陳英蘭 畢禮明

（1.江蘇省無(wú)錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214001；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214001）

慢性腎臟病已經(jīng)成為重要的公共健康問(wèn)題［1］，最新的研究表明我國(guó)慢性腎臟病的患病率達(dá)10.8%，而其中部分發(fā)展至慢性腎衰竭，致殘和致死率極高，治療也相對(duì)棘手。在治療慢性腎衰竭方面中醫(yī)積累了很多經(jīng)驗(yàn)，汗法治療也是中醫(yī)學(xué)重要的特色療法，有一定的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為［2］汗腺功能與殘余腎功能有較多相似處，本文主要從中醫(yī)角度探討中醫(yī)汗法治療慢性腎衰竭機(jī)制。

1 中醫(yī)對(duì)慢性腎衰竭認(rèn)識(shí)

慢性腎衰竭根據(jù)其臨床癥狀體征、發(fā)病病因、病生理等方面認(rèn)識(shí)，可屬于中醫(yī)學(xué)［3］的“水腫”、“癃閉”、“腎風(fēng)”、“關(guān)格”、“腎勞”、“溺毒”、“腎衰”等范疇。慢性腎衰竭［4-5］早期多以邪實(shí)為主，反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，后期耗傷正氣，形成虛勞或關(guān)格，并容易出現(xiàn)外邪侵襲、邪氣內(nèi)生、病理產(chǎn)物蓄積等，進(jìn)一步損傷正氣，正虛邪實(shí)逐漸加重，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)離絕。該病病位廣泛、寒熱錯(cuò)雜、病理產(chǎn)物蓄積，而正虛邪實(shí)是一對(duì)主要矛盾，正虛之中又有陰、陽(yáng)、氣、血虛損，肺脾腎不足；邪實(shí)有外邪、水飲、濕濁、瘀血、風(fēng)濕、痰濁、腸胃燥結(jié)、毒邪等；虛實(shí)之間的關(guān)系有因虛致實(shí)，而實(shí)邪久羈又更傷正氣，以至惡性循環(huán)。目前很多中醫(yī)研究表明瘀血、痰凝、濁毒、濕熱、水濕等均參與了疾病的全過(guò)程，同時(shí)應(yīng)用活血和絡(luò)、化痰軟堅(jiān)、泄?jié)峤舛?、清利濕熱、利水滲濕等方法治療是有效的，并且扶助正氣貫穿于疾病治療的始終?？傮w來(lái)說(shuō)，慢性腎衰竭發(fā)生后機(jī)體出現(xiàn)氣血水陰陽(yáng)失調(diào)、肺脾腎功能不足、多種邪氣蓄積等；另一方面由于慢性腎衰竭水液代謝、電解質(zhì)酸堿平衡異常，而隨著腎功能的喪失，腎臟排泄和調(diào)節(jié)障礙逐漸明顯，通過(guò)中藥內(nèi)服發(fā)生作用受到限制，因此有必要尋找新的途徑進(jìn)行治療。

2 汗法的一般作用

《中醫(yī)大辭典》 解釋汗法是一種通過(guò)開(kāi)泄腠理、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、發(fā)汗祛邪以解除表邪的治法。臨床上汗法主要應(yīng)用于外感病初期起解表作用，《黃帝內(nèi)經(jīng)》 中首載汗法有祛邪氣作用，“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之”。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，汗法使用范圍逐漸擴(kuò)大，《金匱要略》多個(gè)條文闡述了汗法治療風(fēng)濕、水腫?。?］。張子和為攻邪派的代表人物［7-8］，他認(rèn)為汗法作用機(jī)理在于“開(kāi)玄府而逐邪氣”，并且也有汗法可以開(kāi)五臟六腑之腠理一說(shuō)，汗法通利三焦，促進(jìn)正氣流通，推蕩邪氣出于臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌膚。因此發(fā)汗亦不僅以汗出祛表邪為目的，凡能驅(qū)邪氣出表、使氣血暢通、起榮衛(wèi)調(diào)和、促臟腑和諧等等皆是汗法的作用。當(dāng)前在臨床中中醫(yī)汗法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外感病、麻疹未透、癰腫瘡瘍初起、水腫、痹證初期等疾病，在治療慢性腎衰竭上也積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。

3 汗法治療慢性腎衰竭中醫(yī)機(jī)制

3.1 祛表里邪氣并燮理陰陽(yáng) 慢性腎衰竭病機(jī)復(fù)雜，表里同病，寒熱毒錯(cuò)雜，大虛大實(shí)相夾，痰飲瘀血膠結(jié)，新病又兼宿疾，病邪深痼的病證，易發(fā)生嚴(yán)重陰陽(yáng)不和，其最重要的臨床特點(diǎn)還是表里邪氣蓄積、陰陽(yáng)不和。張子和［9］認(rèn)為治病“先論攻其邪，邪去而元?dú)庾詮?fù)”，張子和擴(kuò)大了汗法含義的范圍，認(rèn)為“灸、熏、蒸、渫、洗、熨、烙、針刺、砭射、導(dǎo)引、按摩，凡解表者，皆汗法也”。程國(guó)彭認(rèn)為“汗者，散也。辛以散之，開(kāi)腠理，散邪氣也”?！督?jīng)方藥物藥理臨證指南》說(shuō)“辛主行主散，主治病證與衛(wèi)、營(yíng)、氣、血、津、液、郁、瘀的病理變化有關(guān)”。汗法可以去除體表邪氣以及體內(nèi)水濕、毒素，并且汗法可以通過(guò)祛邪氣而使得正氣恢復(fù)。王付等［10］認(rèn)為汗法可治癰療疽、化氣行水、止悸化飲、散邪止逆、通利關(guān)節(jié)、透疹解毒等等，因此汗法不僅用于治療表證，還用于痹證、瘡癰、水腫、臌脹、癃閉、發(fā)熱等各科病癥的治療，而從臨床角度看慢性腎衰竭患者變證多，容易合并表證、痹癥、瘡癰、發(fā)熱等等，同樣提示汗法可祛表里之邪氣。另一方面汗法有交通內(nèi)外、平衡陰陽(yáng)的作用，如張錫純謂“人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽(yáng)和而后雨，人身亦陰陽(yáng)和而后汗”，同時(shí)也認(rèn)為“出汗之道，在調(diào)節(jié)其陰陽(yáng)”，“發(fā)汗原無(wú)定法，當(dāng)視其陰陽(yáng)所虛之處，而調(diào)補(bǔ)之，或因其病機(jī)而利導(dǎo)之，皆能出汗，非發(fā)汗之藥始能出汗也”，并且邪氣祛則正氣安，正氣安則陰陽(yáng)和。

現(xiàn)代的研究表明汗法治療腎衰竭主要機(jī)制為減輕水負(fù)荷、促進(jìn)體內(nèi)代謝毒素的排泄等。發(fā)汗［2］可促進(jìn)汗腺分泌和血管舒張反應(yīng)以利于祛除病邪，包括排泄毒素、中和毒素、抑制細(xì)菌與病毒，以及加強(qiáng)機(jī)體吞噬細(xì)胞的防御能力等；擴(kuò)張周?chē)苡欣谏?；改善全身和局部的循環(huán)功能，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排泄和局部炎癥的吸收；通過(guò)發(fā)汗和全身循環(huán)的加強(qiáng)，增加腎小球過(guò)濾作用，排除體內(nèi)潴留的水分等。有多項(xiàng)研究［11-12］表明藥浴能明顯改善患者的腎功能、減少尿蛋白、改善血液流變性，且能升高血紅蛋白和血漿白蛋白，改善患者的水腫、皮膚瘙癢、乏力、納差等相關(guān)癥狀。從中醫(yī)角度看藥浴也屬于汗法的范疇。蘭祝飚等［13］應(yīng)用陳以平教授的中藥藥浴方（桂枝、大黃、皂角刺、當(dāng)歸、地膚子等）治療慢性腎衰竭，患者血磷下降、尿蛋白減少、尿量增多、血壓下降，水腫、皮膚瘙癢等癥狀明顯改善，有效率達(dá)89.9%。

3.2 活血開(kāi)腠理且調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 汗法多通過(guò)溫?zé)崴幬铩崴?、運(yùn)動(dòng)等來(lái)使機(jī)體出汗，可加速血液流速，產(chǎn)生活血作用。皮膚有腠理，五臟六腑皆有腠理，而腠理為真氣流通、邪氣相傳的通路。汗法［16］不僅可以開(kāi)皮膚之腠理，亦可以開(kāi)五臟六腑之腠理，可通利三焦、促進(jìn)真氣流通、推蕩邪氣出臟腑至經(jīng)絡(luò)、肌膚。這也是汗法用于治療內(nèi)傷雜病的機(jī)制之一，即可開(kāi)腠理而達(dá)到祛除邪氣調(diào)節(jié)臟腑功能的目的。個(gè)人認(rèn)為邪氣的傳變有一定規(guī)律性，與中醫(yī)病位認(rèn)識(shí)的層次觀(guān)點(diǎn)相關(guān)。從宏觀(guān)角度講，病邪之間的平衡又一定規(guī)律性，初病在表之邪入里有一定規(guī)律，《素問(wèn)·繆刺論》說(shuō)“夫邪之客于形也，比先舍于皮毛，留而不去舍于孫脈，留而不去舍于絡(luò)脈，留而不去舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五藏，散于胃腸，陰陽(yáng)俱感，五臟乃傷。必邪之從皮毛而入，極于五藏之次”?！端貑?wèn)·皮部論》說(shuō)“百病之始生也，必先于皮毛；邪中之則腠理開(kāi)，開(kāi)則入客于絡(luò)脈；留而不去，傳入于經(jīng)，留而不去，傳入于腑”。即論述了邪氣由淺表層次進(jìn)入深層次的運(yùn)動(dòng)變化規(guī)律，而六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證體系等也正是反映了病邪傳變的規(guī)律。另一方面在里邪氣多在表有所表現(xiàn)，而汗法可以開(kāi)臟腑之腠理使得邪氣達(dá)表而被祛除。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看慢性腎衰竭時(shí)多種致病因子在組織、血液、全身表達(dá)過(guò)度，而通過(guò)抑制致病因子表達(dá)、減少生成、促進(jìn)其轉(zhuǎn)化和排泄等是重要治療策略。

汗液正常產(chǎn)生與營(yíng)衛(wèi)功能正常密切相關(guān)，《景岳全書(shū)》闡述了出汗法的機(jī)制，“汗發(fā)于陰而出于陽(yáng)，此其根本則由陰中之營(yíng)氣，而其啟閉則由陽(yáng)中之衛(wèi)氣”。當(dāng)營(yíng)衛(wèi)不和時(shí)，腠理開(kāi)闔失常，最易產(chǎn)生汗出異常的病癥，而通過(guò)發(fā)汗，調(diào)節(jié)腠理汗孔的開(kāi)闔，可使?fàn)I衛(wèi)的運(yùn)行恢復(fù)正常。桂枝湯是一個(gè)經(jīng)典的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)方劑，同時(shí)也是汗法的經(jīng)典方劑。同樣慢性腎衰竭患者多為久病，存在氣血陰陽(yáng)臟腑不足，邪氣內(nèi)蘊(yùn)，出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)不和、經(jīng)絡(luò)不通，汗法［15-16］可以產(chǎn)生活血通絡(luò)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)作用。

3.3 宣肺調(diào)脾氣合助腎主水 腎臟疾病臨床表現(xiàn)水腫、蛋白尿、血尿，為病在下，臨床可取治上之法。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》云“五臟相通，移皆有次”，在上之他臟病變?？衫奂霸谙轮I臟，此時(shí)當(dāng)遵循《素問(wèn)·五常政大論》云“病在下，取之上”之法。而辛甘淡發(fā)散為陽(yáng)，肺為水之上源，發(fā)汗可宣肅肺氣并通調(diào)水道。當(dāng)外邪入侵，衛(wèi)氣被遏，除了可見(jiàn)頭身疼痛、無(wú)汗等癥外，同時(shí)可直接影響到肺氣的宣發(fā)與肅降功能，出現(xiàn)咳嗽、氣喘、胸悶、水腫、少尿等癥，如《素問(wèn)·咳論》云“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也”。汗法可宣肅肺氣、調(diào)氣行津緩解腎病癥狀和體征。另一方面慢性腎衰竭時(shí)邪毒內(nèi)侵，上犯于肺，肺失宣肅，水道不通；而汗法可宣肺氣而通調(diào)水道，產(chǎn)生治療作用，與提壺揭蓋法相似［17-18］。中醫(yī)認(rèn)為脾喜燥而惡濕，腎衰時(shí)水濕邪氣容易困脾，脾宜升則健，汗法有升散、祛濕功效而達(dá)到調(diào)脾作用，進(jìn)一步增強(qiáng)脾對(duì)水液的轉(zhuǎn)輸，現(xiàn)代也有研究表明熱水浴出汗后患者的食欲增強(qiáng)。而腎能藏精主水納氣，汗后肺氣得宣，肺金能生水，且肺主皮毛，皮毛生腎，因此汗法亦可助腎氣主水功能。

3.4 其他 外治內(nèi)治理相同：外治法的藥浴治療也屬于汗法范疇，其機(jī)制和作用與內(nèi)治法的汗法相同。清·吳尚先《理瀹駢文》強(qiáng)調(diào)“外治之理即是內(nèi)治之理”。而內(nèi)傷病的中醫(yī)內(nèi)治有一定優(yōu)勢(shì)，通過(guò)調(diào)理臟腑、調(diào)理氣血、調(diào)理陰陽(yáng)、扶正祛邪等來(lái)治療疾病。因此可以理解汗法有同樣的作用機(jī)制來(lái)治療慢性腎衰竭。

汗法之中備八法：中醫(yī)八法的治療均非孤立存在，汗法治療并也不是單純的方法，而是多種方法的統(tǒng)一。正如《醫(yī)學(xué)心悟》指出“論病之原，以?xún)?nèi)傷外感四字括之，論病之情，則以寒熱虛實(shí)表里陰陽(yáng)八字統(tǒng)之。而論治病之方，則又以汗和下消吐清溫補(bǔ)八法盡之，蓋一法之中八法備焉，八法之中百法備焉。病變雖多，而法歸于一”。因此汗法可以聯(lián)合其他方法協(xié)同治療慢性腎衰竭。

惡性循環(huán)汗可截［4，19］。慢性腎衰竭為進(jìn)展性疾病，在進(jìn)展中存在多種邪氣，這些邪氣可以相互影響，且邪氣盛可進(jìn)一步損傷正氣，形成惡性循環(huán)。中醫(yī)上有祛邪正安一說(shuō)，臨床應(yīng)注重惡性循環(huán)中的靶點(diǎn)干預(yù)。在汗法治療中必然可以祛除某些邪氣如水濕、風(fēng)濕、毒邪、瘀血、痰濕等，而部分阻斷慢性腎衰竭進(jìn)展中的惡性循環(huán)，達(dá)到延緩疾病進(jìn)展目的。

4 展 望

汗液通過(guò)皮毛而出，皮毛為邪氣出路，中醫(yī)汗法可歸屬于中醫(yī)治皮毛范疇，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂“善治者，治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生也”。其中善治者治皮毛、肌膚有兩層含義，一方面是在病邪淺表時(shí)應(yīng)早期干預(yù)，另一方面也說(shuō)明治皮毛和肌膚是一種方法。本文初步探討了汗法治療慢性腎衰竭的中醫(yī)機(jī)制，而仍有較多臨床問(wèn)題亟待解決，如而發(fā)汗本身就存在多種形式，如藥物發(fā)汗、藥浴、濕熱環(huán)境、運(yùn)動(dòng)等等，這些方式存在多樣性，有必要進(jìn)行差別研究；另外汗法藥物的篩選、濕熱環(huán)境下溫度控制、汗液量和速度的控制等等都沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)和臨床資料，應(yīng)加強(qiáng)臨床研究；慢性腎衰竭［20］病人預(yù)后一般較差，最終發(fā)展至終末期腎病、出現(xiàn)心腦血管意外或感染而死亡，汗法治療的有效性研究應(yīng)該對(duì)患者的生活質(zhì)量、心血管事件發(fā)生、感染等終點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估；慢性腎衰患者病機(jī)復(fù)雜，非一方一藥短期能夠奏效。因此充分應(yīng)用和發(fā)展汗法治療慢性腎衰竭應(yīng)該有很大前景，而汗法作用機(jī)制認(rèn)識(shí)和臨床規(guī)范開(kāi)展仍要深入研究。

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