黃龍祥，黃幼民

(中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700)

當(dāng)代針灸穴位臨床應(yīng)用的新發(fā)現(xiàn)，主要體現(xiàn)在兩個方面:第一，是對傳統(tǒng)經(jīng)穴新的治療作用的發(fā)現(xiàn);第二，是成百上千新穴位的發(fā)現(xiàn)。關(guān)于舊穴新用，影響最大者當(dāng)數(shù)“條口透承山治療肩周炎”，重復(fù)驗(yàn)證此方顯著療效的臨床報道不斷見諸報刊，且很早便被寫入中醫(yī)高等院校的針灸學(xué)教材。其影響不限于中國針灸界，早已遠(yuǎn)播海外，成為人們耳熟能詳?shù)漠?dāng)代針灸臨床“新發(fā)現(xiàn)”的突出代表。然而這一針灸臨床新經(jīng)驗(yàn)是什么時候、在什么樣的背景下形成的，一直不明。2003年國家中醫(yī)藥管理局重大項(xiàng)目“中華人民共和國針灸穴典研究”［1］啟動時，專門設(shè)計了3個子課題進(jìn)行臨床研究與療效評價。課題組首先考察了此經(jīng)驗(yàn)方的來歷，發(fā)現(xiàn)此方由胡學(xué)曾氏報道于1966年［2］。之后我研究室專門從事現(xiàn)代針灸文獻(xiàn)研究的副研究員彭增福再次復(fù)審，指出1965年李志明氏、盛燮蓀氏二人已有相關(guān)報道［3］，雖然將研究又向前推進(jìn)了一步，但仍未能探明源頭。至于有文獻(xiàn)指出，條口穴治療肩臂痛已早見于1955年人民衛(wèi)生出版社出版的承淡安《中國針灸學(xué)》［4］，經(jīng)查非是。這一問題不解決，不僅影響到我們今天對這一經(jīng)驗(yàn)方科學(xué)性的評價，而且會影響我們對穴位主治規(guī)律的認(rèn)識以及穴位主治特異性的認(rèn)識。

1 歷史演變?nèi)角?/h2>

筆者經(jīng)過長期不懈的深入細(xì)致考察，最終探明“條口透承山治肩周炎”是20世紀(jì)50年代發(fā)掘自河北、天津一帶的民間經(jīng)驗(yàn)，而當(dāng)今針刺治療肩周炎廣泛應(yīng)用的“條口透承山”驗(yàn)方，實(shí)際上經(jīng)歷了潛移默化的復(fù)雜演變過程。

1.1 第一步治療腰痛

“條口透承山”針方見于河北唐山市東礦區(qū)古林聯(lián)合診所李玉良1959年報道的治腰痛經(jīng)驗(yàn)方，當(dāng)時還為這一特殊的透穴法起了一個專門的穴名——條山(即條口透承山，在很長一段時間一直被視為一個新穴，歸入“經(jīng)外奇穴”)，最初的主治病癥很明確——腰痛，原方及其主治如下。

取穴:條山。手法:用毫針直刺條山穴，針尖向承山穴捻進(jìn)，達(dá)承山穴位之皮下，用捻轉(zhuǎn)、提插手法，使感應(yīng)達(dá)于腰部(但手法不宜過重)。留針5～10min［5］。

1965年河北省衛(wèi)生廳編寫的中醫(yī)培訓(xùn)教材《針灸》仍將“條山”歸入“經(jīng)外奇穴”類下，主治仍為“腰痛、背痛”。

1.2 第二步兼治腰痛與肩痛

1965年河北省衛(wèi)生廳編寫的中醫(yī)培訓(xùn)教材《針灸》雖然穴位篇“條山”穴主治癥仍作“腰痛、背痛”，但于常見病癥治療“腰痛”證所取條山穴末注有“本法也可治療臂痛”一句，說明此時條口透承山針方已經(jīng)較多用于臂痛的治療。

1975年河北新醫(yī)大學(xué)編寫的《針灸》教材中，“條山”仍歸入“經(jīng)外奇穴及新穴”中，但主治癥變成了“腰痛、肩臂痛”，也就是說，這時已經(jīng)根據(jù)該針方的臨床新應(yīng)用總結(jié)出了相應(yīng)穴的新主治，只是不論穴位篇下條山穴的主治，還是治療篇中“條口透承山”針方的主要適應(yīng)證仍是腰痛，治療肩痛還是次要的主治癥。

1.3 第三步專治肩痛

最初治療肩凝癥的是從小腿外側(cè)部壓痛點(diǎn)(而不是條口穴)透刺承山穴，見于天津市中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院王文綿1959年報道的治肩凝方:壓痛點(diǎn)(足三里下三寸左右，脛骨外)，操作:用毫針在壓痛點(diǎn)向承山穴方向捻轉(zhuǎn)進(jìn)針二至四寸，留針五分鐘。如果找不到壓痛點(diǎn)，即取條口透承山穴，但條山穴不如壓痛點(diǎn)效果好［6］。同年同是天津地區(qū)的潘金奎也報道用“條山”(即條口透承山)穴治療“肩臂不舉”［7］。1960年河北中醫(yī)學(xué)院劉殿元用條山穴，配曲池、肩髃、環(huán)跳治療上臂不舉［8］。提示:在這一時期，“條口透承山”曾是治療肩凝癥的一個替代方，而且申明此替代方的療效欠佳，主方仍是足三里穴下的壓痛點(diǎn)透刺承山穴。

此后，類似的經(jīng)驗(yàn)方和穴位主治反復(fù)出現(xiàn)于河北編輯的民間驗(yàn)方和針灸教材中，然而產(chǎn)生廣泛影響的還是1974年的上海中醫(yī)學(xué)院編《針灸學(xué)》的明確載錄，該書后被翻譯成多種文字，影響到國外。20世紀(jì)80年代初，國內(nèi)多位學(xué)者幾乎同時又將日本、美國的重復(fù)性臨床應(yīng)用，當(dāng)成了“舶來品”翻譯到國內(nèi)，再次引起了國內(nèi)同行普遍的關(guān)注。

據(jù)現(xiàn)代針灸臨床文獻(xiàn)統(tǒng)計，肩周炎已成為條口穴的第一主治［9］，由于此穴在針刺治療肩周炎的應(yīng)用越來越廣，因此有人將其稱作“肩凝穴”［10］，或受此影響，后來又在此穴附近發(fā)現(xiàn)了“肩痛穴”，進(jìn)行了數(shù)以千例大樣本的臨床觀察，并在此基礎(chǔ)上形成了肩痛穴治療肩周炎的技術(shù)規(guī)范［11，12］。

2 遲到的思考

幾十年來，國內(nèi)外對于“條口透承山治肩周炎”這一經(jīng)驗(yàn)重復(fù)報道不絕，提到肩周炎的遠(yuǎn)端取穴，人們首先想到的就是“條口透承山”，以至于將其稱作“肩凝穴”，視為治療肩周炎的特效穴。而實(shí)際上，當(dāng)代針灸臨床治療肩周炎，也常常選用“條口”穴周圍的其他穴，文獻(xiàn)報告的療效同樣很好，為什么人們視而不見?更沒有人想過用此經(jīng)驗(yàn)方治療其他病癥是否也有效，或者效果更好?為什么最初這一經(jīng)驗(yàn)用于治療腰痛一直沒有引起人們的重視，而后來由于很偶然的因素而用于治療肩周炎卻引起人們持久而強(qiáng)烈的關(guān)注?如果說事出偶然，又為什么臨床用之有效?這個難得的典型案例能給我們帶來什么樣的思考?

2.1 誤傳的針方為何有效?

如前所述，“條口透承山”成為治療肩周炎的特選方系出偶然，但為什么會有那么多臨床用之有效的報道呢?這主要是長期以來我們混淆了一個基本概念:針灸穴位的有效性與特異性的區(qū)別。

同一個腧穴在不同的刺激強(qiáng)度下可以通過不同的作用途徑，表現(xiàn)為特異性與非特異性兩種性質(zhì)不同的效應(yīng)。針刺鎮(zhèn)痛作用機(jī)制的研究已經(jīng)揭示了這樣的規(guī)律:低強(qiáng)度電針穴位通過脊髓節(jié)段實(shí)現(xiàn)特異性和即時性鎮(zhèn)痛作用，這時只有鄰近痛源的針刺穴位有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，遠(yuǎn)離痛源的針刺穴位鎮(zhèn)痛效果不明顯;高強(qiáng)度電針通過脊髓上中樞的調(diào)節(jié)機(jī)制實(shí)現(xiàn)廣泛性和長時段的鎮(zhèn)痛作用，這時不管是鄰近還是遠(yuǎn)隔痛源的針刺穴位均有鎮(zhèn)痛效應(yīng)。簡言之，低強(qiáng)度電針穴位其鎮(zhèn)痛作用表現(xiàn)出特異性，高強(qiáng)度電針表現(xiàn)出穴位鎮(zhèn)痛的廣泛性。這一規(guī)律在針刺麻醉以及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation，TENS)的大量實(shí)驗(yàn)中得到反復(fù)證明［13，14］。大量針灸臨床觀察的結(jié)果也提供了越來越多這樣的證據(jù):文獻(xiàn)報道針刺治療肩周炎在小腿部遠(yuǎn)端選穴較多的穴位有:下巨虛、三陰交、陰陵泉、陽陵泉、或陽陵泉透陰陵泉、條口透飛揚(yáng)、昆倉透太溪;經(jīng)外穴膽囊穴、中平穴(足三里下1寸)、肩痛穴(足三里穴下2寸，偏于腓側(cè)1寸)、陵下穴(為陽陵泉直下2寸凹陷處壓痛點(diǎn))等。也就是說，只要是下肢部針感較強(qiáng)的穴位都可以起到相同或相似的療效，不獨(dú)條口一穴，也不獨(dú)條口透承山一法［15，16］。之所以選小腿部穴而不是前臂部穴，目的在于便于肩部活動，而患部的活動對于痛證的治療具有特殊意義!

“條口透承山”原本用于腰痛的治療，從中國第一部針灸經(jīng)穴經(jīng)典《黃帝明堂經(jīng)》便明確記載承山主腰痛，加上條口透承山這一特殊刺法，主治腰痛的范圍應(yīng)當(dāng)更廣，這不僅與幾千年來針灸文獻(xiàn)記載的穴位主治規(guī)律相符，近年來也不斷有類似的臨床應(yīng)用報道［17～20］。而最初治療肩凝癥的經(jīng)驗(yàn)方是以小腿部壓痛點(diǎn)透承山穴，這個壓痛點(diǎn)不是一個固定的穴點(diǎn)，只有當(dāng)肩周炎病人在這個區(qū)域探查不出壓痛點(diǎn)或壓痛不明顯時，才采用“條口透承山”這個經(jīng)驗(yàn)方，可見他不是專治肩周炎的特效穴。換句話說，治療腰痛屬于條口透承山的常規(guī)應(yīng)用，而治療肩痛則屬于其特殊應(yīng)用(需要強(qiáng)刺激并配合肩部運(yùn)動。而在這種特定條件下，對于其他部位的疼痛也同樣有效，并不表現(xiàn)為穴位特異性的治療作用)。條口透承山如果還采用中等刺激強(qiáng)度，則治療腰痛更有效。新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校創(chuàng)新教材《針灸處方學(xué)》［21］正是將“條口透承山”這一經(jīng)驗(yàn)方更多地用于腰痛、背痛、骶部痛的治療，說的正是其常規(guī)應(yīng)用，又開始向幾千年來總結(jié)出的穴位主治規(guī)律回歸。

由此可見，針刺一個穴位的作用究竟表現(xiàn)為特異性，還是非特異性效應(yīng)，在很大程度上取決于刺激的強(qiáng)度。

2.2 痛證針刺治療有何特殊性?

痛證是針灸臨床研究中時間最長、發(fā)掘的治療新方法和新穴位最多的病證。筆者通過對建國60年來針灸臨床文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)了這樣的規(guī)律:在需要較大刺激強(qiáng)度與較長刺激時間的針刺麻醉以及痛證(特別是急性痛)的治療中，穴位作用的特異性就不明顯，而更多地表現(xiàn)為針刺強(qiáng)度與針刺深淺的影響作用。對于針刺麻醉而言，其鎮(zhèn)痛作用主要取決于刺激強(qiáng)度、刺激時間、針刺深度;而對急性痛而言，其刺法則要求沿皮淺刺(皮內(nèi)或皮下)、針尖朝向痛處，并特別要求針刺過程中配合痛處的活動。而遠(yuǎn)端取穴(如肩周炎采用條口透承山)，則要求深刺、強(qiáng)刺激，配合患部活動。國外嚴(yán)格設(shè)計的針刺治療肩痛的臨床對照實(shí)驗(yàn)，采用相同的穴位——條口透承山，相同的刺法——深刺強(qiáng)刺激，配合肩部活動，得出了相同結(jié)論——條口透承山治療肩痛，安全、簡單、有效［22］?？梢姡ㄎ蛔饔靡约白饔玫奶禺愋栽诓煌牟∽C中扮演不同的角色。這在肩周炎、急性腰痛的針刺治療中反映得尤為突出［23，24］。有人還專門觀察了遠(yuǎn)端肢體運(yùn)動對于腰痛的治療作用，發(fā)現(xiàn)針刺遠(yuǎn)端肢體穴位，如果不配合遠(yuǎn)端肢體的活動，其療效遠(yuǎn)不如留針期間配合遠(yuǎn)端肢體活動者［25］。

“條口透承山”這一經(jīng)驗(yàn)穴早在他進(jìn)入針灸學(xué)教材時，就明確了一個附加條件:針刺的同時或針刺后活動患肩［26］，現(xiàn)行針灸行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《肩周炎針灸診療技術(shù)》更明確要求:“凡在遠(yuǎn)端穴位行針時，均令患者活動肩部”。無獨(dú)有偶，針刺治療其他痛證，特別是急性腰痛，盡管遠(yuǎn)端取穴各有不同，共同的一點(diǎn)是針刺的同時或針后，要求患者活動疼痛部位。然而在很長一段時間內(nèi)，針灸醫(yī)生一直認(rèn)為活動的目的在于檢驗(yàn)針刺是否已經(jīng)起效(至今不少針灸醫(yī)生依然這么認(rèn)為)，而沒有意識到活動本身就有重要的治療意義。直到20世紀(jì)70年代末，逐漸發(fā)現(xiàn)了疼痛局部的活動在針刺治痛中的真正意義，并形成了一種新的以治療疼痛見長的針法——“運(yùn)動針法”(又稱作“動氣針法”、“針灸運(yùn)動療法”、“互動式針刺法”、“頭針運(yùn)動療法”等)。其基本理念:通過針刺提高痛閾，使疼痛暫時緩解，從而為運(yùn)動患部提供了條件;而運(yùn)動患部是在此基礎(chǔ)上使疼痛獲得持久緩解的決定因素［27～35］。

2.3 為何針刺治療肩痛的實(shí)驗(yàn)結(jié)果差異很大?

比較針刺治療肩周炎臨床療效觀察的國內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果與結(jié)論出入很大。對于這種明顯的差異，以往我們多傾向于認(rèn)為國內(nèi)的針灸臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計不如國外嚴(yán)謹(jǐn)，然而國外的實(shí)驗(yàn)研究同樣也出現(xiàn)相反的結(jié)論［36～38］。問題究竟出在哪個環(huán)節(jié)?有兩個主要環(huán)節(jié):第一，針刺方法。中國針灸與國外針灸在針刺方法上的差異很明顯，一般而言，國外的刺激強(qiáng)度和刺激量明顯比中國低，特別是國外常用淺刺輕刺作為非治療作用的對照組。然而，對于痛證而言，淺刺，特別皮下平刺或斜刺不僅有治療作用，而且療效比其他刺法更好，以此作為對照組顯然不能反映痛證針刺治療的臨床實(shí)際，與設(shè)計者的初衷也是相違背的。第二，穴位選擇的區(qū)域。如果采用遠(yuǎn)離痛點(diǎn)的遠(yuǎn)隔取穴，治療組的較強(qiáng)的深刺與對照組淺刺輕刺會產(chǎn)生顯著不同的療效，因而得出與采用局部與鄰近選穴截然不同的實(shí)驗(yàn)結(jié)果!這正是過去半個多世紀(jì)以來令國內(nèi)外實(shí)驗(yàn)人員困惑不解的癥結(jié)所在。正是由于忽視了這兩個關(guān)鍵影響因素，導(dǎo)致了中國與外國這穴位特異性研究結(jié)果的顯著差異!可見，對于痛證針刺治療的有效性以及穴位作用的特異性實(shí)驗(yàn)研究，如果我們在實(shí)驗(yàn)設(shè)計上不注意針刺方法的有效性與一致性，便難以獲得可重復(fù)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，最終也只能得出國外文獻(xiàn)報道的研究結(jié)論:沒有任何證據(jù)表明針刺治療肩周炎療效比對照組更好，現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)研究無法證明針刺治療肩周炎有效或無效［38］。

3 結(jié)語

“條口透承山治療肩周炎”這一針刺經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)歷了由治療腰痛到肩痛潛移默化的演變而鮮為人知，所謂“肩凝穴”、“肩痛穴”僅僅是針刺治療肩痛眾多遠(yuǎn)端選穴方案中的一種，不具有特異性;由于長期以來臨床應(yīng)用的有效性掩蓋了其效應(yīng)的特異性，對于肩痛的非特異性治療作用竟然成為條口穴的第一主治;又由于治療肩痛穴位作用表象掩蓋了起關(guān)鍵作用的刺法因素，使得這一關(guān)鍵影響因素在針刺治療肩周炎的臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計中長期被忽略，尤其是在國外的臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計中，從而造成不同實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)結(jié)果出入很大。結(jié)果連針刺治療肩周炎的有效性也得不出有力的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。出現(xiàn)這些問題并不奇怪，這一方面是由于針灸臨床研究本身的復(fù)雜性，另一方面更由于在針灸臨床實(shí)驗(yàn)研究中片面強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)本身的方法而忽視了痛證針刺治療規(guī)律的研究。

值得思考的是，“條口透承山”原本是民間治療腰痛的經(jīng)驗(yàn)方，盡管這一經(jīng)驗(yàn)一再出現(xiàn)針灸書乃至針灸教材中，卻一直沒有引起人們的重視，以至于現(xiàn)代針灸臨床治療腰痛，沒有人會想到這一經(jīng)驗(yàn)方。相反，治療肩周炎只是該經(jīng)驗(yàn)方的特殊應(yīng)用卻廣為流行。這可能因?yàn)?第一，“條口透承山”治療腰痛完全在幾千年形成的腧穴主治規(guī)律之內(nèi)，稱不上什么“新發(fā)現(xiàn)”。而當(dāng)這個經(jīng)驗(yàn)方后被無意中用于治療肩凝癥時，便超出了常規(guī)，成為一種“新發(fā)現(xiàn)”，自然引人關(guān)注;第二，經(jīng)過20世紀(jì)60、70年代“新針療法”的洗禮，“條口透承山”治療肩周炎采用強(qiáng)刺激+肩關(guān)節(jié)的活動，因而可以獲得顯著的即時療效，經(jīng)過起“重復(fù)”的考驗(yàn)，而長期以來在人們的觀念中，“可重復(fù)性”與“可靠性”二者之間是用等號連接的。

［1］國中醫(yī)藥辦發(fā)〔2003〕27號文“國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于下達(dá)《中華人民共和國針灸穴典》專項(xiàng)科研課題計劃及課題經(jīng)費(fèi)的通知”.

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［5］河北省中醫(yī)研究院.十萬金方(針灸第一集)［M］.河北:人民出版社，1960:178.按:此經(jīng)驗(yàn)方已收入《民間靈驗(yàn)便方》(針灸).天津:河北人民出版社，1959年，但未注明出處.

［6］河北省衛(wèi)生廳.河北省針灸技術(shù)交流會議資料匯編［M］.1959年.按:同樣的經(jīng)驗(yàn)又于同一資料匯編中見于河北中醫(yī)院王蘊(yùn)山“條山和懸鐘穴的臨床應(yīng)用”一文;又見于《民間靈驗(yàn)便方》(針灸).天津:河北人民出版社，1959年，但未注明出處.

［7］河北省衛(wèi)生廳.河北省針灸技術(shù)經(jīng)驗(yàn)交流會議天津市經(jīng)驗(yàn)資料選集［M］.1959:41.

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