趙珂

肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無特異性，漏診及誤診情況嚴重，其原因多是臨床醫(yī)師對該病的認識和診斷技術(shù)應(yīng)用不足所致。近年應(yīng)用多排螺旋CT開展的CTPA掃描技術(shù)使該病診斷正確率有了顯著提高，有替代肺動脈造影的趨勢。作者現(xiàn)根據(jù)經(jīng)CTPA確診的50例PE病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 發(fā)病時間均在10 d內(nèi)，男性29例，女性21例，年齡24-96歲，平均65.7歲。49例伴有不同程度的呼吸困難，1例突發(fā)暈厥伴有頭暈，基礎(chǔ)病為下肢靜脈血栓17例，咯血及發(fā)熱16例，僅表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難11例，腫瘤術(shù)后5例，其中實驗室檢查血氣分析伴氧分壓減低22例。

1.2 方法 使用GE64層螺旋CT，層厚0.625 mm，370 mg/ml優(yōu)維顯50 ml、生理鹽水40 ml，以4 ml/s速率經(jīng)雙管高壓注射器注射，自動團注觸發(fā)技術(shù)(automated bolustriggering)設(shè)定延遲時間，激發(fā)閾值定位100-110HU，全肺掃描。通過容積重建(VRT)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)后處理技術(shù)。

2 結(jié)果

50例患者出現(xiàn)按肺葉、肺段分布的缺血性改變14例，其中肺梗死1例，表現(xiàn)為肺段楔形實變影;肺葉、肺段局限性不規(guī)則實變影、磨玻璃影、馬賽克征13例;以上經(jīng)CTPA掃描均位于栓塞血管分布區(qū)。36例表現(xiàn)為肺內(nèi)正常、肺間質(zhì)纖維化、無明確規(guī)律分布的滲出及實變影等，以上表現(xiàn)不具特征性，較難與肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等肺部改變區(qū)分。

3 討論

PE多因周圍靜脈內(nèi)血栓脫落后經(jīng)血液循環(huán)進入肺動脈所引起［1］。大多數(shù)栓子來自下肢靜脈的血栓，主要病因是由于久病臥床、妊娠、心功能不全等，多數(shù)患者并無明顯臨床癥狀，部分患者可有突發(fā)胸痛、呼吸困難等。病理上肺栓塞多累及肺動脈葉、段級及以下分支，多為雙側(cè)、多支血管發(fā)?。?］。PE影像學(xué)表現(xiàn)，直接征象:(1)血管內(nèi)充盈缺損:可表現(xiàn)為中心性及附壁性充盈缺損。(2)血管完全阻塞:血管腔截斷，阻塞端可呈杯口狀、隆起狀等改變。間接征象:包括肺血減少或(Westermark)征，肺體積縮小，肺梗塞多發(fā)生于肺下葉后基底段，典型表現(xiàn)為尖端指向肺門、底部連于胸膜的楔形陰影，可伴有胸腔積液［1，2］。

通過本組病例看出，早期出現(xiàn)肺內(nèi)缺血性改變僅為28%，但因PE發(fā)病急、癥狀重、文獻報到死亡率高達20% ～30%，國內(nèi)漏診率高達80%，若患者得到及時診治，死亡率可降至8%［3，4］，可見該病早起診斷的意義之重要。目前臨床診斷PE的方法有實驗室檢查及影像學(xué)檢查。實驗室檢查主要有FDP及血漿D-二聚體，敏感性較高，但特異性較弱［5］;而影像學(xué)檢查大多患者會先行肺部CT平掃，出現(xiàn)或高度提示肺缺血性改變時繼而行CTPA檢查進一步明確，而肺部平掃能及時發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)典型缺血性改變比例較小，多數(shù)表現(xiàn)較難與PE所致的缺血性改變相關(guān)聯(lián)，部分患者肺內(nèi)還可表現(xiàn)為正常，本人認為可能與支氣管動脈血液循環(huán)對栓塞肺段的血液代償有關(guān)，即使出現(xiàn)磨玻璃影及實變影，但此種改變因出現(xiàn)時間范圍不一，可表現(xiàn)為多種多樣，較難與肺部感染等病變相區(qū)分。

由本組患者病史及癥狀看出，呼吸困難及下肢靜脈栓塞患者比例較大，實驗室檢查也有一定特異性，所以診斷醫(yī)師須密切結(jié)合臨床癥狀及實驗室檢查，當(dāng)患者呼吸困難特別是伴有下肢靜脈血栓及實驗室檢查高度提示或可疑PE臨床表現(xiàn)時，無論CT平掃肺內(nèi)有無缺血相關(guān)影像改變，均應(yīng)及時完善CTPA檢查，以減少漏診、誤診率。

［1］魏經(jīng)國.影像診斷病理學(xué).西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007，6:223.

［2］李松年，唐光健.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué).2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2007:650-652.

［3］Wittram C，Maher MM，Halpern EF，et al.Attennation of acute and chrenic pulmonary emboli.Radiology.2005，235(3):1050-1054.

［4］戴汝平.重視肺動脈栓塞的影像學(xué)診斷.中華放射學(xué)雜志，1999，33(5):293-294.

［5］Riedel M.Diagnosing pulmonary embolism.Postgrad Med.2004，80(944):309-319.