郭進(jìn)財(cái) 涂燕芬 顏光華 羅金國(guó)

（福建省漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000）

1 病因病機(jī)

良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是一種以由于頭部位置改變而引起短暫性陣發(fā)性眩暈和眼震為特點(diǎn)的疾病，通常眩暈持續(xù)時(shí)間僅為數(shù)秒，是最常見(jiàn)的前庭周圍性眩暈。BPPV的確切病因和發(fā)病機(jī)制不明。目前一般認(rèn)為有兩類：一類為特發(fā)性（原發(fā)性）BPPV，另一類為癥狀性（繼發(fā)性）BPPV。特發(fā)性BPPV 發(fā)病有多種學(xué)說(shuō)，多數(shù)傾向嵴頂結(jié)石癥學(xué)說(shuō)和管結(jié)石癥學(xué)說(shuō)。近年來(lái)，也有觀點(diǎn)認(rèn)為前庭神經(jīng)元退變從而使耳石器失去對(duì)半規(guī)管感受器的抑制作用是BPPV 主要的病理機(jī)制。BPPV 屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈病”范疇，仲景稱之為“?！?、“冒”。張仲景所論述的眩暈多與陽(yáng)氣有關(guān)。如陽(yáng)虛水泛，陽(yáng)氣被郁，陰竭陽(yáng)脫，清陽(yáng)不升等。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)治療 目前臨床治療方案包括耳石手法復(fù)位、藥物治療、體位限制及自我前庭功能鍛煉等。耳石手法復(fù)位已經(jīng)通過(guò)大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的證實(shí)而被認(rèn)為療效確切，可使眩暈癥狀得到緩解并使眼震消失，是目前首選的治療方法。

2.2 中醫(yī)治療 中醫(yī)采用溫陽(yáng)化飲、健脾利濕之法?；颊甙l(fā)病之初由于是典型的BPPV 發(fā)作，與頭位改變明顯相關(guān)，符合“起則頭?！钡能吖鹦g(shù)甘湯證；耳石復(fù)位后部分患者持續(xù)存在頭暈不穩(wěn)的癥狀，又符合“其人苦冒?！钡臐蔀a湯證。筆者在臨床中使用經(jīng)方苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯治療BPPV，取得了較好的治療效果。苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》太陽(yáng)病篇。筆者認(rèn)為苓桂術(shù)甘諸藥用量比例4∶3∶2∶2 最佳。仲景用“苓桂劑”主治“水氣病”，其中茯苓、白術(shù)幫助水運(yùn)化，桂枝、甘草補(bǔ)充心陽(yáng)；而桂枝和茯苓幫助膀胱氣化的功能，是該方的基本結(jié)構(gòu)。苓桂術(shù)甘湯主證是位置改變的眩暈，與BPPV的臨床表現(xiàn)甚是相符。澤瀉湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中。組方澤瀉五兩，白術(shù)二兩。筆者體會(huì)，澤瀉和白術(shù)的用量比例5∶2 療效最好，通常澤瀉25～50 g，白術(shù)10～20 g，此為藥物安全劑量［3］。澤瀉湯證之冒眩，是患者自己感覺(jué)頭暈，如戴帽而昏蒙、立足行路而不穩(wěn)。BPPV 發(fā)作和手法復(fù)位后殘留的癥狀符合澤瀉湯證。

3 病案舉隅

3.1 病案1 患者陳某，女性，38歲，于2012年4月7日診。患者訴發(fā)作性眩暈伴惡心、嘔吐10 d?；颊?0 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臥床、向右側(cè)翻身時(shí)發(fā)作短暫性劇烈眩暈，自覺(jué)房屋搖晃，惡心，嘔吐清水，胃脘部憋悶不舒，無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降。曾就診于外院骨科、康復(fù)科，經(jīng)頸部X 片檢查診斷為頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足，治療后眩暈癥狀輕度緩解。既往無(wú)特殊疾病。為尋求中醫(yī)治療就診我院，考慮BPPV，行Dix-Hallpike 試驗(yàn)陽(yáng)性，行手法復(fù)位。察舌脈：舌淡苔白膩，脈弦。診為眩暈，證屬中陽(yáng)不足，水氣上犯。治以溫陽(yáng)化飲，健脾利濕。處方以苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯。藥用：茯苓20 g，桂枝15 g，白術(shù)10 g，炙甘草10 g，澤瀉25 g。3 劑，水煎服，每日1 劑。4月11日復(fù)診，患者癥狀完全消失。再行Dix-Hallpike 試驗(yàn)陰性。未再給予其他治療。隨訪1個(gè)月，眩暈未復(fù)發(fā)。

按：頭暈、視物旋轉(zhuǎn)伴惡心嘔吐是BPPV 發(fā)作時(shí)的常見(jiàn)癥狀，主要是體位改變誘發(fā)眩暈。這些癥狀特征符合苓桂術(shù)甘湯證和澤瀉湯證的方證特點(diǎn)，按照方證相應(yīng)法則處方治療，一般都能收到滿意療效。

3.2 病案2 患者沈某，女性，65歲，于2012年7月20日診。患者訴反復(fù)頭暈10 余年，陣發(fā)性加重3個(gè)月?；颊?0年前開(kāi)始出現(xiàn)頭暈，感行走頭重腳輕，重則惡心欲吐，無(wú)耳鳴，無(wú)聽(tīng)力下降。當(dāng)時(shí)多次住院診斷為“高血壓”、“糖尿病”；堅(jiān)持服“氨氯地平，貝那普利”控制血壓，“格列吡嗪，二甲雙胍”控制血糖；血壓血糖控制良好。3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)仰頭，或臥床翻身時(shí)發(fā)作短暫性劇烈眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐胃內(nèi)容物，胃脘部憋悶不舒，時(shí)右側(cè)頭痛，無(wú)耳鳴、聽(tīng)力下降。就診于某院神經(jīng)內(nèi)科、心血管科、針灸科診斷椎基底動(dòng)脈供血不足、BPPV，因年齡大，基礎(chǔ)病多，外院神經(jīng)科醫(yī)生未給予耳石復(fù)位。2次入院治療后眩暈癥狀輕度緩解。為尋求中醫(yī)治療就診我院，考慮本次加重為BPPV可能性大。當(dāng)日預(yù)防性給予安定5 mg 口服后行Dix-Hallpike 試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷BPPV，行耳石手法復(fù)位。察舌脈：舌體胖大周邊齒痕苔白，脈弦。診為眩暈，證屬中陽(yáng)不足，水氣上犯。治以溫陽(yáng)化飲，健脾利濕。處方以苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯。藥用：茯苓20 g，桂枝15 g，白術(shù)10 g，炙甘草10 g，澤瀉25 g。3 劑，水煎服，日1 劑。7月24日復(fù)診，患者頭位改變發(fā)作性眩暈癥狀消失、精神好轉(zhuǎn)，但有持續(xù)昏蒙感，頭如戴帽，惡心未吐，胃脘部痞悶不舒，納差。舌胖大邊有齒痕苔白膩，脈弦滑。效不更方，繼予前方。7 劑，水煎服，每日1 劑。7月31日三診，患者昏蒙眩暈基本消失，嘔惡、痞悶減輕。再給予原方7 劑，水煎服，每日1 劑，繼服。8月8日四診，患者頭暈未發(fā)，無(wú)嘔惡、痞悶，后囑停藥隨訪。隨訪3個(gè)月，眩暈未復(fù)發(fā)。

按：眩暈是BPPV 發(fā)作時(shí)的常見(jiàn)癥狀，在余留癥狀中多見(jiàn)頭昏頭蒙，通常無(wú)惡心嘔吐。但部分患者因病程較長(zhǎng)，情緒不暢，可見(jiàn)胸悶、惡心等，本例患者年齡頗大，合并高血壓和糖尿病。發(fā)作期的癥狀符合苓桂術(shù)甘湯證，耳石復(fù)位后的這些頭部昏蒙的特征符合澤瀉湯證的方證特點(diǎn)，按照方證相應(yīng)法則，投予苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯療效滿意。

4 討論

近年來(lái)，BPPV 越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，但對(duì)于患者在復(fù)位治療成功后是否給藥物治療的爭(zhēng)議頗多，對(duì)其殘余的頭暈?zāi)炕璋Y狀的研究更少，中醫(yī)經(jīng)方治療這種功能性癥狀有較好的臨床療效。在臨床診療過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)，典型BPPV 患者臨床容易做到早期的診斷和及時(shí)的治療。但高齡患者，或合并其他疾病時(shí)，眩暈癥狀表現(xiàn)不典型。BPPV 常易誤診為頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足、梅尼埃病等。耳石手法復(fù)位又需依賴于醫(yī)生的個(gè)人操作經(jīng)驗(yàn)，常有患者需經(jīng)過(guò)多次手法復(fù)位癥狀才能有效緩解。在未能做出早期診斷和及時(shí)治療的情況下，BPPV 患者病程就會(huì)延長(zhǎng)，經(jīng)復(fù)位后也容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。目前研究認(rèn)為女性、病程越長(zhǎng)、復(fù)位次數(shù)越多的患者以及老年人基礎(chǔ)病多的患者，其復(fù)位后殘余的癥狀更明顯［4］。

BPPV 急性發(fā)作期以頭位改變誘發(fā)短暫眩暈為主，符合苓桂術(shù)甘湯的特點(diǎn)。仲景云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之”。仲景雖為治飲而立，實(shí)亦為“水證”立法。蓋水與飲，名異而質(zhì)同，故治飲之法，亦即治水之方，所以“水證”之治，多不離苓桂溫藥之旨［5］。BPPV的合并疾病較多，結(jié)合患者體質(zhì)，常以苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯與其他經(jīng)方疊方為治。按照“有是證用是方”的原則，在BPPV 耳石復(fù)位后使用苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯，方證相應(yīng)，取效良好。對(duì)BPPV 患者的早期診斷、及時(shí)治療、縮短病程、減少?gòu)?fù)發(fā)、改善相關(guān)疾病等整體考慮是使BPPV 完全治愈的關(guān)鍵。經(jīng)方在這一方面應(yīng)當(dāng)引起臨床的重視，做出進(jìn)一步研究。還有，對(duì)于一些嚴(yán)重高血壓、虛弱、不易搬動(dòng)以及心肺功能不好的老年患者，進(jìn)行耳石手法復(fù)位擔(dān)心會(huì)出現(xiàn)意外情況發(fā)生，那么筆者單用經(jīng)方治療，主要以苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯為基礎(chǔ)方，也收到滿意的療效［3］。

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