徐泳芳 劉 敏

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

人參、黃芪均為臨床補(bǔ)益常用中藥，且均始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為“上品”。然人參條文下謂其主補(bǔ)五臟；而黃芪條文下則稱其有補(bǔ)虛之功效。岳美中謂“仲景在《傷寒》絕不用黃芪，《金匱》則罕用四逆”［1］。觀仲景《傷寒論》113 中，補(bǔ)益從不用黃芪，用人參竟達(dá)二十二首之多。如若不用黃芪為何在《金匱要略》中又可見七方？ 本文就《傷寒雜病論》（《傷寒論》和《金匱要略》）在補(bǔ)益藥中選用人參、黃芪的區(qū)別略作粗淺探討。

1 《傷寒論》中的人參辨證使用

人參為五加科多年生草本植物人參的根，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“味甘，微寒”，歸脾、肺、心經(jīng)，功能大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，生津，安神。后世對(duì)《神農(nóng)本草經(jīng)》和《傷寒論》考證，認(rèn)為兩者之間有著一脈相承、承前啟后的學(xué)術(shù)淵源，故認(rèn)為仲景所用之人參亦“微寒”，且根據(jù)本草著作考證，《傷寒論》中人參多為生曬參，其性應(yīng)為偏寒。仲景《傷寒論》有22 方應(yīng)用人參，主治太陽病、陽明病、少陽病、少陰病、厥陰病等。根據(jù)其主要補(bǔ)益作用做以下幾點(diǎn)歸納。

1.1 益氣生津，治津傷氣耗之證人參甘寒不燥，補(bǔ)脾益肺，助運(yùn)化，輸布津液，使一身之氣皆旺，陽生陰長(zhǎng)，氣旺則生津，故有益氣生津止渴之效?！墩渲槟摇份d人參“治肺胃陽氣不足，肺氣虛促、短氣、少氣，補(bǔ)中，緩中，止渴生津液”；《本草匯言》曰“若汗下過多，精液失守，用之可生津止渴”。《中藥大辭典》謂其主“一切氣血津液不足之證”。外感熱病易耗氣傷津，由此見《傷寒論》第26 條“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。太陽病汗不得法，以致生變，熱入陽明，氣陰兩傷。用白虎湯大清氣分之熱外，急加人參以益氣生津?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“凡在外感之熱熾盛，真陰又復(fù)虧損，此乃極危險(xiǎn)之證，此時(shí)若但生地黃、玄參諸滋陰之品不能奏效……惟石膏與人參并用，獨(dú)能于邪熱熾盛之時(shí)立復(fù)真陰，此所以傷寒汗吐下后與渴者治以白虎湯時(shí)，仲圣不加他藥而獨(dú)加入人參也”。再如第397 條“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之”。本條論熱病后期氣液兩傷、余熱未清之證。方中竹葉石膏等清瀉余熱、和胃降逆，人參配合甘草、麥冬、粳米補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津，清熱與益氣養(yǎng)陰并用，正如吳謙所說“以大寒之劑，易為清補(bǔ)之方”。

1.2 益氣固脫，治亡陽脫液之證人參味甘，能大補(bǔ)元?dú)猓瑥?fù)脈固脫，為拯危救脫要藥；又補(bǔ)周身之氣，故元?dú)馓摌O欲脫之神疲乏力、脈微欲絕等用之均可救危回生。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其“補(bǔ)五臟”；《本草經(jīng)疏》載“人參能回陽氣于垂絕，卻虛邪于俄頃”?！侗静菥V目》謂其“補(bǔ)五臟六腑，保中守神”；亦可單用一味而成功者，如獨(dú)參湯，《本草新編》載“蓋人氣脫于一時(shí)，血失于頃刻，精走與須臾，陽絕于旦夕，他藥緩不濟(jì)事，必須用人參一二兩，或四五兩，作一劑煎服以救之，否則陽氣遽散而死矣”。仲景在霍亂病中有“惡寒脈微而復(fù)利，利止，亡血也，四逆加人參湯主之”，此條文論述霍亂劇烈吐利，傷陽損陰，逐漸發(fā)展為由惡寒脈微而利不止，以致無物可下而利自止的病證。此利止并非陽氣回復(fù)之征，而是亡失津液之兆，四逆湯回陽救逆只能顧及陽氣，且單用附子、干姜，其溫燥之性更傷陰液。因此加入人參大補(bǔ)真元，使陽氣回復(fù)，陰血自生，以救陽亡陰竭之危證。如成無己所注“惡寒脈微而利者，陽虛陰盛也。利止則津液內(nèi)竭，故云亡血，《金匱玉函》曰“水竭則無血，與四逆湯，溫經(jīng)助陽，加人參生津液益血”。此外仲景在少陰寒化重證用通脈四逆湯加人參亦是取人參補(bǔ)氣而生津，固脫而復(fù)脈之功；茯苓四逆湯雖不在少陰篇，也應(yīng)是少陰病陰盛陽虛之主方，方中人參亦是發(fā)揮補(bǔ)元固脫回陽之功。

1.3 益氣復(fù)脈，治心脈失養(yǎng)之證“氣為血之帥，血為氣之母”，人參有大補(bǔ)元?dú)庵?，亦可收補(bǔ)氣生血之效?！侗静輩R言》云“補(bǔ)氣生血，助精養(yǎng)神之藥也”。因此見仲景“傷寒脈結(jié)代，心悸動(dòng)，炙甘草湯主之”，此乃心陰心陽兩虛之證。陰血不足，血脈無以充盈，陽氣不振，無以鼓動(dòng)脈搏，脈氣不相接續(xù)，故可見脈結(jié)代或脈絕不出之證。方中除用地黃、桂枝、酒等辛溫通陽，炙甘草、大棗等益氣健脾，麥冬、麻仁等滋補(bǔ)心陰外，配以二兩人參，以助氣血生化之源，使氣血陰陽并補(bǔ)，共奏益氣復(fù)脈定悸之效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》謂“又方中人參原能助心脈跳動(dòng)，實(shí)為方中要藥”；《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“止驚悸”；《本草匯言》曰“驚悸怔忡，健忘恍惚，以此寧之”；《本草集要》載其“通血脈”，亦可佐證。

2 《金匱要略》中的黃芪辨證使用

黃芪為豆科多年生草本植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的根，性味甘微溫，歸脾、肺經(jīng)，功能補(bǔ)氣升陽，益衛(wèi)固表，托瘡生肌，利水消腫。仲景《金匱要略》中有7 方應(yīng)用黃芪主治濕病、中風(fēng)病、歷節(jié)病、血痹病、虛勞病、水氣病、黃汗病等。根據(jù)其主要補(bǔ)益作用做以下幾點(diǎn)歸納。

2.1 內(nèi)補(bǔ)中氣，治諸虛不足之證 黃芪甘溫入脾，補(bǔ)益脾氣，升發(fā)脾胃清陽之氣，為治療中氣下陷、脾胃虛弱常用補(bǔ)益藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰其“補(bǔ)虛”；《本草正義》曰其“補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”。仲景在《血痹虛勞病脈證并治》云“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”。黃芪建中湯乃小建中湯加黃芪組成，方在建中緩急基礎(chǔ)上加黃芪，突出其針對(duì)“諸不足”的特點(diǎn)。“諸不足”意為陰陽氣血皆不足，但以中焦氣虛為主。因此取黃芪內(nèi)補(bǔ)中氣之功配合建中甘溫緩急之效來治陰陽兩虛“諸不足”者?！缎牡洹分^“急者緩之必以甘，不足者補(bǔ)之必以溫，而充塞虛空，則黃芪尤有專長(zhǎng)也”。據(jù)此，后世李東垣云“內(nèi)傷者，上焦陽氣下陷為虛熱，非黃芪不可”，創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯、調(diào)胃益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等均以黃芪為主藥，補(bǔ)中益氣，治清陽不舉諸證。明·魏桂巖《博愛心鑒》所載保元湯用治虛勞損怯、元?dú)獠蛔悖濉ね跚迦巍夺t(yī)林改錯(cuò)》可保立蘇湯大補(bǔ)宗氣，溫養(yǎng)脾腎，均屬此類配伍?，F(xiàn)代則廣泛應(yīng)用于脫肛、胃下垂、崩漏、子宮下垂、外科瘡瘍不愈等氣虛下陷或氣虛陽微之證。

2.2 益氣通陽，治風(fēng)濕痹阻之證 黃芪甘溫補(bǔ)氣，帥血而行，氣血暢通，則氣虛血滯之半身不遂、肌膚麻木、肢體拘攣諸癥可除。《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主大風(fēng)”；《本草匯言》載“賊風(fēng)之疴，偏中血脈而手足不隨者，黃芪可以榮筋骨”?！吨酗L(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。此為寒濕痹阻之證。方中黃芪重用益氣固衛(wèi)，助麻黃、烏頭溫經(jīng)止痛，又防麻黃過于發(fā)散。正如尤在涇云“寒濕之邪，非麻黃、烏頭不能去；而病在筋節(jié)，又非皮毛之邪，可一汗而散者。故以黃芪之補(bǔ)，白芍之平，甘草之緩，牽制二物”。又見《血痹虛勞病脈證并治》云“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。此為血痹重證，氣血不足，感受外邪，血行不暢，陽氣痹阻。《內(nèi)經(jīng)》曰“邪入于陰則為痹。然血中之邪，以陽氣傷而得入，亦必以陽氣通而后出”。因此方中重用黃芪，取補(bǔ)氣通陽以行痹之功，亦合《靈樞》所言“陰陽行氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥”之意?！蹲C治準(zhǔn)繩》謂“卒仆偏枯之證，雖有多因，未有不因真氣不周而病者……黃芪助真氣者也”。又如許占民經(jīng)驗(yàn)謂“其作為補(bǔ)虛通痹之專司，對(duì)于氣虛運(yùn)行無力，經(jīng)脈痹阻之肢體麻木，半身不遂之證可謂爭(zhēng)鋒相對(duì)”［2］。后世《千金》三黃湯、清·鮑相璈《驗(yàn)方新篇》治鶴膝風(fēng)方、王清任補(bǔ)陽還五湯治中風(fēng)、《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》 補(bǔ)腦振萎湯等方中用黃芪均師仲景此法。

2.3 固表祛濕，治肌表水濕之證 黃芪甘溫走表，補(bǔ)肺、脾，乃實(shí)腠和營(yíng)，固表止汗常用藥。張景岳謂黃芪“因其味輕，故專于氣分而達(dá)表……氣虛而難汗者可發(fā)，表疏而多汗者可止”；《湯液本草》載黃芪“治氣虛盜汗并自汗，即皮表之藥”?！端畾獠∶}證并治》云“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之”。此為皮水在表的證治。防己通氣行水，配黃芪益氣走表，解肌散濕，使皮下之水從表而散。在黃汗病中又有黃芪芍藥桂枝苦酒湯治“身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉”諸癥。濕滯肌膚，衛(wèi)郁營(yíng)熱，濕熱交蒸于肌腠，而成此病。方中重用黃芪以固衛(wèi)走表之功領(lǐng)導(dǎo)各藥，助用桂枝溫化肌腠之水濕，芍藥清斂?jī)?nèi)蘊(yùn)之營(yíng)熱，苦酒既協(xié)斂陰又助瀉熱，收發(fā)兼施，使表汗自止，內(nèi)濕外泄。此外仲景在防己黃芪湯治風(fēng)水證、桂枝加黃芪湯治黃汗之變證中均用黃芪善走皮膚，可解肌表水濕之功。故《藥征》有“黃芪，主治肌表之水也”。據(jù)此后世可見黃芪應(yīng)用于麻黃煎、防己散等治水腫之方。

3 小 結(jié)

由以上幾點(diǎn)歸納可知，人參補(bǔ)益之長(zhǎng)一是大補(bǔ)元?dú)?，所主之病常有危急或易傳變?yōu)槠渌匕Y的特點(diǎn)，非一般補(bǔ)氣之品能勝任。此外，氣乃無形，“無形生有形”，補(bǔ)氣后可有生津、生血之效。一是甘寒益陰，誠(chéng)如陳修園云“仲景一百一十三方中，用人參者……皆是因汗、吐、下之后，亡其陰津，取其救逆。如理中、吳茱萸湯，以剛燥劑中陽藥太過，取人參甘寒之性，養(yǎng)陰配陽，以臻于中和之妙也”。又曰“《本經(jīng)》治此三十七字。其提綱云‘主補(bǔ)五臟’，以五臟屬陰液。精神不安、魂魄不定、驚悸不止、目不明、心智不足，皆陰虛為陽亢所擾也。今五臟得甘寒之助，則有安之、止之、明之、開之、益之之效矣”。又如徐大椿所言“凡補(bǔ)氣之藥皆屬陽，惟人參能補(bǔ)氣而體質(zhì)屬陰，故無剛燥之病，而又能入于陰分最為可貴”。黃芪補(bǔ)益之長(zhǎng)一是善補(bǔ)中陽，如《本草求真》所載“黃芪，入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最，是以有耆之稱。與人參比較，則參氣味甘平，陽兼有陰；芪則秉性純陽，而陰氣少”。且所主之病偏于慢性虛損性內(nèi)傷雜病，常需多服久服。一是善走肌表，《本草正義》曰“能直達(dá)人之肌表肌肉，固護(hù)衛(wèi)陽，充實(shí)表里，是其專長(zhǎng)，所以表虛諸病，最為神劑”；《本草便讀》載“黃芪之補(bǔ)，善達(dá)表益衛(wèi)，溫分肉，肥腠理，使陽氣和利，充滿流行”，故可歸納為人參“補(bǔ)氣兼養(yǎng)陰，守而不走”；黃芪“補(bǔ)氣兼扶陽，走而不守”。

《傷寒論》以外感為契機(jī)，通過六經(jīng)辨證來論述疾病的辨證論治規(guī)律。其發(fā)生發(fā)展較迅速。如時(shí)振聲認(rèn)為《傷寒論》六經(jīng)的實(shí)質(zhì)是急性熱病全過程中正邪消長(zhǎng)變化的反映。王好古認(rèn)為“傷寒，人之大疾也，其候最急”。《金匱要略》乃《傷寒雜病論》之雜病部分，雜病與傷寒有所不同，多呈慢性過程，辨證的基礎(chǔ)亦區(qū)別于《傷寒論》?？梢姸呃碚摰膮^(qū)別、主病的差異均是仲景區(qū)別用藥的前提。

仲景方證、方藥思想嚴(yán)謹(jǐn)，內(nèi)容豐富，非一時(shí)可認(rèn)識(shí)通透，此處僅為粗淺探討，旨在拋磚引玉，不當(dāng)之處，敬請(qǐng)批評(píng)指正。

［1］岳美中.岳美中論醫(yī)集［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：179.

［2］張一昕，張會(huì)珍.許占民教授運(yùn)用黃芪的臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2003，18（4）：33.