng)膜至肝結(jié)腸韌帶。

⑶常規(guī)剝離胰背膜，在胰背橫結(jié)腸系膜根部，清掃結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。在左、右二側(cè)距腫瘤10 cm處分別切斷腸管邊緣血管弓，扇形切開腸系膜。于預(yù)定處切斷腸管，吻合。

6.1.3 左半結(jié)腸癌治愈性切除術(shù)

手術(shù)適應(yīng)證：結(jié)腸脾區(qū)和降結(jié)腸癌。

手術(shù)步驟與注意事項(xiàng)：

⑴取左旁正中切口，上至肋緣，下至髂前上棘。探查。

⑵對(duì)于橫結(jié)腸近脾區(qū)腫瘤，或腫瘤侵犯漿膜，同時(shí)網(wǎng)膜有粘連，在胃網(wǎng)膜血管胃側(cè)切開大網(wǎng)膜，在橫結(jié)腸右1/3處切開大網(wǎng)膜；對(duì)于降結(jié)腸腫瘤，在胃網(wǎng)膜血管的結(jié)腸側(cè)切開大網(wǎng)膜，于橫結(jié)腸左1/3處切開大網(wǎng)膜。切斷脾結(jié)腸韌帶。

⑶于橫結(jié)腸中或右1/3處打開橫結(jié)腸系膜，根據(jù)腫瘤位置在中結(jié)腸血管的根部或中結(jié)腸血管的左支根部清掃切斷。

⑷自腫瘤下10 cm或降乙狀結(jié)腸交界處，扇形切開腸管邊緣血管弓，切開降乙狀結(jié)腸系膜。至左結(jié)腸血管根部，清掃、切斷左結(jié)腸血管。沿腹主動(dòng)脈左側(cè)向上切開系膜，與橫結(jié)腸系膜切開處連接，至此完全切斷左半結(jié)腸血管及系膜。

⑸于結(jié)腸系膜間隙內(nèi)自內(nèi)而外地游離左半結(jié)腸，直至切開側(cè)腹膜及膈結(jié)腸韌帶。預(yù)定處切斷腸管，吻合。脾區(qū)癌腫侵犯漿膜時(shí)，應(yīng)切除左腎脂肪囊前份；降結(jié)腸腫瘤侵犯漿膜時(shí)，應(yīng)切除該處腹膜后脂肪。在切除過程中，注意保護(hù)左側(cè)輸尿管、男性的精索血管或女性的卵巢血管。

6.1.4 乙狀結(jié)腸癌治愈性切除

手術(shù)適應(yīng)證：乙狀結(jié)腸癌。

手術(shù)步驟與注意事項(xiàng)：

⑴下腹正中切口，上至臍上5 cm，下至恥骨聯(lián)合。探查。

⑵切開乙狀結(jié)腸外側(cè)先天性融合，自腫瘤上方10 cm處扇形切開腸系膜至腸系膜下血管根部。

⑶清掃腸系膜下血管根部，腫瘤位于降、乙狀結(jié)腸交界處者于腸系膜下血管根部切斷血管；腫瘤位于直腸、乙狀結(jié)腸交界處者，于腸系膜下血管根部清掃、切斷血管或清掃腸系膜下血管根部，向下清掃至左結(jié)腸血管分叉以下，切斷血管(乙狀結(jié)腸及直腸上血管)。

⑷沿乙狀結(jié)腸及直腸兩側(cè)腹膜系膜交界處切開后腹膜，自骶前間隙腹下神經(jīng)淺面向下電刀直視下分離至腫瘤下方5 cm以上，切斷結(jié)扎系膜血管，乙狀結(jié)腸游離，于預(yù)定切斷處切斷腸管、吻合。注意：由于直腸上血管已被切斷，殘端直腸血供由直腸中動(dòng)脈供血，最好吻合口不要超過腹膜反折上方5 cm，以保證血供。

6.2 直腸癌的常用術(shù)式

6.2.1 經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌治愈性切除術(shù)(Miles術(shù))

手術(shù)適應(yīng)證：中下段直腸無法保留肛門者、肛管癌。

操作步驟及注意事項(xiàng)：

⑴下腹正中切口，上達(dá)臍上5 cm，下達(dá)恥骨聯(lián)合。探查 。

⑵切開乙狀結(jié)腸外側(cè)先天性融合。提起乙狀結(jié)腸，自腫瘤上方10 cm處扇形切開腸系膜至腸系膜下血管根部。此處應(yīng)注意保護(hù)輸尿管、精索或卵巢血管、髂血管。

⑶清掃腸系膜下血管根部并于根部切斷該血管，或清掃腸系膜下血管根部，向下剝離淋巴脂肪組織至左結(jié)腸血管分叉以下，切斷結(jié)扎血管。

⑷沿乙狀結(jié)腸及直腸兩側(cè)腹膜系膜交界處切開后腹膜，自骶前間隙腹下神經(jīng)淺面向下分離直至肛提肌水平，后方至尾骨尖，保持直腸系膜完整。一般先行后方分離，然后側(cè)方，最后分離前方。分離后方時(shí)，要注意骶骨弧度和骶尾骨角度，以免造成骶前出血；在分離側(cè)方時(shí)，切斷側(cè)韌帶應(yīng)根據(jù)腫瘤情況，如腫瘤較近，盡量貼近盆壁切斷側(cè)韌帶，采用電刀直切，少數(shù)直腸中動(dòng)脈較粗，可用鉗夾后電凝即可，不必結(jié)扎。沿直腸陰道間隙或直腸膀胱前列腺間隙Denonvillier筋膜淺面向下分離直腸前方，在女性可以明顯看到陰道后壁肌層，男性可以看到雙側(cè)精囊腺，操作中注意保護(hù)輸尿管。

⑸于預(yù)定切斷點(diǎn)切斷腸管。選擇造口部位在臍、髂前上棘連線與腹直肌外緣交界處。選擇此處的優(yōu)點(diǎn)是：①解剖上符合乙狀結(jié)腸拉出最佳部位；②生活上處于容易護(hù)理；③不影響束腰帶。根據(jù)腸管粗細(xì)，一般造口皮膚切口直徑約3 cm。腹外斜肌腱膜處十字切開，充分?jǐn)U開切口至四指，將近端結(jié)腸拉出。在拉出時(shí)注意腸系膜不要扭轉(zhuǎn)，檢查腸管是否受壓，以免血供受影響；腸管拉出長度以超出皮膚4 cm為宜，注意若拉出太短，容易造成人工肛門內(nèi)縮、狹窄，太長容易造成腸黏膜過度外翻、拖垂、磨擦出血。使用荷包縫合或間段縫合法，關(guān)閉拉出腸段與側(cè)腹壁間形成的間隙，避免術(shù)后內(nèi)疝形成。

⑹縫閉肛門，消毒。沿肛門四周皮膚行橢圓形切口，一般距肛門3～4 cm切開。前起會(huì)陰中點(diǎn)處，后達(dá)尾骨尖，兩側(cè)經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，略為扁圓。切開皮膚后弧形向外切開脂肪組織，切至兩側(cè)臀大肌表面，沿臀大肌表面向內(nèi)分離，清掃坐骨直腸窩處脂肪淋巴組織并切至提肛肌，兩側(cè)至尾骨尖匯合，切斷肛尾韌帶，前方切開會(huì)陰淺橫肌。在截石位2～3點(diǎn)和9～10點(diǎn)處注意有直腸下動(dòng)脈(即肛門動(dòng)脈)橫過，注意結(jié)扎。

⑺至此會(huì)陰部均切至肛提肌層面。距骨盆約0.5～1 cm處切開后2/3肛提肌至肛提肌上筋膜，注意不要太靠近盆壁，一旦出血不容易處理。在肛提肌上筋膜后方中點(diǎn)處切開進(jìn)入腹腔，此時(shí)注意刀尖方向向上切開，不可向前以免損傷骶前靜脈。必要時(shí)由助手自盆腔從骶前向下給予指導(dǎo)切開方向。打開中后部肛提肌后，可將遠(yuǎn)端直腸從后方拉出，以方便前方切開。此時(shí)將拉出腸管握在手中，從側(cè)后方在Denonvillier筋膜上分離直腸前列腺間隙(男性，注意保持前列腺包膜完整性，防止切破后尿道)或直腸陰道間隙(女性，注意如無侵犯陰道后壁，不要切開陰道后壁)。此處許多醫(yī)生為避免損傷陰道后壁、后尿道多向腸壁方向切開，容易造成因腸壁切開污染切口，使得腫瘤切除效果不滿意。

會(huì)陰部手術(shù)如果出血不多，止血可靠，將會(huì)陰切口分皮內(nèi)、皮膚兩層縫合，置引流管一根于會(huì)陰腔內(nèi)(超過尾骨尖3 cm)，以便術(shù)后觀察；會(huì)陰部滲血多，止血不徹底時(shí)，可采用開放創(chuàng)面方法，即用無菌手套兩只，用5～6根連在一起的紗布填塞于會(huì)陰部殘腔內(nèi)，經(jīng)皮膚縫合，中留開口，將紗條一端露出引流。填塞的目的主要是壓迫止血，于術(shù)后48～72 h取出。

⑻腹部手術(shù)組清洗腹腔后應(yīng)嚴(yán)格止血，關(guān)閉盆底腹膜、關(guān)腹。重建人工肛門。

6.2.2 經(jīng)腹直腸癌高位、低位、超低位直腸前切術(shù)

手術(shù)適應(yīng)證：降乙狀結(jié)腸交界處癌、中上段直腸癌。

操作步驟與注意事項(xiàng)：

⑴手術(shù)切口與探查，參見直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)。

⑵乙狀結(jié)腸系膜切開與腸系膜下血管處理同經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌切除術(shù)。

⑶自上向下完成全系膜的向下分離。游離系膜至腫瘤下方5 cm以上，在腫瘤下方5 cm處切開系膜，向上清除系膜至預(yù)定切除腫瘤下緣距離，直角鉗在預(yù)定切除處略上方鉗閉腸管，沖洗。

⑷檢查近端乙狀結(jié)腸是有否足夠長度進(jìn)行吻合。如長度不夠，需松解降結(jié)腸或結(jié)腸脾曲，檢查吻合二端血供是否良好，手工吻合或吻合器吻合。在吻合前要檢查腸管張力、系膜方向、女性陰道后壁是否被夾，吻合器吻合后要檢查上、下吻合環(huán)是否完整。

⑸左下腹壁切口置引流管(對(duì)于低位或超低位前切除推薦腹膜外放置雙套管，一旦發(fā)生吻合口漏，方便沖洗)，經(jīng)腹膜外放置雙套管至盆底吻合口后方，重建盆底腹膜，以降低因吻合口瘺向腹腔擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。

6.2.3 經(jīng)腹直腸切除、永久性結(jié)腸造瘺術(shù)(Hartmann’s術(shù))

手術(shù)適應(yīng)證：可經(jīng)腹切除的中段直腸癌，但有以下兩種情況者如果重建吻合后，局部很快復(fù)發(fā)，造成新的梗阻，需用重新造瘺，增加了不必要的患者痛苦：①患者年老體、合并有嚴(yán)重的心肺疾病不能耐受手術(shù)者。該手術(shù)簡單、可靠，避免或減少了術(shù)后并發(fā)癥；②腫瘤晚期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤系姑息性切除，特別是后者，尤須注意。

操作步驟及注意事項(xiàng)：

⑴手術(shù)切口、探查同經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)。

⑵游離乙狀結(jié)腸、血管處理、TME同經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)。

⑶于腫瘤下方3～5 cm出直角鉗閉直腸，直角鉗遠(yuǎn)端直腸沖洗后，在直角鉗下方電刀邊切邊縫，間斷縫合關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸。

⑷于預(yù)定切斷點(diǎn)切斷乙狀結(jié)腸，選擇合適造口部位，拖出乙狀結(jié)腸殘端。關(guān)閉盆底腹膜，經(jīng)左下腹置負(fù)吸管一根于盆底，關(guān)腹。建人工肛門。

6.2.4 其他

直腸癌相關(guān)的術(shù)式還有很多，包括經(jīng)腹直腸切除、經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合術(shù)(Park’s術(shù))、直腸癌拖出術(shù)、后盆腔聯(lián)合臟器切除術(shù)、全盆腔聯(lián)合臟器切除術(shù)等，使用相對(duì)較少，在此不贅述。

7 大腸癌外科治療展望

大腸癌的外科手術(shù)技術(shù)已經(jīng)達(dá)到較高的水平，進(jìn)一步手術(shù)技巧來提高治療效果已經(jīng)非常困難，未來大腸外科治療的發(fā)展可能更主要集中于微創(chuàng)和個(gè)體化治療，包括：①微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和適用范圍的擴(kuò)大；②多學(xué)科綜合治療模式下外科治療扮演不同的角色，貫穿于治療的始終；③在影像學(xué)、分子生物學(xué)的指導(dǎo)下，制定個(gè)體化的手術(shù)方式，以最小的創(chuàng)傷獲得最佳的療效。

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《上海醫(yī)學(xué)影像》雜志正式更名為《腫瘤影像學(xué)》

2013年3月20日，《上海醫(yī)學(xué)影像》雜志接到上海市新聞出版局文件（滬新出報(bào)[2013]31號(hào)），正式批準(zhǔn)《上海醫(yī)學(xué)影像》雜志更名為《腫瘤影像學(xué)》。新編國內(nèi)統(tǒng)一連續(xù)出版物號(hào)為CN31-2087/R。辦刊宗旨為：貫徹理論與實(shí)踐、普及與提高相結(jié)合的方針，反映腫瘤影像學(xué)臨床應(yīng)用和科研工作成果，增進(jìn)國內(nèi)外腫瘤影像學(xué)學(xué)術(shù)交流，提高我國腫瘤影像學(xué)診斷技術(shù)和治療水平。更名后的《腫瘤影像學(xué)》雜志將在2013年6月28日正式出刊，并將按上海市新聞出版局及總署的要求，不斷地?cái)U(kuò)大腫瘤影像學(xué)科領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流水平和提高本領(lǐng)域的學(xué)術(shù)影響力，將《腫瘤影像學(xué)》雜志辦得更好、更強(qiáng)！希望大家繼續(xù)支持我們，并踴躍投稿！

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2013-05-15）