吳玲玲

中草藥的應用歷史悠久，是我國醫(yī)藥學的寶貴財富，在數(shù)千年的發(fā)展歷程中，為解除人類疾病、維護人類健康發(fā)揮了重要的作用。傳統(tǒng)認為中藥源于天然，安全無毒副作用，從而使許多人忽視了中藥的不良反應。近年來，隨著我國臨床藥學工作的開展，藥品不良反應監(jiān)測工作受到政府部門及藥學界的高度重視，中藥引起不良反應的報道也逐漸增多，尤以引起皮膚不良反應較為常見。本文通過查閱相關文獻對中藥引起皮膚不良反應原因進行分析并探討相應的防治對策，以期提高中藥臨床用藥的安全性、有效性和合理性。

1 常見的臨床表現(xiàn)類型和特點

1.1 臨床表現(xiàn)類型［1］中藥造成皮膚不良反應臨床表現(xiàn)主要是接觸性皮炎，接觸性皮炎不僅限于濕疹樣損害，還可以表現(xiàn)為蕁麻疹樣、多形性紅斑樣、痤瘡樣、紫癜樣、紅皮病樣、血管炎樣以及色素改變等多種形態(tài)。

1.2 臨床表現(xiàn)特點 中藥引起皮膚不良反應臨床表現(xiàn)有如下特點［2］:①一般發(fā)生在少數(shù)藥物過敏者，而且多與遺傳有關;②皮損的發(fā)生可能與藥物的藥理作用無關，與用量有一定的相關性，或無明顯的關系;③有一定的潛伏期，從數(shù)分鐘到數(shù)天不等，一旦致敏后，再用該藥即可發(fā)生反應;④皮疹表現(xiàn)類型多樣性;⑤皮損治愈后，如再用原致敏藥物或化學結構相類似的藥物，常可引起交叉過敏;⑥過敏反應多有自限性，即停用致病藥物可較快消退，用抗過敏藥物常有效。

2 致病機制中藥造成皮膚不良反應，以非過敏性反應和過

敏性反應較為常見。其中非過敏性反應是以中藥的局部刺激性、中藥對神經(jīng)、內分泌的影響、中藥的光感作用等較為常見;而過敏性反應主要有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應［3］，其具體的致病機制如下所述。

2.1 Ⅰ型變態(tài)反應 由于中藥中所含的許多小分子本身是變應原，進入機體刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應的免疫球蛋白(IgE)抗體，產(chǎn)生的IgE就有親細胞的活性，其附著于肥大細胞上，使機體進入致敏狀態(tài)。當該類中藥再次接觸人體時，中藥中的半抗原與肥大細胞和嗜堿性粒細胞上的IgE結合，釋放出其所含的顆粒和生物活性物質，引起蕁麻疹、過敏性休克、血管性水腫等過敏反應。如雙黃連注射液會引蕁麻疹，血管性水腫，紫癜，剝脫性皮炎，結節(jié)性紅斑，藥疹等［4］。

2.2 Ⅲ型變態(tài)反應 中藥中的抗原與人體中相應的抗體形成免疫復合物，若免疫復合物不能被及時清除，并于局部沉積時，可激活補體，促使中性粒細胞浸潤，釋放水解酶，組織損傷，引起血管炎，蕁麻疹等。

2.3 Ⅳ型變態(tài)反應 機體受抗原刺激后，T淋巴細胞轉化為相應的致敏淋巴細胞，當這種細胞再次遇到相應的抗原時，常在1～2 d后釋放一系列淋巴因子，引起組織損傷或直接對靶細胞的破壞，從而引起一系列皮膚炎癥反應，如濕疹樣及麻疹樣藥疹、接觸性皮炎、剝脫性皮炎等。有研究發(fā)現(xiàn)苦參素能引起麻疹樣藥疹［5］、外用蒼耳子能引起接觸性皮炎［6］、口服中藥全蝎致全身剝脫性皮炎［7］等。

3 原因分析

使用中藥及其制劑引起皮膚不良反應的原因可能是多方面的，但歸納起來主要有患者個體差異、藥物因素及其用藥情況等。其中內因是患者自身體質的差異，外因是使用了可作為抗原或半抗原的某種中藥或其制劑，其與機體組織蛋白結合形成完全抗原，引起皮膚過敏反應。

3.1 個體因素

3.1.1 藥物過敏史 過敏反應是一種變態(tài)反應，是機體對某些特定抗原所產(chǎn)生的劇烈的特異性反應，屬于免疫反應的范疇。大多數(shù)過敏反應與體質有關，而與用藥劑量大小無明顯關系。有些中藥服用后，機體可產(chǎn)生特異性抗體或免疫細胞改變，當再次服用時，則可引起有多種臨床表現(xiàn)的過敏反應。最常見皮膚過敏反應為皮疹，其次為蕁麻疹等。

3.1.2 年齡、性別、病理狀態(tài)的影響 患者由于年齡、性別、病理狀態(tài)、遺傳、新陳代謝等方面存在差異，對藥物的耐受性不一致，從而引起的不良反應敏感性也是不同的。如兒童、老人對藥物的耐受性小，且較為敏感;婦女月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期對許多藥物反應也較為敏感。有文獻報道復方丹參注射液所致變態(tài)反應與性別有關［8］，男女之間有顯著性差異，這可能是女性對復方丹參注射液致敏原的敏感性較高有關。不同個體對同一劑量可產(chǎn)生不同的反應，個體對藥物的耐受性差異很大，尤其在病理狀態(tài)或疲勞、營養(yǎng)不良時影響最大。如神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者更易發(fā)生重癥藥疹［9］;Coopman SA等研究表明，HTV感染者易發(fā)生藥疹［10］。

3.2 藥物因素

3.2.1 中藥成分 中藥中除某些無機物以外，大多數(shù)屬于大分子有機物質如蛋白質、多肽、多糖等，它們同時具有免疫原性和反應原性，可刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫應答，使機體產(chǎn)生抗體或致敏淋巴細胞，最后導致變態(tài)反應。另外一些分子較小的化學物質可作為半抗原與體內蛋白質結合成抗原，從而引起過敏反應，這些半抗原在中草藥中廣泛存在，如小檗堿、茶堿、丹參酮等［11］。含蛋白質及其他大分子物質的藥物成分最好不用于注射制劑，例如花粉、地龍、水牛角等。如清開靈注射液中，牛黃、水牛角最有可能成為抗原或半抗原物質而造成過敏反應［12］。中藥材中的鞣質，是一種多元酚化合物，進入機體后即有可能作為半抗原與血漿蛋白結合成大分子復合物，易引起機體的變態(tài)反應［13］。

3.2.2 制劑因素 中藥及其制劑成為致敏原，除藥物本身成分外，由于某些中藥制劑的純度不高，消毒不嚴，其制劑中的添加劑、增溶劑、穩(wěn)定劑、著色劑、賦形劑及在進行化學合成中產(chǎn)生的雜質和藥物本身的氧化、還原、分解、聚合等所形成的雜質，均能成為過敏原物質而致機體過敏，從而誘發(fā)各類型的超敏反應［14］。

3.3 用藥情況

3.3.1 給藥途徑 據(jù)不完全統(tǒng)計，肌肉注射和靜脈給藥時藥物致敏的反應較為嚴重，而皮內注射藥最易過敏，主要是因為中藥中的植物蛋白與鞣質類分離不完全，使半抗原物質與血漿蛋白結合而導致過敏反應。據(jù)文獻報道，口服柴胡過敏反應很少，而其注射劑引起的變態(tài)反應經(jīng)?？梢姡?5，16］。從丹參及其制劑的文獻分析，可以發(fā)現(xiàn)大部分過敏反應都是使用其注射劑引起的［17］。外用中藥也易引發(fā)變應性或刺激性接觸性皮炎，引發(fā)藥疹及其他類型反應多見［18］。

3.3.2 用法用量不當 中藥劑量的確定多依據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)驗，對藥物成分的各種性質、體內代謝過程、量效關系、極量、中毒量等研究工作滯后，加之臨床上隨意加大劑量，若劑量過大，生理活性強烈，超出機體的承受極限，必然產(chǎn)生毒副反應。另外，組方不當或違反用藥禁忌，也可導致不良反應的發(fā)生，如半夏與附子同用引起皮疹、皮膚瘙癢等。

4 防治措施

4.1 用藥前詢問過敏史 臨床用藥前應仔細詢問藥物過敏史、家族史，對高致敏體質的患者選藥應慎重，必要時做斑貼試驗，以明確致敏成分。

4.2 停用可疑藥物 一旦出現(xiàn)皮疹或其他不良反應，應立即停藥，一般停藥后不良反應即會消失，無需治療。

4.3 及時救治，減輕損害，注意觀察病情 病情嚴重的話可采用抗過敏治療，其中對輕型藥疹可使用抗組胺藥、維生素c、鈣劑及中等劑量的腎上腺糖皮質激素，待皮疹消退后減量至停藥。對于一些嚴重的藥疹，如表皮松解型藥疹、全身剝脫性皮炎、重癥大皰型多形性紅斑樣藥疹等，還要注意皮膚及黏膜的護理、室內消毒、清潔等。

4.4 合理用量，中病即止 要嚴格掌握每種中藥的臨床適應證，任何中藥的使用都中病而止，不可過用，以防藥物累積引發(fā)不良反應。

4.5 控制質量，炮制規(guī)范，提高藥物不良反應意識 應嚴格監(jiān)控中藥及其制劑的質量，遵守中藥炮制規(guī)范，做好藥物的保管和貯藏工作，努力提高全民對合理用藥的認識，改變中藥無毒副作用的觀念，確保用藥安全有效。

5 展望

常用中藥引起皮膚不良反應的臨床表現(xiàn)類型及特點多樣化、致病機制復雜化，致病原因多源化，但相對西藥來說，中藥的過敏反應尚未引起人們足夠的重視。因此無論是中藥的生產(chǎn)者、中藥的研究者還是廣大臨床工作者都應警惕中藥皮膚不良反應，積極采取有利的防治措施，把皮膚不良反應的發(fā)生率降到最低。同時必須加快對中草藥及其制劑不良反應的研究，建立不良反應監(jiān)測系統(tǒng)，嚴格監(jiān)控藥品及制劑的質量，遵守中藥炮制規(guī)范，做好藥物的保管和貯藏等各項工作，以便進一步提高臨床用藥的安全性和合理性。

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