王麗君 張亞妹 尹照華

（武警新疆總隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 烏魯木齊 830000）

圍生期抑郁癥的營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)

王麗君 張亞妹 尹照華

（武警新疆總隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 烏魯木齊 830000）

抑郁癥是世界上導(dǎo)致“精神殘疾”的首要原因，特別是圍生期的婦女，抑郁的發(fā)生常常是導(dǎo)致不能足月分娩、先兆子癇、難產(chǎn)以及產(chǎn)后抑郁癥的高危因素。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療抑郁癥常常是從發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)功能受損的生理因素以及改進(jìn)遞質(zhì)功能的治療手段入手。然而，對(duì)產(chǎn)婦和哺乳期婦女應(yīng)用藥物卻仍具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇高效、低風(fēng)險(xiǎn)的治療方法是必須的。一些微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如維生素B、葉酸、DHA+等都在神經(jīng)遞質(zhì)的合成和吸收過程中起到一定作用，相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究提示：通過這些特殊的微量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)給可以減輕抑郁癥狀，并能改善圍生期抑郁孕婦的分娩結(jié)局。孕期抑郁的交替治療法，包括各種營(yíng)養(yǎng)劑的補(bǔ)充作為改善抑郁癥狀的一項(xiàng)重要的治療手段，不僅副作用小，而且費(fèi)用低廉。本文旨在探討圍生期抑郁的生物學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)對(duì)非藥物治療圍生期抑郁的潛在時(shí)效性進(jìn)行綜述。

抑郁；圍生期抑郁；營(yíng)養(yǎng)

據(jù)WTO（世界衛(wèi)生組織the World Health Organization）統(tǒng)計(jì)，抑郁癥是世界上導(dǎo)致“精神殘疾”的首要原因[1]。世界上約有121000000的人正在受到抑郁癥的困擾，然而僅有不到25%的患者能夠得到有效的治療。這樣的“精神殘疾”尤其“偏愛”婦女，患病女性據(jù)統(tǒng)計(jì)能夠達(dá)到男性的2～3倍！WHO預(yù)計(jì)，到2020年時(shí)抑郁癥將會(huì)成為世界上第二大造成不同年齡、不同性別勞動(dòng)力喪失的重要因素，并倡議對(duì)抑郁癥的治療定下公共衛(wèi)生目標(biāo)，通過使用“成本+效益”的治療方法，使治療受限或目前沒有獲得治療的患者重新獲得治療成為可能。

圍生期抑郁是一種非常嚴(yán)重的心理健康問題。它的產(chǎn)生將會(huì)給孕、產(chǎn)婦分娩，胎兒發(fā)育等帶來負(fù)面影響。因此，減輕圍生期抑郁，對(duì)于迎合WHO的倡議降低抑郁癥等公共衛(wèi)生問題起到至關(guān)重要的作用。

孕齡婦女在分娩前后發(fā)生嚴(yán)重抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）的風(fēng)險(xiǎn)概率高達(dá)20%，其中又有10%～25%的婦女將會(huì)演變?yōu)榻K身抑郁?；加蠱DD的孕婦通常在孕前未積極做產(chǎn)前保健，并且在孕期有可能從事一些傷害胎兒的舉動(dòng)，比如濫用藥物或者飲酒等。孕、產(chǎn)婦欠缺產(chǎn)前保健以及/或者濫用藥物及酒精性飲料將會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、胚胎發(fā)育不全、大腦發(fā)育異常以及新生兒視聽活動(dòng)等能力的喪失。檢查發(fā)現(xiàn)有接近20%左右的孕婦患有抑郁癥狀，并且產(chǎn)后該癥狀并沒有得到明顯的緩解（12%～16%）。

產(chǎn)后抑郁癥可以從產(chǎn)后產(chǎn)婦沮喪一直演變?yōu)槔夏昶诘木窦膊?。患有產(chǎn)前抑郁的孕婦發(fā)生先兆子癇、難產(chǎn)以及產(chǎn)后抑郁等妊娠并發(fā)癥的概率將顯著提高。如果嬰兒的母親患有嚴(yán)重的抑郁障礙，該嬰兒的生長(zhǎng)將會(huì)受到影響，而低于同齡平均發(fā)育水平，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等慢性病。除此以外，圍生期抑郁還可以影響到母親對(duì)嬰幼兒的護(hù)理照顧，進(jìn)而影響子代的認(rèn)知能力和社會(huì)能力，尤其是語言表達(dá)能力的發(fā)展。一項(xiàng)近期的研究發(fā)現(xiàn)圍生期抑郁與后代青春期抑郁癥發(fā)生密切相關(guān)，后代子女16歲時(shí)發(fā)生抑郁癥的可能性是正常母親孕育后代的5倍。

抗抑郁藥物一直以來都被認(rèn)為是導(dǎo)致大月份胎兒畸形、新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、自限性新生兒行為綜合征以及流產(chǎn)的重要因素。一些抗抑郁藥品，特別是選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑（SSRIs類）以及血清素能/去甲腎上腺素能抗抑郁藥在孕期能否安全使用一直存在爭(zhēng)論。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議對(duì)懷孕患者進(jìn)行藥理學(xué)干預(yù)時(shí)應(yīng)采用精神藥物的最低使用劑量。

由于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有其潛在的預(yù)防和治療抑郁癥的功效，所以隨著人們對(duì)抑郁癥的了解逐漸深入，采用營(yíng)養(yǎng)干預(yù)調(diào)節(jié)的方法降低圍生期抑郁癥的發(fā)生有可能成為一種非常必要的選擇。此外，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)還可以作為一項(xiàng)治療輕型抑郁癥的主要手段以及重型抑郁癥的輔助治療手段，減少相同劑量的抗抑郁藥物運(yùn)用于孕婦時(shí)對(duì)胚胎造成的影響。

1 孕期營(yíng)養(yǎng)變化

孕期婦女容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因是孕期對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求會(huì)逐漸增加所致。WHO推薦孕期婦女為補(bǔ)償妊娠引起的B-12過多消耗，每天至少補(bǔ)充三次以上維生素B-12（非妊娠者0.4mcg/d，妊娠者1.4mcg/d）。另外，與未身孕者或未哺乳者相比，孕期婦女還需要額外增加70%的葉酸補(bǔ)充。

孕期營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求增高往往和孕前營(yíng)養(yǎng)攝入量不足有關(guān)，這樣就往往導(dǎo)致孕婦在孕期結(jié)束之前就出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)耗竭的癥狀，而這些消耗的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在產(chǎn)后很難補(bǔ)充，例如，DHA這種胎兒期大腦生長(zhǎng)和發(fā)育所必須的物質(zhì)，當(dāng)其缺乏時(shí)，會(huì)導(dǎo)致ω-3脂肪酸的母源性需求大大增加。母源性DHA水平會(huì)從妊娠第二周期開始逐漸下降，直到整個(gè)孕期結(jié)束之前完全耗竭。屆時(shí)DHA的水平會(huì)緩慢回升，直到產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)恢復(fù)正常。如果在這個(gè)期間不及時(shí)向產(chǎn)婦膳食中增加ω-3脂肪酸，結(jié)果就會(huì)導(dǎo)致DHA的缺乏[2-3]。

2 同型半胱氨酸與抑郁癥

同型半胱氨酸是一種非蛋白質(zhì)形式的含硫氨基酸，是單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、5-羥色胺、多巴胺以及去甲腎上腺素合成的必須前體，而葉酸、vitamin B-12、vitamin B-6都是同型半胱氨酸代謝的必須因子。因此，葉酸有可能會(huì)影響到四氫生物喋呤這種色氨酸羥基化輔因子的合成比例，同時(shí)參與多巴胺、去甲腎上腺素以及5-羥色胺的生物合成過程，進(jìn)而參與抑郁癥的發(fā)病機(jī)制。

同型半胱胺酸水平高而葉酸缺乏不僅是圍生期抑郁的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是造成一些胎盤相關(guān)疾?。撼錾w質(zhì)量低、先兆子癇、自發(fā)性流產(chǎn)以及胎盤早剝等的危險(xiǎn)因子。葉酸缺乏可以引起圍生期抑郁和不良生產(chǎn)結(jié)局，而不良生產(chǎn)結(jié)局反過來也會(huì)導(dǎo)致婦女抑郁。無論針對(duì)哪一種情況，及時(shí)補(bǔ)充葉酸都可以防止胎盤介導(dǎo)的相關(guān)疾病 和降低圍生期抑郁的發(fā)生率，從而避免不良的分娩結(jié)局。

一些研究顯示，嚴(yán)重抑郁患者血漿和紅細(xì)胞葉酸鹽水平較低，這可能和抗抑郁藥敏感性差有關(guān)[4]。Coppen and Bailey的一項(xiàng)安慰劑控制法研究中，選擇127名重度抑郁癥患者（DSM-III-R標(biāo)準(zhǔn)）隨機(jī)接受藥物（500ug/d葉酸和相同包裝的安慰劑（加入到20mg/d的氟西汀中）連續(xù)服用10周。10周后服用安慰劑+氟西汀的患者漢密爾頓評(píng)分明顯低于對(duì)照組。有趣的是，這個(gè)結(jié)果僅適用于女性患者：測(cè)試前平均漢密爾頓評(píng)分為11.7（SD 6.7），10周之后降至6.8（SD 4.1）。相似的是，來自Reyonds等的研究顯示：101位受試的抑郁癥患者中葉酸水平較低的抑郁自評(píng)分反而較高。而其他一些研究則發(fā)現(xiàn)年齡超過60歲以上的患者，選擇性5羥色胺再吸收抑制劑以及三環(huán)類抗抑郁藥的藥效是由體內(nèi)葉酸水平?jīng)Q定的。

除可作為潛在的藥物干預(yù)實(shí)驗(yàn)的添加劑外，葉酸本身也具有一定的抗抑郁作用。在Godfrey等人的一項(xiàng)研究中，123名被診斷為重度抑郁癥或者精神分裂癥的受試患者中有41人葉酸缺乏。選取這些患者采用雙盲法和甲基葉酸安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)：除進(jìn)行正常的治療以外，給患者每日服用15mg的甲基葉酸，連續(xù)6月。結(jié)果顯示：無論是抑郁癥還是精神分裂癥患者，每日增補(bǔ)甲基葉酸后，臨床表現(xiàn)和社會(huì)行為都得到了明顯的改善[5]。在另一項(xiàng)Passeri等人的雙盲多中心研究中，96名癡呆患者（評(píng)分＞18，HDRS法）中47名患者每天接受50mg/d的甲基四氫葉酸（5’-MTHF，活化的葉酸形式），49名患者每天接受100 mg/d的曲唑酮（四環(huán)類抗抑郁劑），分別治療8周。治療4周后甲基四氫葉酸組HDRS評(píng)分由23±5降至20±6，曲唑酮組由23±3降至21±4。

腺苷甲硫氨酸（SAMe）一直被認(rèn)為是與三環(huán)類抗抑郁藥具有相似效果的一類添加劑。在Pancheri, Scapicchio, 和 Delle Chiaie等人的研究中，293名重度抑郁癥患者（HDRS評(píng)分＞18），其中147名患者每天口服150 mg/d的丙咪嗪，另146名患者每天接受400 mg/d的SAMe，兩組同時(shí)連續(xù)服用4周。該研究發(fā)現(xiàn)SAMe的作用與丙咪嗪并沒有明顯的差異，但是卻優(yōu)于未給藥患者。在Papakostas、Alpert和Fava等人在綜述中表示支持SAMe的抗抑郁效果，并且認(rèn)為如果通過腸道外給藥的方法給予患者SAMe治療，結(jié)果一定是優(yōu)于安慰劑法的，并且至少和標(biāo)準(zhǔn)抗抑郁藥物效果相當(dāng)。除給予標(biāo)準(zhǔn)抗抑郁藥物治療外，如果進(jìn)一步添加SAMe作為輔助，將會(huì)顯著改善治療效果。而高同型半胱氨酸水平可以通過降低SAMe的合成，并結(jié)合大量產(chǎn)生的S-腺苷高半胱氨酸（SAH），從而干擾神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞膜脂類的合成來影響抑郁癥狀。

3 多不飽和脂肪酸與抑郁癥

多不飽和脂肪酸分為兩類：ω3類，此類中親本源脂肪酸是α亞麻酸（ALA）；ω-6類，此類中親本源脂肪酸為亞油酸（LA）。ω-3和ω-6兩類脂肪酸必須從膳食中獲得，其中ALA的主要來源是魚類、芥花油、大豆油以及核桃；LA的主要來源是菜籽油、煉乳、瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟和雞蛋。

ω-3類脂肪酸主要是通過改變膜的流動(dòng)性來影響抑郁癥狀。ω-3類脂肪酸缺乏時(shí)可以使器官，尤其是腦的被膜發(fā)生變化，表現(xiàn)為被膜的粘滯度下降。被膜的粘滯度變化又將會(huì)影響5-羥色胺這種與抑郁癥病理生理學(xué)變化有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)的代謝水平。抑郁癥患者的ω-3類脂肪酸水平低下，尤其是紅細(xì)胞膜上DHA，而AA:EPA卻是增加的。這些變化反過來又導(dǎo)致ω3類脂肪酸通過飲食的攝入量降低。

EPA（二十碳五烯酸）和DHA（二十二碳六烯酸）是ω-3類脂肪酸中的長(zhǎng)鏈脂肪酸。ω-3類脂肪酸在神經(jīng)組織的膜磷脂中以DHA的形式蓄積。而DHA是大腦維持正常生理功能所必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。EPA和DHA控制著膜的流動(dòng)性，酶類的活性、結(jié)合分子和其受體、參與化學(xué)交互作用以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的活動(dòng)。無論是觀察研究還是實(shí)驗(yàn)研究都明確提出ω-3類脂肪酸與抑郁癥有關(guān)。

流行病學(xué)證據(jù)顯示ω-3的膳食攝入量低是造成嚴(yán)重抑郁的主要原因。抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與飲食的變化密切相關(guān)，比如美國(guó)人的膳食大多為一些低ω-3脂肪酸而富含ω-6脂肪酸的食物，膳食中ω-6和ω-3的比例（1∶1）較從前（15∶1）發(fā)生了明顯的變化。一項(xiàng)關(guān)于脂肪酸和抑郁癥相關(guān)性的研究顯示：在抑郁癥個(gè)體與非抑郁癥個(gè)體的能量的絕對(duì)攝入值或者常規(guī)膳食攝入ω-3脂肪酸的水平并沒有差別的情況下，ω-3脂肪酸在抑郁癥患者的紅細(xì)胞膜中的作用基本缺失，而缺失的ω-3脂肪酸水平又恰恰與抑郁的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

產(chǎn)后抑郁癥與血脂中脂肪酸的構(gòu)成變化有關(guān)。嚴(yán)重抑郁癥的非生育患者與輕度抑郁癥患者或者正常對(duì)照人群相比血清膽固醇中ω-3的含量較低。一項(xiàng)關(guān)于產(chǎn)后抑郁的研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁患者ω-3水平降低，脂肪酸平衡由ω-3向ω-6發(fā)展。

另外，孕期母源性的濃聚物EPA和DHA濃度逐漸降低，其中DHA的濃度降低到正常水平大概需要1年左右。一項(xiàng)針對(duì)112名產(chǎn)后32周的婦女研究顯示，產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生與DHA水平低下有關(guān)，因?yàn)檠芯匡@示非抑郁癥婦女DHA水平顯著高于抑郁癥群體。懷孕期間DHA迅速蓄積，這對(duì)于胎兒神經(jīng)組織的發(fā)育，特別是從出生到出生后第一年期間尤為重要。實(shí)驗(yàn)證明，在懷孕期間和哺乳期間如果限制ω-3脂肪酸的攝入會(huì)造成后代神經(jīng)功能的不可逆損傷。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)調(diào)查性研究將海產(chǎn)品的攝入、母乳中DHA的含量以及產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)母乳中DHA含量較低、海產(chǎn)品消耗小等因素都與產(chǎn)后重度抑郁癥的高發(fā)生率密切相關(guān)。

實(shí)驗(yàn)中給予大鼠DHA限制飲食發(fā)現(xiàn)，除大鼠組織中的DHA含量降低之外，神經(jīng)組織中的多巴胺濃度更是降低了55%。實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示必須脂肪酸在神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生中起到了一定作用。在關(guān)于感光缺陷大鼠的研究中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)性重度抑郁癥大鼠的鼠腦中脂肪酸的成分發(fā)生了明顯變化。ω-6脂肪酸在FSL模型鼠的鼠腦中濃度增高：下丘腦中升高21%，紋狀體23%，豆?fàn)詈?4%，額葉皮質(zhì)31%。

補(bǔ)充脂肪酸同時(shí)也證明了必須脂肪酸和抑郁癥之間的關(guān)系。日本的一樣針對(duì)健康青少年的調(diào)查研究顯示，DHA的額外補(bǔ)充可以降低學(xué)生的好斗個(gè)性和侵襲性。但是有趣的是，這些學(xué)生ω-3脂肪酸的基線水平普遍高于美國(guó)學(xué)生。實(shí)驗(yàn)中給予猴子低膽固醇飲食后發(fā)現(xiàn)ω-3脂肪酸對(duì)膽固醇的含量和個(gè)體行為有一定的作用。結(jié)果顯示給予動(dòng)物低膽固醇飲食后可以降低血清膽固醇，但相對(duì)于高膽固醇飲食動(dòng)物更易表現(xiàn)出暴力傾向，并且具有一個(gè)更大的ω-6 /ω-3比例。另外一項(xiàng)關(guān)于ω-3脂肪酸對(duì)行為學(xué)影響的研究發(fā)現(xiàn)ω-3缺乏時(shí)可以導(dǎo)致注意力不集中、多動(dòng)癥、對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力降低。一些研究已經(jīng)證明紅細(xì)胞膜上ω-3的水平與抑郁癥的產(chǎn)生呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。

4 討 論

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)調(diào)節(jié)治療和預(yù)防孕期抑郁癥是個(gè)成本低且效果好的方法。當(dāng)預(yù)防性的運(yùn)用時(shí)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以減少圍生期抑郁癥的發(fā)生或者降低抑郁癥的嚴(yán)重程度。當(dāng)作為治療方法時(shí)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)法可以避免/減少可能的抗抑郁藥物使用劑量。孕期減少抑郁藥物的使用劑量可以降低損害胚胎的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可以給母親提供適當(dāng)治療。能夠安全的降低圍生期和產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率。避免對(duì)后代早成的不良遺傳。

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1671-8194（2013）25-0062-03