彭 娜 李金香 劉 密 婁必丹 黃 潔 常小榮△

（1.湖南旺旺醫(yī)院，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007）

小兒哮喘的核心病理基礎(chǔ)是由嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種免疫炎癥細(xì)胞及其炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子等參與下形成的氣道慢性變態(tài)性炎癥［1］。中醫(yī)藥對(duì)小兒哮喘有良好的治療和預(yù)防作用。本研究通過客觀評(píng)價(jià)艾灸、灸藥結(jié)合及中藥的臨床療效，并從血清總IgE含量，外周血EOS直接計(jì)數(shù)、尿白三烯E4（LTE4）水平變化入手，初步闡明灸藥結(jié)合治療虛性非急性發(fā)作期小兒哮喘的療效機(jī)制，從而確定一理想的灸藥結(jié)合方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年12月至2012年11月湖南旺旺醫(yī)院康復(fù)科門診和湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門診90例患兒。采用按病情分層抽樣的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)原則，將90例患兒隨機(jī)分為艾灸組、灸藥組和中藥組，每組30例。艾灸組男性14例，女性16例；平均年齡（6.47±2.41）歲；病情分級(jí)：重度 2例，中度 18例，輕度10例；中醫(yī)證型：肺氣虧虛12例，脾氣虧虛8例，腎氣虧虛10例。灸藥組男性16例，女性14例；平均年齡（6.04±3.15）歲；病情分級(jí)：重度 2例，中度 18例，輕度10例；中醫(yī)證型：肺氣虧虛10例，脾氣虧虛11例，腎氣虧虛9例。中藥組男性16例，女性14例；平均年齡（6.75±2.79）歲；病情分級(jí)：重度2例，中度18例，輕度10例；中醫(yī)證型：肺氣虧虛9例，脾氣虧虛9例，腎氣虧虛12例。3組患兒性別、年齡、病情分級(jí)、中醫(yī)證型分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇 西醫(yī)診斷、哮喘分期及非急性發(fā)作期病情評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照 《兒童哮喘防治常規(guī) （試行）》［2］擬定。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］并結(jié)合臨床擬定。小兒哮喘非急性發(fā)作期中醫(yī)證型參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］的緩解期標(biāo)準(zhǔn)擬定。凡符合西醫(yī)小兒支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬于非急性發(fā)作期，中醫(yī)辨證屬虛哮，年齡在3～14歲，此前1月未用過皮質(zhì)激素和其它免疫抑制劑，48 h內(nèi)未用過支氣管擴(kuò)張劑者，并由家長代為簽署知情同意書的患兒，納入觀察對(duì)象。同時(shí)排除年齡＜3歲或＞14歲的患兒；伴有支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺腫瘤等其他支氣管、肺部疾病患兒；并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎、腦，血液系統(tǒng)疾患，精神病患兒；病情嚴(yán)重度為重度的患兒，且合并肺心病，呼吸衰竭的患兒；治療期間發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)者。

1.3 治療方法 各組患兒治療期間，囑避風(fēng)寒，防外感，并囑禁食生冷油炸食物。

1.3.1 艾灸組 主穴：肺俞、風(fēng)門、足三里；配穴：肺氣虧虛證取太淵、膏肓；脾氣虧虛證取中脘、脾俞；腎氣虧虛證取關(guān)元、腎俞；痰壅氣逆證取豐隆、膻中。艾條選用蘇州市東方艾絨廠生產(chǎn)的藥艾條，每穴溫和灸10 min，每日1次，連續(xù)灸治2個(gè)月。若治療期間，癥狀難以控制，可適當(dāng)服用平喘方，待癥狀控制即停服中藥（但服用天數(shù)不能超過14 d，否則視為無效病例）。首先在診室指導(dǎo)患兒家長用艾條溫和灸灸治10 d，以便家長熟練掌握穴位的準(zhǔn)確定位及艾灸方法，然后由家長在家實(shí)施灸治。以后每周來診室復(fù)診1次，檢驗(yàn)穴位的準(zhǔn)確性和灸法的正確性，以確保治療的有效性和連續(xù)性。

1.3.2 中藥組 主方：平喘方，組成：黃芪10～15 g，當(dāng)歸 6～10 g，炙麻黃 6～8 g，杏仁 6～10 g，干姜 4～6 g，五味子 4～6 g，細(xì)辛 3～5 g，炒地龍 6～l0 g，全蝎 3～5 g，桃仁6～10 g，蒼耳子 6～10 g，甘草 5 g 等。加減：肺氣虧虛證加黨參 10～12 g，防風(fēng) 5～8 g，白術(shù) 6～10 g；脾氣虧虛證加黨參 10～12 g，白術(shù) 6～10 g，陳皮 6～10 g，茯苓 10～12 g，法半夏 5～10 g；腎氣虧虛證加核桃仁 8～12 g，紫河車 1～3 g（沖服），淫羊藿 8～12 g；痰壅氣逆證加蘇子6～10 g，白芥子 6～10 g。每日 1 劑，分 2～3 次溫服，連服2個(gè)月。

1.3.3 灸藥組 主穴及配穴，灸治方法同艾灸組；內(nèi)服中藥的組方及加減、服用方法同中藥組。

1.4 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 檢測癥狀、體征及血清總IgE、外周血EOS直接計(jì)數(shù)和尿液LTE4水平治療前后的變化。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］制定。痊愈為臨床癥狀，體征消失或基本消失，證候積分減少95％；顯效為臨床癥狀，體征明顯改善，證候積分減少75％；有效為臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30％；無效為臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30％。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性及方差齊性時(shí)，治療前后積分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性或方差齊性時(shí)，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較 見表1。灸藥組臨床總有效率明顯其他兩組（P＜0.05）。中藥組與艾灸組相比，兩者的臨床總有效率無明顯差異（P＞0.05）。

表1 3組臨床療效比較（n）

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果分析 見表2。3組治療后血清總IgE含量、外周血EOS直接計(jì)數(shù)、尿液中LTE4含量都有降低，經(jīng)自身前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明3種療法均可降低以上3項(xiàng)指標(biāo)。治療后，灸藥組3項(xiàng)指標(biāo)降低程度均明顯高于其余兩組 （P＜0.05或0.01）。中藥組與艾灸組相比，無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

哮喘的病因甚為復(fù)雜，主要與自身素質(zhì)、遺傳、外感六淫、飲食內(nèi)傷、環(huán)境影響、情志勞倦等因素有密切關(guān)系。肺脾腎不足是其病理基礎(chǔ)，痰瘀伏肺是其病理因素。若三臟氣虛，則氣血生化乏源，運(yùn)血乏力，血流緩慢或澀滯，陽虛寒凝則血滯，均可致瘀血內(nèi)生。瘀血閉阻氣道，肺失肅降，可發(fā)為哮喘。此外，血瘀阻絡(luò)則津液運(yùn)行失常，或泛溢或停聚，凝而成痰，正所謂“痰瘀同源”，痰瘀互為因果。而此恰恰是小兒哮喘發(fā)生、發(fā)展以及遷延難愈的內(nèi)固和根本。哮喘緩解期多以調(diào)理和恢復(fù)肺、脾、腎三臟功能，增強(qiáng)患兒抗邪能力為主。

表2 3組治療前后IgE、EOS、LTE4含量比較（±s）

表2 3組治療前后IgE、EOS、LTE4含量比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與灸藥組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組 別LTE4（ng/L）艾灸組 治療前 506.47±141.72（n＝30）治療后 149.19±89.43*△△灸藥組 治療前 516.53±127.83 IgE（IU/mL） EOS（個(gè) ／mm3）656.59±310.70 512.61±269.91 416.37±154.42*△△ 196.31±83.34*△662.55±352.19 436.27±238.08（n＝30）治療后 110.18±40.71*363.27±103.89* 200.86±77.26*中藥組 治療前 659.38±324.58 501.19±270.35 518.60±123.56（n＝30）治療后 403.70±132.62*△ 198.50±74.72*△ 134.36±79.23*△

《萬氏秘傳片玉心書哮喘門中》明確提出以五圣丹溫化頑痰里結(jié)，灸法溫補(bǔ)扶正，藥灸結(jié)合的防治哮喘之法。艾灸可通過降低患者氣道阻力增加肺有效容積，改善肺組織的順應(yīng)性，從而達(dá)到防治哮喘的目的。另外，灸法治療哮喘可通過調(diào)節(jié)機(jī)體各種炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制炎性反應(yīng)，增強(qiáng)特異性和非特異性免疫功能，從而提高機(jī)體整體免疫能力［4］。

平喘方是在已故湖南省著名兒科名醫(yī)葉蒿高及其弟子株洲市兒科名醫(yī)程菊華老師防治小兒哮喘近70年的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代病理和藥理研究，精心配伍組方而成。方中黃芪具有補(bǔ)脾肺之氣，升陽實(shí)衛(wèi)之功；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，潤肺止咳；炙麻黃溫宣肺氣，利尿行水；杏仁辛開苦泄。四藥合用，表里并舉，散收結(jié)合，扶正祛邪，正合虛性小兒哮喘的正氣虛弱，機(jī)體免疫力下降，肺失宣降，氣逆血瘀水停之機(jī)理，共為君藥。五味子斂肺滋腎；干姜溫肺化飲；細(xì)辛為治外寒內(nèi)飲之要藥；三藥合用，相得益彰而共為臣藥。地龍通絡(luò)平喘；全蝎祛鳳止痙，通絡(luò)散結(jié)；桃仁活血祛瘀，止咳平喘；三藥共為佐藥。綜觀全方，扶正固本，痰瘀并重，祛風(fēng)解瘥，溫肺化飲，使肺脾腎三臟功能恢復(fù)正常，痰化瘀消，氣順喘平。

肺俞穴具有宣肺解表，肅肺止咳，下氣平喘，補(bǔ)虛勞，清虛熱，和營衛(wèi)、實(shí)腠理之功。風(fēng)門穴為風(fēng)寒之邪侵襲人體之門戶，有行氣活血，鎮(zhèn)咳平喘之功［5］。足三里穴健脾和胃，培補(bǔ)后天，化痰止咳，降氣平喘。三穴相輔相成，可奏扶正固表、溫肺化飲、健脾化痰、活血化瘀、行氣平喘之功。

本研究結(jié)果表明，內(nèi)服平喘方配合艾條溫和灸，既能溫肺化飲、行氣平喘、化痰祛瘀，又能肺脾腎三臟同調(diào)、補(bǔ)土生金、培補(bǔ)先天、溫養(yǎng)后天，共達(dá)扶正固本、增強(qiáng)機(jī)體適應(yīng)性調(diào)節(jié)功能、防治小兒哮喘的目的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血清中總IgE水平和特異性IgE水平的增高是支氣管哮喘的主要特征，是引起支氣管哮喘發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一［6］。EOS是引起氣道炎癥性反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞。EOS的浸潤被認(rèn)為是哮喘炎癥的特征性標(biāo)志，是氣道炎癥的中心環(huán)節(jié)［7］。白三烯是一種強(qiáng)烈的支氣管平滑肌收縮因子，是引起哮喘發(fā)病的重要炎性介質(zhì)之一［8］。本研究結(jié)果顯示，3組治療后，患兒血清總IgE含量、外周血EOS直接計(jì)數(shù)、尿液中LTE4含量均顯著降低。顯示3種療法均能通過調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的功能達(dá)到改善哮喘患兒的免疫功能，并能通過降低血中EOS的數(shù)量，抑制EOS的激活，減少其活性產(chǎn)物的釋放及有效干預(yù)白三烯生物合成或作用于其受體，抑制LTs的釋放并阻斷其作用，達(dá)到穩(wěn)定患兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境，緩解或控制小兒哮喘的目的。其中，以灸藥結(jié)合的效果最為突出。

綜上所述，單純艾條溫和灸及口服中藥治療虛性小兒哮喘非急性發(fā)作期均有較好的療效，均能提高免疫功能、減輕氣道炎癥反應(yīng)，而灸藥結(jié)合臨床效果則更突出，是治療虛性小兒哮喘的首選方案。

［1］張有龍.布地奈德霧化吸入聯(lián)合孟魯斯特口服治療小兒哮喘的療效分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（4）：686-687.

［2］全國兒科哮喘協(xié)作組.兒童哮喘防治常規(guī)（試行）［J］.中華兒科雜志，1998，36（12）：747.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 （試行）［M］.北京.中國醫(yī)藥科技出版社，2002：61-66.

［4］楊君軍，唐純志，賴新生.三伏灸對(duì)支氣管哮喘患者血sICAM-1、sVCAM-1 和 sE-selectin 水平的影響［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，24（4）：32-33.

［5］呂景山.呂景山對(duì)穴［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：25，24，8.

［6］李世葵，杜賢，黃麗英.血清IgE和外周血嗜酸性粒細(xì)胞檢測在兒童哮喘中的臨床意義［J］.臨床輸血與檢驗(yàn)，2012，14（3）：233-234.

［7］張喜英，趙文利，何念海.喘息性支氣管炎與兒童哮喘相關(guān)性的初步探討［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（9）：918-919.

［8］陳君.舒利迭聯(lián)合白三烯拮抗劑扎魯司特治療成年哮喘的臨床研究［J］.臨床肺科雜志，2013，18（3）：470-471.