彭運梅（綜述） 韋育紅（審校）

（廣西貴港市港北區(qū)計劃生育服務(wù)站，廣西 貴港 537100）

無痛人流術(shù)的應(yīng)用進展

彭運梅（綜述） 韋育紅（審校）

（廣西貴港市港北區(qū)計劃生育服務(wù)站，廣西 貴港 537100）

人工流產(chǎn)術(shù)是避孕失敗后終止早期妊娠的有效的常用的補救措施，然而普通人工流產(chǎn)術(shù)術(shù)中會給患者造成不同程度的疼痛，易引起各種并發(fā)癥。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，患者對手術(shù)的需求除了達到終止妊娠外，還要達到無痛的人性化。由于無痛人工流產(chǎn)術(shù)既能使患者無緊張、恐懼、躁動和疼痛，又能使醫(yī)師在沒有干擾的情況下實施手術(shù)，減輕了醫(yī)師的心理壓力，從而更好地完成人流手術(shù)的操作，因此無痛人工流產(chǎn)術(shù)已深受醫(yī)師和患者的歡迎。

人工流產(chǎn)術(shù)；無痛人流術(shù)；麻醉；異丙酚

人工流產(chǎn)（人流術(shù)）是避孕失敗的一種補救措施，傳統(tǒng)人流術(shù)造成的痛苦及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生使廣大女性對人流術(shù)產(chǎn)生恐懼和焦慮心理[1]，另外術(shù)中因為刺激迷走神經(jīng)興奮會導(dǎo)致心動過緩、血壓下降、惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、出冷汗等癥狀，重者可引起休克危及生命[2]；同時由于術(shù)中對患者的擴宮及吸宮引起的疼痛，使患者煩躁、扭曲，嚴(yán)重地影響手術(shù)醫(yī)師的操作。因此使患者在安全無痛條件下手術(shù)，盡量避免術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，一直是臨床醫(yī)師和患者期待解決的問題。隨著臨床技術(shù)的不斷提高，無痛人流技術(shù)因其起效快，鎮(zhèn)痛作用強等優(yōu)勢，逐漸被人們認(rèn)同，已在臨床上廣泛應(yīng)用[3]。目前實施無痛人流術(shù)的方法很多，現(xiàn)綜述報道如下。

1 無痛人流術(shù)概念

無痛人流術(shù)是采用藥物麻醉的方法，包括氣體吸入麻醉及靜脈麻醉等，使患者在手術(shù)中沒有疼痛感或處于睡眠狀況，利于術(shù)者順利完成人工流產(chǎn)術(shù)的過程。

2 無痛人流術(shù)的方法

2.1 氣體吸入麻醉無痛人流術(shù)

最有代表性的為笑氣吸入麻醉法。笑氣學(xué)名氧化亞氮，是一種無色有淡甜味的惰性氣體，化學(xué)性能穩(wěn)定，不易燃燒爆炸，通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放和神經(jīng)沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生藥理作用，對呼吸道無刺激，不與血紅蛋白結(jié)合，對器官功能無損害[4]。馬麗娟報道笑氣、芬太尼-丙泊酚兩種麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛效果臨床觀察[5]，方法分為A、B組，A組為芬太尼+丙泊酚靜脈麻醉法無痛人流術(shù)，B組為吸入笑氣麻醉法無痛人流術(shù)，觀察兩組的臨床效果，結(jié)果術(shù)中鎮(zhèn)痛效果A組較B組明顯提高；術(shù)后患者下腹痛感A組較B組減輕；宮口擴張松馳效果A組較B組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論笑氣無痛鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定，有明顯個體差異性，因此目前臨床應(yīng)用已減少。

2.2 靜脈注射異丙酚麻醉無痛人流術(shù)

異丙酚是一種快速短效的靜脈麻醉藥，國內(nèi)外研究資料均有報道，丙泊酚靜脈麻醉用于人工流產(chǎn)時，麻醉效果確切，患者無術(shù)中疼痛記憶[6]。羅冬玲報道無痛人工流產(chǎn)術(shù)的臨床研究[7]，方法分為異丙酚組、仕泰栓和傳統(tǒng)組，其中異丙酚組術(shù)前禁食6h，禁飲4h。術(shù)前建立靜脈通路，心電監(jiān)護測血壓、血氧飽和度、心率、呼吸下，由麻醉師靜脈推注異丙酚2.5mg/kg，1～2min推注完畢，睫毛反射消失，受術(shù)者迅速進入睡眠狀態(tài)后進行手術(shù)操作。如術(shù)中患者出現(xiàn)肢體不自主扭動或手術(shù)時間延長，追加異丙酚2～3mL。仕泰栓組受術(shù)者術(shù)前用仕泰栓1枚塞入肛門內(nèi)，30min以后即可進行手術(shù)。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)擴宮法，不用任何藥物進行人流術(shù)。觀察3組的鎮(zhèn)痛效果、宮頸擴張情況、人流綜合征、陰道出血量、手術(shù)時間，結(jié)果3組鎮(zhèn)痛有效率比較，以異丙酚組最高，仕泰組次之，傳統(tǒng)組最低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；宮口松馳程度異丙酚組宮口完全松馳能夠順利通過6號吸管占100%，仕泰組占 93.3%，傳統(tǒng)組75.0%，異丙酚組與傳統(tǒng)組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），3組中人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率異丙酚組和仕泰組與對傳統(tǒng)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。3組的出血量及手術(shù)時間比較，差異無顯著性意義（P＞0.05）。結(jié)論異丙酚組鎮(zhèn)痛效果確切，完全無痛有效率100%，未見有人流綜合征發(fā)生。其缺點是異丙酚對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)有一定的抑制作用[8]、無宮頸松弛作用[9]，必須有專人看管，麻醉師監(jiān)護，以保證手術(shù)順利進行。

2.3 靜脈注射芬太尼+異丙酚麻醉無痛人流術(shù)

芬太尼為阿片受體激動劑，屬于強效麻醉鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的80～100倍。胡定鳳報道芬太尼聯(lián)合異丙酚靜脈實施無痛人流術(shù)200例的臨床分析[10]，方法分為2組，Ⅰ組術(shù)前禁食4～6h，開放上肢靜脈，用多功能監(jiān)護儀監(jiān)護，鼻導(dǎo)管吸氧，由專職麻醉醫(yī)師依次注射芬太尼0.05mg+丙泊酚1.5～2.0mg/kg，并根據(jù)患者手術(shù)刺激的反應(yīng)可適當(dāng)追加丙泊酚0.5～1.0mg/kg，Ⅱ組常規(guī)消毒外陰陰道及宮頸后，于宮頸3點和9點處進針，回抽無血后注入2%的利多卡因1mL，1min后行人流手術(shù)，觀察兩組的疼痛和恐懼、人流并發(fā)癥及合并癥、宮頸松弛程度，結(jié)果Ⅰ組芬太尼+異丙酚鎮(zhèn)痛效果完全無痛達100%，且表情無痛苦，Ⅱ組鎮(zhèn)痛效果明顯降低，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；Ⅰ組宮頸松弛程度良好，Ⅱ組宮頸松弛度明顯減低，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；Ⅰ組人流綜合征發(fā)生率低，Ⅱ組人流綜合征發(fā)生率明顯增高，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論芬太尼鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，持續(xù)時間短，蘇醒快[11]，經(jīng)肝臟代謝體內(nèi)無蓄積，可使丙泊酚血藥的濃度升高，彌補其鎮(zhèn)痛作用較弱的不足，兩者配伍能抑制迷走神經(jīng)興奮，減少對迷走神經(jīng)的過渡刺激，其鎮(zhèn)痛作用可有效防止患者的惡心嘔吐，避免人流綜合征的發(fā)生。其缺點芬太尼只是麻醉鎮(zhèn)痛藥，靜注用量控制嚴(yán)格，雖鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快但持續(xù)時間較短，芬太尼對呼吸的抑制作用雖弱于嗎啡，但靜脈注射過快則易抑制呼吸，有成癮性，劑量過大可加重異丙酚的呼吸抑制[12]。

2.4 靜脈注射丙泊酚麻醉聯(lián)合應(yīng)用米索前列醇無痛人流術(shù)

臨床監(jiān)測資料顯示，宮頸擴張不良是無痛人流術(shù)中普遍存在的一個問題，常影響手術(shù)的順利進行[13]。異丙酚靜脈麻醉用于人工流產(chǎn)，能從根本上解決受術(shù)者痛苦，但也存在一定的不足之處，異丙酚鎮(zhèn)痛效果雖然好，但可使子宮平滑肌張力下降即子宮變軟，且無宮頸松弛作用，鎮(zhèn)痛時間短（3-5min）[14]。宮頸擴張不良是無痛人流術(shù)中較常見的問題，尤其是年齡小宮頸發(fā)育不成熟患者或初孕婦、瘢痕子宮、宮頸物理治療后等，宮口堅硬擴宮困難，麻醉狀態(tài)下強制性機械擴宮可致患者不自覺的劇烈扭動，造成子宮穿孔，宮頸裂傷等，同時手術(shù)時間的延長，靜脈麻醉藥量的增加，會降低無痛人流術(shù)的安全性。米索前列醇為前列腺素類藥物，可以引起子宮平滑肌收縮，對妊娠子宮作用更加明顯，同時還能抑制子宮頸膠原纖維的合成，使宮頸軟化松馳，目前有資料報道，米索前列醇在人工流產(chǎn)給藥途徑有：口服舌下含服、陰道上藥[15]等方法。故許多學(xué)者進行靜脈注射麻醉聯(lián)合米索前列醇應(yīng)用于無痛人流術(shù)收到良好效果。馭云，李英報道丙泊酚配合陰道放置米索前列醇用于無痛人工流產(chǎn)的臨床觀察[16]，方法分為治療組和對照組，治療組術(shù)前2h陰塞米索前列醇0.4mg，對照組術(shù)前不用米索前列醇，兩組均予丙泊酚靜脈注射麻醉，結(jié)果治療組的宮頸軟化度較對照組明顯好、手術(shù)時間和術(shù)中出血量治療組較對照組降低（P＜0.05）。

2.5 靜脈注射丙泊酚麻醉聯(lián)合應(yīng)用曲馬多無痛人流術(shù)

丙泊酚靜脈麻醉用于人工流產(chǎn)時，麻醉效果確切，但單獨應(yīng)用丙泊酚需用量常過大易出現(xiàn)呼吸抑制、術(shù)中躁動、術(shù)后宮縮痛等。黃澎，李小蘭，韋育紅報道了丙泊酚聯(lián)合曲馬多在無痛人流中的效果觀察[17]，收到良好效果。方法分為A組和B組，兩組均為丙泊酚靜脈麻醉，且術(shù)前2h均肛塞米索前列醇片0.4mg，B組加用曲馬多1mg/kg，結(jié)果B組術(shù)中鎮(zhèn)痛效果較A組提高，B組的丙泊酚用量較A組減少，清醒時間和離院時間B組較A組縮短（P＜0.05）。

2.6 靜脈注射異丙酚麻醉聯(lián)合應(yīng)用地西伴無痛人流術(shù)

孕婦對人流術(shù)往往存在有恐懼心理，造成過度精神緊張和焦慮，痛閡下降，對疼痛過于敏感，會加大麻醉藥的用量，因此無痛人流術(shù)前孕婦的鎮(zhèn)靜很重要。彭運梅，韋育紅，李小蘭報道異丙酚聯(lián)合地西伴在無痛人流中的療效分析[18]，收到良好效果。方法分為研究組和對照組，研究組先緩慢靜注安定10mg，約3～5mim患者進入嗜睡狀態(tài)后再靜注異丙酚以10mg/s速度推注，待患者完全入睡，睫毛反射消失后，即開始手術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者對手術(shù)中刺激的反應(yīng)情況，追加異丙酚用量，直至手術(shù)完畢。對照組單純靜注異丙酚，按研究組的方法靜注異丙酚。結(jié)果研究組的平均手術(shù)時間及術(shù)后清醒時間較對照組明顯縮短；研究組的平均異丙酚用量明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 可視無痛人工流產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用

傳統(tǒng)的人流手術(shù)是憑術(shù)者的操作經(jīng)驗和手感對宮腔進行盲目的吸刮，在妊娠早期，孕囊發(fā)育不大時無明顯手感，手術(shù)無具體目標(biāo)，需反復(fù)吸刮，對宮腔損傷較大，還可能出現(xiàn)漏刮、刮宮不全、子宮穿孔，甚至導(dǎo)致不孕不育、宮腔粘連等。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，許多醫(yī)院已開展可視無痛人流術(shù)?？梢暉o痛人流術(shù)就是在無痛及可視技術(shù)引導(dǎo)下進行，包括：①傳統(tǒng)腹部B超引導(dǎo)下的機械吸刮術(shù)；②陰道B超引導(dǎo)下行可視無痛人流術(shù)；③內(nèi)窺無痛可視人流術(shù)；④宮腔鏡用于無痛人流術(shù)。目前大多數(shù)醫(yī)院開展的是陰道B超引導(dǎo)下行可視無痛人流術(shù)，而較先進和超前的為新型B超監(jiān)視手術(shù)儀（如SON700）可視人流，這種是在全程超導(dǎo)下，采用特別精巧探頭與特制窺器相結(jié)合，在監(jiān)視器上顯示宮腔內(nèi)情況后，對準(zhǔn)孕囊行準(zhǔn)確無誤的吸刮術(shù)，實現(xiàn)了真正全程可視操作，操作時間短、精確度高，真正達到可視宮腔操作，提高手術(shù)的安全性，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

綜上所述，隨著臨床技術(shù)的不斷深入發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，人流術(shù)中鎮(zhèn)痛的問題日益受到醫(yī)患的重視，無痛人流術(shù)在臨床上已得到廣泛開展。療效較確切的無痛人流術(shù)是靜脈注射麻醉藥，能使孕婦處于睡眠狀態(tài)，感覺舒適，全身放松，利于手術(shù)的順利完成。其中異丙酚是一種快速短效的靜脈麻醉藥，患者能快速喪失意識，麻醉過程平穩(wěn)，效果確切，重復(fù)用藥不產(chǎn)生蓄積作用，因此近年來，很多醫(yī)院采用異丙酚為主的靜脈麻醉無痛人流手術(shù)。但是單純應(yīng)用異丙酚靜脈麻醉療效欠佳，故可以根據(jù)醫(yī)院的具體情況聯(lián)合用藥。由于無痛人流是使患者處于麻醉狀態(tài)，術(shù)中幾乎無疼痛感覺，同時因異丙酚無宮口松弛作用，遇到擴宮困難者，若不慎穿孔，很難發(fā)現(xiàn)，因此技術(shù)要求高；同時因擴宮困難往往會延長手術(shù)時間，增加異丙酚用量，除了加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)外，還會增加麻醉藥物的中毒發(fā)生如血壓下降、呼吸暫停等并發(fā)癥，所以手術(shù)操作要輕柔，對于初孕婦、瘢痕子宮、宮頸堅硬難予擴張者，可于術(shù)前2～4h加用米索前列醇以提高手術(shù)的安全性。

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