鐘傳篪 陳 霞

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

血友病患者如果沒(méi)有做好充分的預(yù)防出血措施，在沒(méi)有具備手術(shù)指征的情況下，盲目手術(shù)，會(huì)出現(xiàn)血性休克，傷口經(jīng)久不愈合，貧血、感染等嚴(yán)重后果。本院肛腸科對(duì)1例血友病肛瘺患者實(shí)施了肛瘺切除術(shù)治療，筆者參與了患者術(shù)后急性期的護(hù)理，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男性，40歲，因肛旁腫痛溢膿1年半，于2012年10月10日以肛瘺收入肛腸科。2011年4月患者曾行肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)，2011年在西南醫(yī)院確診為血友?。á蜃尤狈Γ?，并住院治療，給予了輸血和輸冷沉淀，病情穩(wěn)定后出院休養(yǎng)，以后定期復(fù)查。入院體檢：意識(shí)清楚，發(fā)育正常，面色蒼白，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，肝脾肋下未觸及，心肺檢查正常。肛旁硬結(jié)腫痛，有膿血樣分泌物溢出，肛門(mén)墜脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血像、血常 規(guī) ：PT：15.4 s，PT％ ：71.6％ ，PT-R：1.18，INR：1.23，APTT：52 s，F(xiàn)IB：2.19 g/L，TT：14.4 s，PLT81×109/L。鑒于患者伴有血友病史，為了防止術(shù)中、術(shù)后出血不止，保證患者的手術(shù)安全，術(shù)前進(jìn)行討論，建立各種搶救應(yīng)急預(yù)案，完善各項(xiàng)輔助檢查，并要求手術(shù)在1 h內(nèi)完成。2012年10月12日患者在局部麻醉下行肛瘺切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血量少（約5 mL），術(shù)畢安全返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)24 h。術(shù)后患者因起床活動(dòng)、排便、換藥、床上翻身等因素，曾出現(xiàn)反復(fù)多次少量出血。經(jīng)過(guò)縫扎、壓迫、電凝，輸注新鮮血漿等措施，出血停止，傷口生長(zhǎng)良好。1個(gè)月后康復(fù)出院。

2 急性期護(hù)理

2.1 制定搶救預(yù)案 針對(duì)患者病情，科室成立專(zhuān)門(mén)護(hù)理小組，由高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)當(dāng)組長(zhǎng)，制定患者大出血時(shí)的應(yīng)急搶救預(yù)案，保證各種搶救儀器設(shè)備及藥品完好備用。

2.2 生命體征及傷口觀察 術(shù)后24 h給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征和血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，待血壓和脈搏穩(wěn)定后，改為每2小時(shí)記錄1次。密切觀察傷口情況，傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，評(píng)估出血量，傷口局部有無(wú)疼痛、腫脹。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。

2.3 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血像、血常規(guī)變化 血友病患者因凝血因子缺乏導(dǎo)致凝血功能異常，出血不易自止。反復(fù)多次出血，可導(dǎo)致血常規(guī)異常。因此，在術(shù)后急性期內(nèi)，定時(shí)抽血監(jiān)測(cè)APTT、凝血時(shí)間和血常規(guī)變化（在輸注新鮮血漿前后應(yīng)分別監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、APTT、血常規(guī)），作為調(diào)節(jié)新鮮血漿輸注劑量、ppsb及間隔時(shí)間的依據(jù)。在輸注同型新鮮血漿時(shí)，盡量選用大靜脈，以患者可以耐受的最快速度輸入。輸注時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)密觀察有無(wú)發(fā)熱、過(guò)敏等輸血反應(yīng)，掌握輸血時(shí)間，及時(shí)更換輸血袋，以保證輸血能準(zhǔn)確及時(shí)完成。該患者在輸注新鮮血漿時(shí)，未發(fā)生上述反應(yīng)。

2.4 心理護(hù)理 護(hù)士根據(jù)患者情況做好針對(duì)性的心理護(hù)理，和患者面對(duì)面進(jìn)行交流，解答各種疑問(wèn)，讓患者了解手術(shù)的可行性。告知患者輸注新鮮血漿可以幫助其度過(guò)手術(shù)后急性期的危險(xiǎn)。讓患者學(xué)會(huì)自我放松，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解其緊張、恐懼的心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。同時(shí)與家屬進(jìn)行有效溝通，穩(wěn)定家屬的情緒，予以配合。及時(shí)更換污染床單，減少對(duì)患者的精神刺激。

2.5 出血的預(yù)防 （1）休息：為了避免患者術(shù)后急性期反復(fù)出血的發(fā)生，要求患者絕對(duì)臥床休息，床上小便。（2）飲食調(diào)護(hù)：嚴(yán)格控制進(jìn)食量，以流質(zhì)或半流質(zhì)、清淡、營(yíng)養(yǎng)的飲食為主。慎食魚(yú)、生姜、大蒜、西紅柿等對(duì)凝血功能有影響的食物。避免生、冷、硬食物的刺激，防止胃出血的發(fā)生。（3）換藥護(hù)理：控制大便次數(shù)，每3～4日1次，減少換藥次數(shù)，減少對(duì)傷口的刺激。換藥前用冷蒸餾水輕沖傷口，換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，防止出血發(fā)生。大便前1日晚口服軟化大便的藥物（復(fù)方聚乙二醇4000散），少灌腸（必要時(shí)采用專(zhuān)用灌腸輸液器）（4）患者衣著宜寬松，協(xié)助患者翻身，動(dòng)作宜慢、輕柔，保持床單的清潔、平整，防止摩擦傷口引起出血。

2.6 用藥的護(hù)理 患者是先天性血友病患者，體內(nèi)缺乏Ⅷ凝血因子。故術(shù)后邁之靈、地奧司明、獨(dú)一味膠囊等活血、涼血等藥物不宜使用。患者傷口疼痛時(shí)，盡量避免肌肉注射，可考慮使用口服止痛藥或安置鎮(zhèn)痛泵，也可以冷敷傷口止痛。留置靜脈留置針期間，封管時(shí)禁用肝素封管，以免加重出血，改用生理鹽水正壓封管［1］。如果患者繼發(fā)感染發(fā)熱時(shí)，禁用酒精擦浴，避免加重出血。

2.7 預(yù)防感染的護(hù)理 （1）監(jiān)測(cè)生命體征：血友病患者因凝血因子缺乏，抵抗力低下，極易發(fā)生感染。在術(shù)后急性期間，監(jiān)測(cè)生命體征，每日3次并記錄。（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作：在實(shí)施每一項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，動(dòng)作應(yīng)輕、柔、快、穩(wěn)、準(zhǔn)，保證各種穿刺一針見(jiàn)血，避免醫(yī)源性損傷。為患者留置靜脈留置針時(shí)，避免反復(fù)、多次穿刺造成出血、感染。（3）嚴(yán)密觀察傷口分泌物的引流情況，保持傷口清潔、干燥，及時(shí)更換污染敷料。2.8 并發(fā)癥的觀察 患者因體內(nèi)缺乏Ⅷ凝血因子，凝血功能差，在術(shù)后急性期內(nèi)，嚴(yán)密觀察有無(wú)鼻出血、關(guān)節(jié)腔出血、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)現(xiàn)出血癥狀，立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。

3 討論

血友病是一種終身性疾病，多幼年發(fā)病，病史較長(zhǎng)，影響正常的生活和工作［2］。且患者本身的抗感染能力和組織修復(fù)能力比正常人差，術(shù)后傷口愈合的時(shí)間比正常人約長(zhǎng)50％~100％，甚至更久。因此，在為血友病患者手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口敷料情況，加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予處理；關(guān)注患者的心理變化，做好健康指導(dǎo)；同時(shí)，科室應(yīng)建立特殊疾病手術(shù)后的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，掌握處理原則及方法，遇有緊急情況時(shí)能及時(shí)投入搶救，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)，才能更好的提高患者的生存質(zhì)量。

［1］金花.1例血友病病人圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，10（30）：27.

［2］寇振芳.肢體骨折合并血友病患者的觀察及護(hù)理［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5（10）：1958-1959.