王存富

（如皋博愛醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南通 226500）

118例急性胸痛的臨床診治體會(huì)

王存富

（如皋博愛醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南通 226500）

目的 通過對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行回顧性分析，增加對(duì)急性胸痛病因、早期診斷、鑒別診斷及治療的認(rèn)識(shí)。方法 2010年1月至2012年12月收治的以急性胸痛為主訴癥狀的患者118例，對(duì)胸痛病因、癥狀、體征、輔助檢查、診斷、鑒別診斷及治療資料的回顧性分析。結(jié)果 心源性胸痛為主，占66.1%，且以心絞痛最常見，占34.7%；非心源性胸痛以肺部疾患次之，占27.0%，以急性肺部感染最常見，占15.2%。結(jié)論 急性胸痛雖然癥狀單一，但病因復(fù)雜、病情相對(duì)危重，早期識(shí)別高危患者，及時(shí)處理尤為重要。

急性胸痛；心源性；肺源性

急性胸痛是心血管內(nèi)科臨床工作中最常遇到的問題，雖然癥狀單一，但疼痛特點(diǎn)多樣化，且病因復(fù)雜，大多病情危重，甚至危及生命，急診醫(yī)師應(yīng)充分重視[1]。高危胸痛主要包括心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等心源性疾病，以及肺栓塞、自發(fā)性氣胸等非心源性疾病。對(duì)此類疾病應(yīng)早期識(shí)別、正確診斷、并迅速采取有效治療手段，降低患者病死率和提高患者生存質(zhì)量，具有深遠(yuǎn)、積極的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院心內(nèi)科2010年1月至2012年12月間共收治了急性胸痛患者118例，其中男性85例，女性33例；年齡18～93歲，平均59.9歲；胸痛發(fā)作后就診時(shí)間10min～1周，其中發(fā)病后24h就診者占80.0%；伴隨癥狀及體征：胸背部及頸肩部放射痛12例、氣急呼吸困難15例、胸悶心悸28例、頭昏出汗及面色蒼白19例、暈厥1例、吸氣時(shí)胸痛加劇8例、發(fā)熱7例、咳嗽咳痰16例、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀6例。

1.2 診斷措施

入院后所有患者均常規(guī)檢查血常規(guī)、心肌壞死標(biāo)志物、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、全胸片和（或）胸部CT，部分患者急查D-二聚體、血?dú)夥治?、胸部CTA、上腹部CT、二維超聲心動(dòng)圖等。

1.3 治療方法

①心源性胸痛：急性冠脈綜合征（ACS）包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死，一旦明確診斷，應(yīng)立即送ICU，予以鼻導(dǎo)管吸氧、舌下含化硝酸甘油、注射嗎啡或杜冷丁充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、口服阿斯匹林，按需予再灌注、靜脈溶栓、直接或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI等；主動(dòng)脈夾層應(yīng)今早迅速控制血壓、控制心率和減慢左室收縮的速率、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、積極考慮介入與外科治療；肺栓塞者以靜脈應(yīng)用肝素抗凝為主，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可以考慮溶栓、手術(shù)取栓、介入導(dǎo)管碎栓或安裝下腔靜脈濾器等。要注意心律失常、休克、心肺衰竭等監(jiān)測(cè)和救治。②非心源性胸痛：張力性氣胸應(yīng)迅速排除空氣、挽救生命，盡快行胸廓切開插管及單側(cè)胸廓水封式引流；其他的心包炎、肺炎、胸膜炎、消化系統(tǒng)疾病、骨骼肌肉疾病、縱膈、皮膚及精神因素等低危胸痛，給予相應(yīng)適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

2 結(jié) 果

心源性胸痛78例，其中心絞痛41例、急性心肌梗死31例、病毒性心肌炎4例、主動(dòng)脈夾層2例；非心源性胸痛40例，其中肺源性胸痛32例，包括急性肺部感染18例、自發(fā)性氣胸10例、胸膜炎3例、肺栓塞1例，其他如肋間神經(jīng)痛、食管炎、胃炎8例。治愈44例，好轉(zhuǎn)58例，未愈12例，死亡或自動(dòng)出院4例。

3 分析與討論

急性胸痛是指各種原因引起的突發(fā)性胸痛，嚴(yán)重的突發(fā)性胸痛可能會(huì)致命。主要病因是胸部疾病，常見的炎癥、肌肉缺氧、外傷、異物刺激、機(jī)械壓迫、內(nèi)臟膨脹、化學(xué)刺激、腫瘤或神經(jīng)病變?cè)斐傻膿p傷刺激肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)支配的氣管、支氣管、心臟及主動(dòng)脈的神經(jīng)末梢，均可引起急性胸痛。盡早明確心源性、非心源性因素，判斷是否存在威脅生命的疾病，減少漏診、誤診，使患者診斷明確，及時(shí)得到正確適當(dāng)?shù)闹委焄2]，降低患者病死率和提高患者生存質(zhì)量，意義重大。

對(duì)于急性胸痛患者，要按照診療流程進(jìn)行，先甄別高危胸痛患者，進(jìn)行相應(yīng)緊急處理；排除了高危胸痛后轉(zhuǎn)至普通急診，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查明確胸痛病因，再由相關(guān)科室給予治療[3]。心源性胸痛為急診高危胸痛，以ACS最常見，心電圖、心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè)是其主要診斷手段；但如劇烈撕裂樣胸痛、雙上肢血壓明顯差異，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層可能，胸部CTA可以確診。非心源性胸痛以肺部疾患最為常見，尤以急性肺部感染為多，因?yàn)榭股貜V泛應(yīng)用，癥狀常不典型，血常規(guī)、全胸片、胸部CT檢查相對(duì)明確；長(zhǎng)期臥床患者，出現(xiàn)突發(fā)胸痛和呼吸困難，首先考慮肺栓塞，D-二聚體、胸部CTA、肺血管造影等檢查可協(xié)助診斷；自發(fā)性氣胸患者常為瘦長(zhǎng)體型年輕患者及慢性阻塞性肺病患者，全胸片即可明確診斷；其他如胃食管反流病、急性胃炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等消化系統(tǒng)疾病，胃鏡、上腹部彩超、CT等不難診斷。

對(duì)急性胸痛患者的處理，首先要快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病，伴有休克時(shí)應(yīng)立即予以擴(kuò)容、糾酸等抗休克治療，邊搶救邊診斷[4]。如ACS、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等高危胸痛，進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查初步確診后，判斷病情嚴(yán)重性、迅速穩(wěn)定生命體征，立即開始有針對(duì)性的病因治療，對(duì)ACS予再灌注、靜脈溶栓、PCI等，主動(dòng)脈夾層予控制血壓、降低心肌收縮、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，肺栓塞者以抗凝為主，張力性氣胸應(yīng)盡快抽氣或引流等。

總之，對(duì)于急性胸痛患者，在充分了解患者病史基礎(chǔ)上，輔以針對(duì)性的輔助檢查，做到早診斷、早治療，最大限度地降低死亡率，減少漏診、誤診事件的發(fā)生，并對(duì)患者做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防治，履行告知義務(wù)，做好與患者及其家屬的溝通工作，降低臨床診療風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生率，努力構(gòu)建醫(yī)患和諧。

[1] 張濤.急診胸痛115例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(6):1414.

[2] 楊進(jìn)剛.胸痛的診斷與鑒別診斷[J].中國(guó)醫(yī)刊,2007,42(4):19-21.

[3] 張健.急性胸痛患者的病因調(diào)查及胸痛中心對(duì)胸痛患者診療時(shí)間的影響[J].臨床心血管病雜志,2010,26(8):618-620.

[4] 黃紹亮,黃明.門急診胸痛為主訴患者214例診治體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(3):110-111.

R441.1

B

1671-8194（2013）25-0097-01