洪 濤 吳顏軍 王 剛

（西安醫(yī)學(xué)院附屬西安市北方醫(yī)院，陜西 西安 710043）

疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝187例臨床分析

洪 濤 吳顏軍 王 剛

（西安醫(yī)學(xué)院附屬西安市北方醫(yī)院，陜西 西安 710043）

目的 應(yīng)用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療187例腹股溝疝的治療效果。方法 使用美國(guó)Bard公司的疝環(huán)充填網(wǎng)塞及網(wǎng)狀補(bǔ)片，對(duì)187例各類腹股溝疝患者進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療；分析手術(shù)方法及時(shí)間、術(shù)后患者恢復(fù)、術(shù)后傷口疼痛、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。結(jié)果 與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)相比，疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有方法簡(jiǎn)便、手術(shù)指征廣、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，而且復(fù)發(fā)率明顯降低。結(jié)論 疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)最大程度恢復(fù)腹股溝區(qū)正常解剖和生理功能，大大降低復(fù)發(fā)率，現(xiàn)已替代傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)，適合基礎(chǔ)醫(yī)院開(kāi)展。

腹股溝；疝；無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

我院于2010年8月至2012年8月，采用美國(guó)巴德（Bard）公司生產(chǎn)的聚丙烯網(wǎng)塞、網(wǎng)片（Bard Prefix and mesh）對(duì)187例腹股溝疝患者施行了該手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組187例患者，男180例，女7例。年齡35～82歲，平均63.2歲。單側(cè)斜疝106例（56.7%），單側(cè)直疝64例（34.2%），雙側(cè)斜疝6例（3.2%），雙側(cè)直疝5例（2.8%），滑動(dòng)疝2例（1.06%），嵌頓疝3例（1.6%）難復(fù)性疝1例（0.53）。187例中并發(fā)前列腺增生癥9例（4.8），慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓、冠心病等心肺疾患29例（15.5%），糖尿病17例（9.09%）。

1.2 手術(shù)方法

179例采用硬腰聯(lián)合麻醉，8例行局麻。術(shù)式采用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。切口選擇、疝囊的顯露、精索的游離與傳統(tǒng)方法相同。女性患者子宮圓韌帶不作游離。疝囊的高位游離非常重要，即游離至腹橫筋膜層次[1]。如疝囊較小（尤其是直疝）行疝囊高位游離后，疝囊不切開(kāi)，遠(yuǎn)端與網(wǎng)塞縫合固定褥入腹腔；較大的疝囊在距疝環(huán)口以遠(yuǎn)3～4cm處橫斷，近端部分用絲線連續(xù)或荷包縫合封閉，遠(yuǎn)端游離，為防止疝囊遠(yuǎn)端積液，可于陰囊底部放置皮片引流。將錐形網(wǎng)塞與近端疝囊縫合固定，回納入腹腔，使其尖端朝向腹腔，網(wǎng)塞尾部四周葉瓣與內(nèi)環(huán)口周圍的腹橫筋膜固定3～4針。充分游離精索后，將網(wǎng)狀補(bǔ)片平鋪于精索后方，內(nèi)側(cè)超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)1～2cm，補(bǔ)片外側(cè)圓孔通過(guò)精索，網(wǎng)片與周圍組織縫合固定。具體操作：第一步內(nèi)側(cè)與恥骨結(jié)節(jié)骨緣處筋膜縫合固定（不必縫至骨膜處，以免術(shù)后疼痛）；然后內(nèi)下緣與陷窩韌帶及恥骨腱膜縫合，下緣與腹股溝韌帶或髂恥束縫合；其次上緣與腹直肌鞘外緣、聯(lián)合肌腱縫合；最后補(bǔ)片圓孔裂口縫合1針。這樣縫合方法可以保證補(bǔ)片平鋪于精索后方。如網(wǎng)塞過(guò)大內(nèi)瓣可作修剪；如補(bǔ)片過(guò)長(zhǎng)，尖頭端可作裁剪；如內(nèi)環(huán)口缺損不大（Gilbert分型為Ⅰ型，即疝環(huán)口直徑＜2cm）疝囊較小可不用網(wǎng)塞，僅選用1平片（6cm×12.5cm）修剪后置于精索后修補(bǔ)（Lichte nstein手術(shù)）。最后在精索前方縫合腹外斜肌腱膜，完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后傷口常規(guī)壓沙袋4～6h，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不超過(guò)48h。2012年5月后均不使用抗生素。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間平均40min，術(shù)后8～12h進(jìn)食，24～48h下床活動(dòng)。切口疼痛輕，6例使用過(guò)口服鎮(zhèn)痛藥物（多為雙側(cè)疝患者）。術(shù)后148例患者體溫37.4～38℃，第2或3天體溫均恢復(fù)正常。3例合并前列腺增生癥的老年患者術(shù)后發(fā)生急性尿潴留，予留置導(dǎo)尿管3d后自行排尿。2例出現(xiàn)術(shù)后陰囊血腫，1例經(jīng)過(guò)反復(fù)抽液、陰囊托起治療后血腫消失，1例局麻下于陰囊底部放置皮片引流，3d后拔除皮片，1周后治愈。2012年5月前手術(shù)患者均未出現(xiàn)切口血腫、皮下積液，全部病例均術(shù)后7～8d傷口拆線后出院，無(wú)1例傷口感染。2012年5月后發(fā)生3例皮下積液，經(jīng)換藥治療后切口愈合。本組圍手術(shù)期無(wú)1例發(fā)生心肺腦并發(fā)癥。隨訪6～30個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)疾病，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后疼痛，恢復(fù)慢，具體原因：①用已有缺陷的鄰近組織進(jìn)行修補(bǔ)；②聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶之間的縫合，既是不同組織間的縫合，又不在同一解剖層次上，且組織之間的強(qiáng)行拉攏縫合，張力大，愈合困難，不符合外科治療原則；③術(shù)后留有大量線結(jié)，加大了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。據(jù)報(bào)道，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)10%～15%。

疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)所用材料由聚丙烯單絲編織而成，柔軟強(qiáng)度高，不可吸收，具有良好的組織相容性，刺激纖維組織增生，能迅速與人體組織黏合固定[2]。術(shù)中用錐形充填物填塞疝環(huán)的形式修補(bǔ)缺損，其突入腹腔內(nèi)的部分在物理學(xué)上有一定的對(duì)抗腹壓、降低腹壓在內(nèi)環(huán)口局部產(chǎn)生壓力的作用，再用人工補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝管后壁，通過(guò)組織的黏合作用及人工合成網(wǎng)片內(nèi)增生的纖維組織，能夠早期與組織嵌合，形成較為堅(jiān)實(shí)的組織結(jié)構(gòu)，達(dá)到有效修復(fù)腹股溝管后壁的作用，使復(fù)發(fā)率顯著降低。國(guó)外報(bào)道復(fù)發(fā)率低于0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道復(fù)發(fā)率低于1%～2%，我院無(wú)1例復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于有習(xí)慣性便秘、前列腺增生癥排尿困難和慢性咳嗽者可以放寬手術(shù)指征。

術(shù)中操作要點(diǎn)[3]：①操作輕柔，避免神經(jīng)損傷；止血嚴(yán)密，避免切口內(nèi)積液。②高位游離疝囊，即游離至腹橫筋膜層次，游離到疝囊頸部腹膜外脂肪處。③錐狀充填網(wǎng)塞要與疝環(huán)相適應(yīng)，補(bǔ)片應(yīng)平鋪于精索后方，四周縫合固定，防止移位，內(nèi)側(cè)應(yīng)超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)1～2cm，完全遮蓋直疝三角，尤其恥骨結(jié)節(jié)骨緣處縫一針固定至關(guān)重要。補(bǔ)片裂口對(duì)縫時(shí)勿使精索受壓。疝環(huán)口過(guò)大，可將內(nèi)環(huán)口腹橫筋膜縫合數(shù)針以縮小內(nèi)環(huán)。④人工材料畢竟屬異物，都有潛在排異反應(yīng)和感染危險(xiǎn)，尤其在局部有潛在感染者不宜適用。本組嵌頓疝均為大網(wǎng)膜嵌頓，且組織水腫較輕，部分切除后即行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，縫線最好采用單絲合成縫線。

疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)因其優(yōu)勢(shì)明顯，現(xiàn)在基層已廣泛應(yīng)用于腹股溝疝治療，已基本替代傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)手術(shù)，但其修補(bǔ)材料費(fèi)用相對(duì)較高，且有潛在感染危險(xiǎn)，應(yīng)掌握手術(shù)操作要點(diǎn)，嚴(yán)密止血，避免神經(jīng)損傷，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

[1] 華蕾,韓峰.聚丙烯網(wǎng)塞及補(bǔ)片在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21(2):84.

[2] 徐恩多.局部解剖學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:78-79.

[3] 吳在德.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:414.

R656.2+1

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1671-8194（2013）23-0078-02