李麗萍 韋少妍

廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545001

環(huán)磷酰胺沖擊冶療難治性腎病綜合征的臨床觀察及護(hù)理

李麗萍 韋少妍

廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院，廣西 柳州 545001

目的：總結(jié)大劑量環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）沖擊治療難治性腎病綜合征的臨床觀察及護(hù)理。方法：收集我院腎內(nèi)科接受沖擊療法的難治性腎病綜合征50例，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)沖擊醫(yī)療方案，實(shí)施周密細(xì)致的整體護(hù)理，追蹤查看療法，計(jì)算其緩解率。結(jié)果：沖擊療法醫(yī)護(hù)配合，療效滿意。結(jié)論：切實(shí)而恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)是環(huán)磷酰胺沖擊療法取得滿意療效的一個(gè)重要因素，重點(diǎn)在于做好心理護(hù)理，嚴(yán)格預(yù)防和控制感染，藥物不良反應(yīng)觀察，有針對性的健康教育指導(dǎo)。

環(huán)磷酰胺；沖擊療法；腎病綜合征；臨床觀察；護(hù)理

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010月1月至2012年5月我院收治的患者50例作為研究對象，其中男30例，女20例，年齡18～55歲，病程80～200天，均符合原發(fā)性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即表現(xiàn)為大量蛋白尿（＞3.5g／24 h）、低蛋白血癥（＜30g／L）［1］，不同程度的水腫，其中25例有高脂血癥，均排除了繼發(fā)性因素。30例為激素?zé)o效型，16例為激素依靠型，4例為常復(fù)發(fā)型，腎臟功能均在正常范圍。

1.2 治療方法 ①激素?zé)o效者迅速減量停用強(qiáng)的松，激素依賴及常復(fù)發(fā)者每周減原劑量10%，減至起始量一半時(shí)維持4～8周，再按每周10%的劑量遞減直至停用；②加用大劑量環(huán)磷酰胺（CTX）靜脈沖擊醫(yī)療，用CTX0.4～0.6g加入生理鹽水200ml中靜脈滴注，滴注時(shí)間不短于1h，每次連用2天，每2周重復(fù)1次，如尿蛋白轉(zhuǎn)陰后可1～3個(gè)月用藥1次，累計(jì)總量≤150mg／kg，每次用藥前測肝、腎功效，血白細(xì)胞和血小板數(shù)，如白細(xì)胞＜3×109／L則暫停用藥。用藥日要充分水化，可靜脈補(bǔ)液500～1000ml，并囑患者多飲水、勤排尿；③醫(yī)療期間配合使用滋養(yǎng)肝腎，滋陰補(bǔ)血中藥，如當(dāng)歸、雞血藤、首烏、桑植、黃芪等。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①完全緩解：24h尿蛋白定量＜0.15g，血漿白蛋白＞35g／L；②部分緩解：24h尿蛋白0.15～3.5g，血漿白蛋白＜30g／L；③無效：24h尿蛋白＞3.5g，血漿白蛋白＜30g／L。

2 結(jié)果

本組完全緩解29例，部分緩解18例，無效3例，總有效率94%。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 腎病綜合征患者由于病程長，病情反復(fù)，長期服用大劑量激素，產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)等因素，以及對新醫(yī)療方案缺乏了解，表現(xiàn)為不同程度的焦慮、懼怕心理。此時(shí)護(hù)士主動(dòng)關(guān)心同情患者，醫(yī)護(hù)共同協(xié)作做好患者及家屬思想工作，責(zé)任護(hù)士針對新的醫(yī)療方案開展形式多樣的健康教育，在患者及家屬充分了解大劑量CTX沖擊療法的必要性和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上，消除患者的緊張心理，充分享受對醫(yī)療的知情同意權(quán)，以積極配合治療。

3.2 預(yù)防和控制感染 腎病綜合征由于長期低蛋白癥，大劑量服用糖皮質(zhì)激素、機(jī)體抵抗力降低。CTX為免疫抑制劑，能抑制骨髓降低白細(xì)胞，更進(jìn)一步削弱了機(jī)體免疫力，因此，我們將患者安置在非感染區(qū)，實(shí)行保護(hù)性隔離，護(hù)理操作前后均進(jìn)行手消毒。病房每日紫外線消毒1次，地面每日濕掃濕拖2次。對深靜脈置管的患者，嚴(yán)格執(zhí)行插管后的預(yù)防控制措施，無菌紗布2天更換，專用貼膜可至7天更換，若敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)隨時(shí)更換，強(qiáng)調(diào)患者洗澡或擦身時(shí)要注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不要把導(dǎo)管浸入水中，責(zé)任護(hù)士每日評價(jià)留置導(dǎo)管情況，減少并發(fā)癥。盡量減少探陪人員，避免交叉感染機(jī)會(huì)，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，使沖擊療法得以有效順利的進(jìn)行。

3.3 CTX不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

3.3.1 胃腸道反應(yīng) 主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、食欲不振等。每日了解患者進(jìn)食情況，發(fā)生嘔吐時(shí)需觀察嘔吐物的色、質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄出入量，注意防止發(fā)生水電解紊亂。嘔吐嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑給予胃復(fù)安針穴位注射曲池、足三里或針刺關(guān)元、舌面滴生姜汁等以降逆止嘔。

3.3.2 外周血白細(xì)胞下降 CTX對骨髓有抑制功效，因此每次用藥前查血、尿常規(guī)、沖擊后每周查血、尿常規(guī)1次，如血象WBC＜4×109／L，應(yīng)酌情遵醫(yī)囑運(yùn)用升白細(xì)胞藥物，暫停繼續(xù)沖擊醫(yī)療，待血象WBC＞4×109／L再繼續(xù)沖擊療程。期間嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理。運(yùn)用中醫(yī)飲食治療，選用健脾益腎之類藥物如黃芪、白術(shù)、山藥配羊肉、牛肉、瘦豬肉做成藥膳食用，具有顯著雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能的作用，使血清免疫學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善［2］。

3.3.3 預(yù)防出血性膀胱炎 由于CTX在體內(nèi)的活化產(chǎn)物磷酰氮芥及丙烯醛由尿排泄時(shí)，在膀胱濃集，可引起少尿、出血性膀胱炎，劑量大時(shí)可引起腎臟損害［3］。因此，在靜滴CTX之前給予水化療法，鼓勵(lì)患者多飲水 （每日飲水量＞2000ml）促進(jìn)排泄［4］，以淡化藥液在膀胱內(nèi)的濃度，減少刺激。觀察患者尿的顏色、量、性狀，準(zhǔn)確記錄，著重了解有無肉眼血尿外，還要做尿常規(guī)、尿沉渣鏡檢，以排除鏡下血尿。

3.3.4 防止CTX外漏 靜脈給藥時(shí)，注射前先用生理鹽水作為引路注射［5］。應(yīng)確認(rèn)針頭在血管內(nèi)時(shí)方可滴入CTX，嚴(yán)防藥物外滲導(dǎo)致局部組織壞死，輸液過程中，定時(shí)巡視觀察，一旦發(fā)生外滲，立即停止輸液并重新?lián)Q輸液部位，滲出部位用1%普魯卡因或地塞米松局封。

3.4 飲食護(hù)理 由于患者經(jīng)過CTX沖擊療法后，表現(xiàn)為不同程度的惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)癥狀，沖擊療法后1～2天最明顯，此時(shí)在患者飲食上給以充分指導(dǎo)，鼓勵(lì)進(jìn)食低鹽、高蛋白、高維生素、高熱量易消化的食物，少量多餐，不斷改變食物品種以保障營養(yǎng)攝入。中醫(yī)所述，飲食具有預(yù)防、滋養(yǎng)的作用，充分發(fā)揮某些食物的特異性作用可直接用于某些疾病的預(yù)防［6］。根據(jù)疾病病性、癥型，采用食補(bǔ)中的平補(bǔ)法、清補(bǔ)法、溫補(bǔ)法、峻補(bǔ)法以滋養(yǎng)機(jī)體臟腑、經(jīng)脈、氣血等，以促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。疾病期間忌生冷、辛辣、油膩等刺激之品。

3.5 健康宣教 患者由于病程久，CTX沖擊療法療程時(shí)間長，往往難以堅(jiān)持在醫(yī)院完成CTX沖擊全療程，等病情基本穩(wěn)定，即帶藥出院，繼續(xù)在門診完成CTX沖擊療程，因此指導(dǎo)患者家庭自我護(hù)理知識非常重要。在冬、春季流感高發(fā)季節(jié)減少到公共場所走動(dòng)，外出時(shí)戴口罩，避免和感冒患者接觸。根據(jù)節(jié)氣變化適時(shí)增減衣服，防止受涼感冒，并注重個(gè)人飲食衛(wèi)生。適宜的活動(dòng)有益機(jī)體氣血流通，促進(jìn)人體的新陳代謝。病情穩(wěn)定期可選擇步行、騎自行車或八段錦等運(yùn)動(dòng)方法。老年人在整體運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，最好采取溫和運(yùn)動(dòng)，故以太極拳的運(yùn)動(dòng)形式最好。指導(dǎo)患者進(jìn)行尿蛋白簡易檢測方法及皮膚水腫、小便顏色、量的查看方法，并教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)，使患者能在院外順利完成CTX沖擊療法，達(dá)到治愈疾病的目的。

4 小結(jié)

大劑量CTX沖擊療法治療難治性腎病綜合征，其療法已被肯定。靜脈注射CTX主要抑制免疫細(xì)胞CD4＋及降低CD8＋細(xì)胞活性，從而減輕腎臟的免疫反應(yīng)［7］，起到消除或減輕蛋白尿，提高血漿白蛋白的功效。系統(tǒng)而細(xì)致的護(hù)理工作是CTX沖擊療法取得滿意效果的前提，通過嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療方案，嚴(yán)密觀察病情變化，采取切實(shí)可行的辦法預(yù)防CTX醫(yī)療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生；對難治性腎病綜合征患者加強(qiáng)健康教育指導(dǎo)，使其正確熟悉疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，接受合理醫(yī)療。重視對患者心理干預(yù)，使患者以良好的心態(tài)長期接受治療和護(hù)理，提高病人遵囑治療的依從性。疾病過程中適宜的膳食調(diào)理、適量的運(yùn)動(dòng)均能有效的促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。本組難治性腎病獲得較好的療效，與實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作密不可分，從而也體現(xiàn)中醫(yī)院中醫(yī)特色護(hù)理的優(yōu)勢，臨床護(hù)理水平得以不斷提高。

［1］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：279－283.

［2］沈慶法.中醫(yī)腎臟病學(xué) ［M］.上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2007：829.

［3］蔣美丹.環(huán)磷酰胺沖擊治療兒童腎小球疾病的臨床觀察與護(hù)理 ［J］.全科護(hù)理雜志2012，10（6）：1458－1459.

［4］宋靜，王玲.大劑量甲潑尼龍與環(huán)磷酰胺聯(lián)合沖擊治療重癥狼瘡腎炎的觀察與護(hù)理［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2008，27（6）：604－605.

［5］楊燕珠.大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療法醫(yī)療難治性天皰瘡的護(hù)理2例 ［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（7）：38.

［6］翁維健，盧長慶.中醫(yī)飲食營養(yǎng)學(xué) ［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1992：14－15.

［7］衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國醫(yī)師／藥師臨床用藥指南 ［M］.重慶：重慶出版社，2009：398－399.

R473.5

A

1007－8517（2013）13－0151－02

2013.04.02）

李麗萍 （1975－），女，本科，廣西柳州市中醫(yī)院護(hù)理部，副主任科員，研究方向：中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量。