楊慧燕 紀(jì)延霞 宋艷艷 渠川錚 王 云

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟外科，寧夏 銀川 750004）

成人心臟瓣膜置換術(shù)后90例治療體會(huì)

楊慧燕 紀(jì)延霞 宋艷艷 渠川錚 王 云

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟外科，寧夏 銀川 750004）

目的 總結(jié)90例成人心臟瓣膜置換術(shù)早期治療上的一些體會(huì)，探討提高瓣膜置換術(shù)后早期生存率的措施。方法 選擇2011年1月至2011年8月行瓣膜置換術(shù)的患者90例，術(shù)后入住ICU，呼吸機(jī)輔助呼吸，連續(xù)多項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè),常規(guī)血管活性藥物輔助，維持血壓在術(shù)前水平，控制心室率80～100次/分。結(jié)果 二次開(kāi)胸止血患者5例，大量心包積液患者5例，惡性心律失常患者3例，肺部感染患者3例，急性腎功能衰竭患者4例。術(shù)后早期存活患者共85例（存活率94.44%），死亡5例（5/90，5.55%）。結(jié)論 對(duì)心臟瓣膜病患者的手術(shù)，特別是重癥患者，提高手術(shù)技能、加強(qiáng)術(shù)中心肌保護(hù)、嚴(yán)密術(shù)后治療的各種環(huán)節(jié)，及時(shí)處理早期并發(fā)癥是提高患者早期生存率的關(guān)鍵。

心臟瓣膜??；置換術(shù)；治療體會(huì)

心臟瓣膜疾病是由于炎癥、退行性改變等因素造成的單個(gè)或者多個(gè)瓣膜異常，在我國(guó)，成人以風(fēng)濕病為主要病因，單純內(nèi)科治療效果不佳，換瓣膜是有效的解決方法，可以改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 一般治療

選擇我院于2011年1月至2011年8月收治的90例瓣膜置換術(shù)患者，男57例，女33例，年齡33～65歲，平均年齡49.5歲，其中風(fēng)濕性心臟病患者65例，馬方病患者9例，老年退行性瓣膜患者8例，缺血性心臟病患者2例，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者6例。術(shù)前22例患者有合并高血壓，14例患者有糖尿病，9例患者有合并冠狀動(dòng)脈病，10例患者有肺動(dòng)脈高壓，15例患者有房顫癥狀。

1.2 手術(shù)方法

所有患者正中切口，進(jìn)行全麻，通過(guò)上下腔靜脈加入主動(dòng)脈插管，注射4∶1的心肌保護(hù)液，在患者冠狀動(dòng)脈口或者主動(dòng)脈根部進(jìn)行灌注，對(duì)患者瓣膜進(jìn)行機(jī)械置換，少數(shù)患者進(jìn)行生物瓣膜置換，對(duì)于心臟復(fù)跳后心率慢的患者安裝心臟起搏器。

1.3 術(shù)后治療方法

術(shù)后所有患者均在全麻未醒，帶氣管插管進(jìn)入ICU病房監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，用45%～60%的濃度對(duì)患者進(jìn)行供養(yǎng)，以便保證血氧可以充分的氧合，床旁連續(xù)心電、血氧飽和度、動(dòng)脈血壓檢測(cè)，及時(shí)了解患者生命體征的變化，對(duì)患者的精神情況、尿量、腎功能、血小板、血紅蛋白進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)測(cè)，對(duì)于心臟功能不佳的患者，在術(shù)后注射相關(guān)藥物，對(duì)于心率失常的患者，糾正患者的電解質(zhì)情況并用胺碘酮或者利多卡因來(lái)控制患者的心率，將患者的血糖維持在8～10mmol/L，對(duì)于引流液較多的患者及時(shí)的進(jìn)行ACT檢查，必要時(shí)進(jìn)行二次開(kāi)胸手術(shù)，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)心包壓塞的患者，進(jìn)行開(kāi)胸探測(cè)，及時(shí)監(jiān)測(cè)患者組織和臟器的灌注情況。對(duì)于術(shù)后情況穩(wěn)定，引流液正常，可以自主呼吸的患者及時(shí)的拔管處理。

2 結(jié) 果

根據(jù)監(jiān)測(cè)，全部患者的體外循環(huán)時(shí)間為（92.33±8.75）min，主動(dòng)脈的阻流時(shí)間為（68.11±7.2）min，在所有患者之中，術(shù)后由于引流液多進(jìn)行二次開(kāi)胸患者共5例，大量心包積液患者5例，惡性心律失?；颊?例，肺部感染患者3例，急性腎功能衰竭患者4例[1]。術(shù)后早期存活患者共85例（存活率94.44%），死亡5例（5/90，5.55% ）。

3 討 論

在我國(guó)，風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率較高，其中有50%以上的患者發(fā)生在左房室瓣及主動(dòng)脈瓣病變。對(duì)于此類患者，目前最有效的治療手段就是瓣膜替換[2]。然而此類患者多因病程長(zhǎng)，心肌受累重，心功能差，外科治療較為復(fù)雜，雖然隨著體外循環(huán)技術(shù)的改善，外科手術(shù)技巧的提高，病死率逐年下降，但仍有一定的圍手術(shù)期病死率。對(duì)于瓣膜置換術(shù)后患者，特別是重癥患者，除了做好術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)改善工作以外，術(shù)后早期維持心功能穩(wěn)定，進(jìn)一步提高手術(shù)療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，仍是目前研究的重點(diǎn)內(nèi)容。由于術(shù)前大部分患者心功能較差，麻醉、開(kāi)胸以及手術(shù)對(duì)心肌的創(chuàng)傷較大，因此，在術(shù)后的6到12小時(shí)常發(fā)生低排高阻病理情況，容易出現(xiàn)低心排血量并發(fā)癥[3]。及時(shí)予以患者血管活性藥物以增加患者的心肌收縮力，降低前后負(fù)荷，以便患者可以盡早的渡過(guò)低心排期。我們主張?jiān)谛g(shù)中停機(jī)前即開(kāi)始給予正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥物，正性肌力藥物通常選用多巴胺5～10μg/（kg·min）或多巴酚丁胺3～10μg/(kg·min)，擴(kuò)血管藥物如硝普納0.3～1.5μg/(kg·min)或硝酸甘油0.5～3μg/(kg·min)，但必須注意血壓的波動(dòng)。對(duì)低心排嚴(yán)重者加用腎上腺素0.01～0.2μg/(kg·min)或去甲腎上腺素（0.03～0.30μg／kg.min）甚至主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。對(duì)于以二尖瓣狹窄為主的瓣膜患者，對(duì)術(shù)前有重度肺動(dòng)脈高壓者，術(shù)后用多巴酚丁胺、硝普納/硝酸甘油，聯(lián)合米力農(nóng)0.25～0.75μg/(kg·min)泵入，避免肺高壓危象。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)心律市場(chǎng)的患者，尤其是出現(xiàn)房顫的患者，應(yīng)該予以乙胺碘呋酮，以便抑制患者房室結(jié)的自律，增加患者的心排量；對(duì)于術(shù)中做過(guò)改良迷宮的患者，在術(shù)后應(yīng)該予以胺碘酮來(lái)維持患者的心率[4]。

總而言之，對(duì)于以主動(dòng)脈狹窄為主的瓣膜異常，由于患者的左心室肥厚，在術(shù)后容易出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏的情況，一般使用利多卡因，如果利多卡因的治療效果不佳，便可以選擇胺碘酮注射液進(jìn)行注射，如果患者出現(xiàn)心律失常的情況，看患者有無(wú)低鉀血癥以及電解質(zhì)紊亂的情況，在本組患者中，共有3例患者出現(xiàn)眼中室性心律市場(chǎng)的情況，1例患者由于低血鉀出現(xiàn)心室顫動(dòng)的情況，因此，在手術(shù)，可以予以患者靜脈注射高濃度的氯化鉀，對(duì)于頑固性低鉀患者，要注意鎂的補(bǔ)充，將患者的血鉀含量控制在正常的限制內(nèi)，可以有效的減少術(shù)后心率失常情況的產(chǎn)生[5]。

心臟瓣膜患者病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，體循環(huán)和肺循環(huán)長(zhǎng)期淤血，心、肝、肺、腎等臟器嚴(yán)重受累，術(shù)中體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。加強(qiáng)心臟瓣膜病瓣膜患者替換術(shù)后的監(jiān)護(hù)工作，及時(shí)的處理各類并發(fā)癥是提高手術(shù)成功率，也是減少患者并發(fā)癥早期病死率的關(guān)鍵。

綜上所述，可以得出以下結(jié)論：對(duì)心臟瓣膜病患者的手術(shù)，特別是重癥患者，提高手術(shù)技能、加強(qiáng)術(shù)中心肌保護(hù)、嚴(yán)密術(shù)后治療的各種環(huán)節(jié)，及時(shí)處理早期并發(fā)癥是提高患者早期生存率的關(guān)鍵。

[1] 張寶仁,朱家麟.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:269.

[2] 陳忠軍,鐘靈.心胸比對(duì)左心瓣膜返流患者左心室擴(kuò)大預(yù)示價(jià)值的臨床研究[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,3(3):193-195.

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Clinical Treatment of Adult Heart Valve Replacement Surgery 90 Cases

YANG Hui-yan, JI Yan-xia, SONG Yan-yan, QU Chuan-zheng, WANG Yun
(Department of Cardiac Surgery, General Hospital of Ningxia Medical University, Yingchuan 750004, China)

Objective To summarize 90 cases of adult cardiac valve replacement early experiences of treatment, to explore the early survival rate increased after valve replacement measures. Methods 90 cases of patients in 2011 January ～2011 year in August for valve replacement, postoperative stay in ICU, mechanical ventilation, for a number of indicators for monitoring, routine of vasoactive drugs, to maintain blood pressure in the preoperative level, controlling ventricular rate 80～100 times/points. Results Two patients with thoracic bleeding in 5 cases, 5 cases of pericardial effusion, 3 cases of patients with malignant arrhythmia, pulmonary infection in 3 cases, 4 cases of patients with acute renal failure. Early survival in patients with a total of 85 cases of postoperative ( the survival rate was 94.44% ), 5 cases of death (5/90,5.55% ). Conclusion The patients with valvular heart disease operation, especially in critically ill patients, improve operation skills, various aspects of strengthening the intraoperative myocardial protection, close postoperative treatment, timely treatment of complications in early stage is the key to improve the survival rate of patients in early stage.

Valvular heart disease; Replacement; Treatment

R654

B

1671-8194（2013）25-0036-02